LPKotrekhova Institutul de Cercetări de Mycologie Medicală. PNKashkin, Departamentul de Dermatovenerologie SPbMAPO din St. Petersburg
În patogeneza celor mai frecvente boli ale pielii, agenții patogeni ai infecțiilor bacteriene și fungice joacă un rol important. Realitatea de astăzi este că dermatologul zilnic se confruntă cu manifestări ale infecțiilor bacteriene, fungice și bacteriene-fungice la pacienții cu diverse dermatoză.
În legătură cu aceasta, a fost realizat un studiu, al cărui scop a fost: evaluarea caracteristicilor etiologiei, patogenezei, manifestărilor clinice, natura cursului DSE; studiul eficacității și siguranței medicamentului combinat Travocort, care conține izoconazol antimicotic și diflucortolonă GCS topică, în tratamentul pacienților cu DSE.
Materiale și metode
Studiul a inclus 238 pacienți DSE: 112 (47%) bărbați cu vârste între 24 și 82 ani (mediana - 57 ani), 126 (53%) de femei cu vârste cuprinse între 25 și 80 de ani (mediana - 56 ani). După sex și vârstă, nu au existat diferențe (p<0,05).
În prima etapă a studiului, toți pacienții cu suspiciune de DSE au fost supuși unor studii microbiologice: cultura bacteriologică a materialului patologic (puroi, fulgi de piele, exudat) de pe suprafața focarelor; examinare microscopică și însămânțare pe mediul Saburo pentru detectarea micromichetelor - agenți patogeni ai bolilor fungice ale pielii. Mai mult, au fost evaluați factorii de risc ai DSE, au fost analizate mecanismele patogenetice ale dezvoltării DSE și au fost evaluate manifestările clinice ale DSE.
În a doua etapă a studiului, 30 pacienți cu DSE au fost prescris Travocort cu un program standard de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Eficacitatea terapiei a fost evaluată prin viteza și gradul de rezoluție a leziunilor, eficacitatea clinică miocologică. Criteriile pentru includerea pacienților în studiu au fost: vârsta de 18 ani; prezența DSE, confirmată prin metode de investigație microscopică și / sau de cultură; leziunea pielii nu este mai mare de 30% din suprafață, absența manifestărilor de intoxicare generală. Criterii de excludere: sarcină; luând medicamente antifungice sistemice cel târziu cu o lună înainte de începerea tratamentului cu isoconazol; utilizarea antimicoticelor externe cu cel puțin 2 săptămâni înainte de inițierea tratamentului cu isoconazol; intoleranță la isoconazol. Siguranța travocortului a fost evaluată prin prezența sau absența evenimentelor adverse.
Rezultatele studiului
Ca rezultat al examinării pacienților DSE a constatat că entitățile nosologice dermatoze au fost prezentate dermatita atopica - 48% (115 pacienți); psoriazis - 20% (48); eczemă - 30% (70); roșu lichen planus - 1% (3); focar sclerodermie 1% (2). Dintre cei 238 de pacienți cu DSE majoritatea (42%, 98 de persoane) a constat din pacienți care pentru dermatozele a fost complicată prin adăugarea de infecție pyococcus. Complicarea dermatozelor cu infecții fungice a fost observată la 17% (41 pacienți) dintre pacienții cu DSE. În 16% (39 de persoane) a găsit o complicație a infecției bacteriene și fungice dermatoze la 13% (32) pentru o perioadă lungă de pyoderma și irațional terapia ei au dus la dezvoltarea de eczeme microbiene și pioallergidov aspectul. Dezvoltarea de eczema micotic din cauza fluxului prelungit micoza pielii set de 41 (12%) pacienți DSE. Este interesant de remarcat faptul că agenții patogeni ai micozelor au fost găsiți la 45% (108 persoane) din toți pacienții cu DSE. Rezultatele examenului efectuat de pacienți au permis stabilirea factorilor de risc pentru DSE. boli endocrine, inclusiv diabetul zaharat, au fost observate la 25% dintre pacienți, obezitate - 37%, hipotiroidismul - 5%. Boli ale sistemului cardiovascular au fost identificate la 20% dintre pacienți, sindrom metabolic - 18% imunodeficiență - 7%.
Studiile de laborator au arătat că principalele agenții cauzatori ai infecțiilor fungice pielii la pacienții cu DSE sunt dermatomitsetami. Au fost detectate în 45% din cazuri; Candida spp. - în 31%, Malassezia spp. - în 24%. Identificarea speciilor de dermatomicite a fost stabilită în 48 de cazuri. Printre dermatomycetele dominate Trichophyton rubrum. Acesta a fost izolat în 76% din cazuri, Trichophyton mentagrophytes - 16%, Epidermophyton floccosum - 8% proces purulent .Induktorami la DSE au fost: Staphylococcus aureus - 48% din cazuri, Streptococcus pyogenes - 24%, Corynebacterium minutissimum - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 8%.
Analiza de cauzalitate a relevat trei variante ale patogeneza DSE. Prima variantă constructivă a DSE (25%, 60 de cazuri), agenți infecțioși (bacterii și / sau fungi) este un agenți cauzatori primari de boli ale pielii și apendicelor sale. În cazul unui pyoderma flux lung sau complicate (micoze) la pacienți, ca urmare a sensibilizării evoluat microbiene eczeme pioallergidy, mikidy, (micotice). A doua întruchipare patogeneză DCE (56%, 134 cazuri) prevăzute pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase secundare la pacienții cu boli ale pielii (dermatită atopică, psoriazis, lichen plan, etc). Într-o a treia variantă de realizare (19%, 44 de cazuri), bacteriile și ciupercile erau ca declanșatori. Schimbarea biocenoză pielii, colonizarea agenților patogeni patogeni oportuniști pe piele, precum și contaminarea bacterii și ciuperci - toate acestea au dus in final la aparitia rash specifice pe pielea pacienților cu dermatită atopică, psoriazis (fenomenul Köbner) și progresia acestor dermatoze.
La o examinare primară a pacienților, sa atras atenția asupra faptului că la un număr mare de pacienți (33%, 79 pacienți) imaginea clinică a dermatozelor a fost atipică. Nu a fost posibil să se determine de la prima dată afilierea nosologică a acestor dermatoză. Numai după efectuarea laboratorului și, în unele cazuri, a studiilor histologice, a fost posibilă diagnosticarea.
Deci, pacientul cu vârsta de 56 de ani a primit tratament pentru un diagnostic de "psoriazis comun". La momentul admiterii la spital, ea sa plâns de mâncărime roșii în pielea picioarelor și a zonei gleznelor. Pacientul a caracterizat mâncărimea ca fiind dureroasă, paroxistică, intensificând contactul cu apa și în timpul seara-noaptea. La colectarea anamnezei bolii, a fost posibil să se stabilească faptul că erupțiile pe piele există mai mult de 5 ani, pacientul a apelat în mod repetat la dermatolog. La primul apel a fost diagnosticată cu "psoriazis", despre care a fost spitalizată anual la locul ei de reședință. Pacientul a fost prescris medicamente de detoxifiere și desensibilizare, vitamine B, steroizi topici (betametazonă, mometazonă) cu adaos de acid salicilic. Tratamentul a adus rareori o îmbunătățire pe termen scurt, cel mai adesea efectul tratamentului la pacienții care nu examenul otmechala.Pri a atras atenția asupra naturii leziunilor. Focile procesului inflamator au acoperit pielea ambelor picioare și zona gleznelor ca "șosete". Pielea din leziuni a fost hiperemică și infiltrată. Pe suprafața posterioară a picioarelor erau zone de lichenificare pronunțată. Limitele focarelor nu au fost întotdeauna exprimate clar. Peelingul a fost neglijabil, iar fulgii de piele se potrivesc bine cu suprafața pielii. Triația psoriazică nu a putut fi identificată. În plus, dermografia albă persistentă și pronunțată în leziuni a atras atenția (Figura 1).
Pentru a verifica diagnosticul a fost efectuat pacientul examenul histologic a pielii. Preparatul histologic (colorat cu hematoxilină, eozină) au fost identificate următoarele modificări: epiderma - ortokeratoz masivă placă, gipergranulez, acantoză uniform, spongiosis focal, exocitoza număr mic de limfocite și neutrofile, pentru a forma unitatea de cavitate subkornealnoy; în derm - edem moderat, lymphohistiocytic perivasculară infiltrate. La o mărire considerabilă în stratul cornos vizualizată formarea ramificați slab (Fig. 2). După o metodă suplimentară PAS de droguri de colorare a putut identifica miceliu fungic (Fig. 3). Examinarea micologică ulterioară a făcut posibilă identificarea ciupercii. Sa dovedit a fi T. rubrum.
Fig. 2. Prepararea histologică a pielii suprafeței dorsale a piciorului pacientului P. (colorarea hematoxilinei, eozinei, x160). Săgețile indică structurile ramificate.
Fig. 3. Micșorarea miceliului fungului în stratul cornos al epidermei (colorarea cu metoda PAS, x40).
Conform rezultatelor examinării, pacientul a fost diagnosticat cu "neurodermie focală complicată de infecția miicotică". Pacientul a fost prescris terapie complexă pentru boala de bază și pentru uz extern - drogul Travocourt. După o aplicare de 2 săptămâni de 2 ori pe zi a hiperemiei Travocorte, peelingul a fost rezolvat, infiltrarea și lichenificarea au fost semnificativ reduse. Rezultatele examinării micologice a pacientului după terminarea tratamentului au fost negative de trei ori. Acest exemplu arată cât de neobișnuite sunt manifestările DSE, ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util a acestora.
Dar încă unele semne vă permit să suspectați prezența DSE. Astfel, observațiile noastre au arătat că procesul patologic de multe ori localizează în pliurile pielii (inghinal, spatiile femurale, interdigitale, mezhyagodichnoy, sub sani, in colturile gurii). La majoritatea pacienților, o reacție inflamatorie locală marcată, manifestată exudat, plângând, formarea eroziuni, cruste și hiperemiei strălucitoare a pielii din jurul focalizarea patologic. La 27% dintre pacienți în timpul DSE a fost apariția infecțiilor bacteriene și fungice, și însoțite de reacția generală a intoxicarii organismului, febra. La 7 pacienți în timpul DSE a fost complicată de lymphadenitis, de la 3 - lymphangitis, în 2 - erizipel ale membrelor inferioare, iar 1 pacient a dezvoltat trombogemorragicheskih purpură.
În a doua etapă a studiului, în conformitate cu criteriile de includere, au fost selectați 30 de pacienți cu DSE (15 femei și 15 bărbați). Toți pacienții au primit Travocourt de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Efectul utilizării Travocortului a fost remarcabil până la sfârșitul primei zile: mâncărimea, umflarea și hiperemia au scăzut, iar fenomenele de exudare au scăzut. La sfârșitul celei de-a doua zile, toți pacienții au încetat complet să udeze și, până la sfârșitul celei de-a treia zile, au avut loc epitelizări de eroziuni. Ca rezultat al tratamentului, recuperarea miocologică a fost observată la toți 30 de pacienți. Recuperarea clinică a fost observată la 21 de pacienți. La 9 pacienți timp de 12-14 zile, umezirea și veziculația au fost complet rezolvate, totuși, hiperemia și peelingul au continuat, prin urmare tratamentul ulterior a fost efectuat cu medicamente simptomatice indiferente. Toți pacienții au observat o bună tolerabilitate a medicamentului Travocort. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat evenimente adverse.
În Fig. 4 prezintă cazul utilizării travocortei la un pacient cu dermatită M. atopică. În clinica Institutului de Cercetare din MM numit. PNKashkin a fost contactat de un pacient în vârstă de 14 ani cu plângeri de mâncărime severe, arsuri, erupții cutanate, peeling pe pielea suprafeței posterioare a gâtului, scalpul. Când pacientul și mama ei au fost intervievați, sa stabilit că fetița a suferit o dermatită atopică de la vârsta de 3 luni. Inițial, boala sa manifestat ca moknushchimi roșu și senzație de mâncărime, pete, plăci și vezicule pe obraji, fese, șolduri. Aspectul erupțiilor cutanate a fost asociat cu introducerea alimentelor complementare și consumul de fructe și alimente dulci de către copil. Fata a fost îngrijită de un pediatru de ani de zile. Exacerbările bolii au fost de natură sezonieră și, de regulă, au avut loc în primăvară și toamnă. În tratamentul copilului au fost utilizați antihistaminice, SCS topice, creme hidratante și unguente care conțin uree. În ultimii 4 ani boala a fost mai favorabilă: exacerbările au fost rare și legate în principal de o încălcare a regimului alimentar. Cu toate acestea, șase luni înainte de a aplica la Institutul de Cercetare MM în cursul bolii pacientului sa schimbat: de pe scalp a aparut melkoplastinchatoe peeling, iar pe partea din spate a gâtului - centrul lihenifikatsii cu descuamarea severă. Aspectul erupțiilor cutanate a fost însoțit de mâncărime paroxismice severe și arsuri. Mama nu sa adresat medicilor, fetița a fost tratată independent cu medicamente antihistaminice și cremă conținând betametazonă. Inițial, tratamentul a adus o îmbunătățire pe termen scurt: erupțiile cutanate s-au diminuat, ecdiza a scăzut. Cu toate acestea, imediat după terminarea utilizării preparatelor, mâncărimea sa intensificat, iar severitatea erupțiilor a devenit aceeași.
Fig. 4. Pacient M. a - înainte de începerea tratamentului; b - după aplicarea Travocort de 2 ori pe zi timp de 14 zile.
La examinare, pacientul a fost gasit ca avand o leziune a pielii scalpului si a spatelui gatului. Pe pielea scalpului, pielea a fost difuzios hiperemică, pe spatele gâtului era un loc de lichenificare. Pielea din vatră a fost colorată în culoarea roz-cianotică, infiltrată, cu un model de piele puternic exprimat. Marginile vetrei erau în mod clar subliniate și în locurile respective aveau o formă cilindrică. Ca rezultat al examinării micologice, un număr mare de celule asemănătoare drojdiei au fost detectate cu microscopie directă a scalelor de piele cu KOH. În cultură, creșterea Malassezia spp.
Există mai multe abordări pentru alegerea metodei de terapie combinată etiologie, inclusiv DSE. În primul rând, este utilizarea terapiei combinate cu numirea simultană de medicamente din grupe farmacologice diferite și mecanisme de acțiune diferite. În al doilea rând, utilizarea preparatelor locale combinate care conțin mai multe substanțe active. Cu toate acestea, aceste metode au dezavantajele lor. Cu cât aceste componente includ metode de tratament, cu atât mai mare probabilitatea unor efecte adverse, cum ar fi sensibilizarea și reacțiile alergice. În plus, mulți agenți topici combinate oficinale nu sunt întotdeauna eficiente, deoarece acestea conțin substanțe active, cum ar fi gentamicina, tetraciclină și clotrimazol, la care mulți dintre agenții patogeni ai proceselor infecțioase sunt insensibili. În cazurile în care sistemul nu este necesară antifungicidului sau terapia antibacteriană Travokort este o alternativă bună, deoarece acest preparat conține un diflucortolon puternic corticosteroizi fluorurați și antibiotice cu spectru larg, cu o activitate antibacteriană marcată. Mecanismul izoconazol de actiune ca medicamente antifungice și alți derivați din grupul constând din imidazol, legat cu sinteza ergosterolului depreciate in membranele plasmatice ale celulei microbiene care asigură efecte fungistatice și fungicide. efect antibacterian izoconazol pentru a bloca sinteza acidului para-aminobenzoic, implicat în sinteza proteinelor bacteriene [5, 6].
- Conform observațiilor noastre, frecvența apariției DSE a fost de 17%.
- Infecțiile fungice bacteriene contribuie la dezvoltarea DSE.
- Absența manifestărilor clinice specifice la DSE conduce la diagnosticarea lor tardivă și la terapia non-rațională.
- Medicamentul Travocort are o activitate antifungică, antibacteriană și antiinflamatoare pronunțată.
- Travokort este un medicament foarte eficient și poate fi utilizat în terapia DSE.
Trimiteți-le prietenilor: