Perioada fiziologică în viața unei femei, când menstruația se oprește și funcția ovarelor scade, este definită ca menopauză.
Se crede că cauza este epuizarea foliculilor ovarieni. O menopauză precoce este considerată a fi malnutriție ovariană înainte de vârsta de 40 de ani, această afecțiune apare în 1% din cazuri. În etiologia epuizării ovariene timpurii, factorul genetic poate juca un rol. Au fost identificate mai multe mutații care includ defecte ale receptorilor hormonali și sinteză de steroizi. Alte cauze potențiale pot fi un proces autoimun, o deteriorare ovariană iatrogenică sau epuizarea ovariană idiopatică. Cele mai severe forme de insuficiență ovariană primară se manifestă prin absența caracteristicilor sexuale și apar ca rezultat al agenezei sau disgenezei gonadale. Formele mai ușoare se pot manifesta ca fiind afectate de fertilitate.
Alte cauze ale amenoreei ovariene pot fi anovulația repetată. În plus față de menopauză - aceasta este cea mai frecventă cauză a amenoreei. Anovulația cronică poate fi rezultatul unei tulburări a sistemului hipotalamo-pituitar și a fost considerată mai sus. Cauzele insuficienței ovariene și anovulației vor fi discutate mai jos.
Insuficiența ovariană este diagnosticată pe baza unei imagini clinice și a unei creșteri a concentrației de FSH (> 40 UI / l). Această afecțiune poate apărea în orice stadiu al dezvoltării, incluzând embriogeneza. Dacă aceasta se întâmplă înainte de vârsta de 40 de ani, se definește ca o epuizare prematură a ovarelor. Prezența sau absența caracteristicilor sexuale secundare indică prezența activității ovariene în anamneză. Cea mai frecventă cauză a amenoreei hipergonadotropice și absența caracteristicilor sexuale secundare sunt anomalii ale dezvoltării ovariene, care sunt detectate în mai mult de jumătate din cazuri. Dacă gonadele nu se dezvoltă deloc - se numește ageneză gonadică. Cariotipul acestor pacienți este de 46, XX, iar cauza acestei boli nu este clară. Dacă există gonade sub formă de fire, aceasta indică dezvoltarea lor parțială - această afecțiune se numește disgeneză gonadală. Cariotipul acestor pacienți poate fi normal, dar prezența modificărilor în cromozomii sexuali este mai probabilă.
Eșec precoce al ovarelor (PNIA)
Cauzele genetice ale POJ
Termenul de disgeneză gonadală mixtă este denumit în mod obișnuit aneuploidia cromozomială cu o componentă cromozomică Y. Cel mai frecvent este un model de mozaic asociat cu sindromul Turner (45, X / 46, XY). Acești pacienți pot avea zone de țesut testicular și o structură nedeterminată a organelor genitale externe. Dacă acești pacienți au suficientă țesut testicular pentru a produce un hormon antimulic, atunci sunt posibile anomalii în dezvoltarea organelor genitale interne. Acei pacienți care au structuri atât Wolffian, cât și Müllerian sunt numiți hermafrodiți adevărați. Este interesant de remarcat că majoritatea hermafroditelor adevărate au cariotipul 46, XX, cu toate acestea, 46, XY sau 46, XX / 46, XY pot să apară.
Pacienții cu disgeneză gonadală pot avea un fenotip normal, iar boala se manifestă ca o întârziere în dezvoltarea sexuală și amenoreea. De obicei, au structuri Müller normale și rudimente de gonade. În unele cazuri, ele pot avea un cariotip matricial, incluzând 46, XY (sindromul Sweer). La persoanele cu cariotip masculin, dar fenotipul feminin, cel mai probabil insuficiența testiculară sa dezvoltat înainte de dezvoltarea organelor genitale externe și interne. Dacă disgenetichnye gonade care conțin cromozom Y sau un fragment al acestuia, riscul de malignitate viitor cu 10-30%, riscul este chiar mai mare în prezența unei mutații în gena SRY. Aceste tumori pot fi active hormonal. La fetele cu disgeneză gonadală mixtă, markerul clinic al dezvoltării tumorii poate fi un debut brusc al pubertății. Atunci când se face un astfel de diagnostic, este indicată îndepărtarea gonadelor.
Termenul "insuficiență ovariană prematură (PNIA)" se numește insuficiență ovariană, formată după pubertate la vârsta de 40 de ani. Având în vedere că absența completă a cromozomului X conduce la disgenezii gonadelor, gena responsabilă pentru dezvoltarea insuficienței ovariene premature, probabil, se află în locusul, este responsabil pentru inactivarea cromozomului X. La mamifere, pentru a stabili diferența dintre indivizii masculi și femele în numărul de gene legați la X, inactivarea cromozomului X apare în toate celulele. Studii suplimentare au arătat că deleții terminale în Xp conduce la dezvoltarea stigmatelor clasice a sindromului Turner, în timp ce alte deleții Xp sau Xq duce la tulburări ale sistemului reproductiv de severitate diferite. Majoritatea genelor responsabile de foliculogeneză sunt situate pe brațul lung al cromozomului X. Cu ajutorul modelelor de animale cu receptori cu handicap s-au dovedit a fi pe cromozomul X, există unele zone, inclusiv POF1 și POF2, care influențează dezvoltarea ovarelor.
Unele studii au arătat că ștergerile care apar în imediata vecinătate a centromerelor cromozomului X se manifestă prin cele mai severe tulburări, la care se referă absența completă a pubertății. În contrast, ștergerea în părțile distal ale cromozomului X se poate manifesta prin dezvoltarea sexuală timpurie și infertilitate. Un exemplu de mutație distală a brațului lung al cromozomului X este o mutație a genei FMR1. A fost descrisă relația dintre permutarea genei FMR1 și a genei de insuficiență ovariană prematură (POF). Permutările în gena FMR1 apar la 2-3% dintre pacienții cu FPA sporadic, frecvența poate ajunge la 15% în cazurile de formă familială a bolii. În ciuda faptului că există un număr mare de gene responsabile pentru ovariogeneza pe cromozomul X, la majoritatea pacienților cu PNJ nu s-au detectat mutații ale cromozomului X.
Variantele autosomale recesive de moștenire a mutațiilor, care conduc la dezvoltarea FPA, sunt extrem de rare. mutații au fost identificate în gena care codifică receptorul pentru FSH, care sunt însoțite de manifestări clinice variabile: din lipsa caracteristicilor sexuale secundare la dezvoltarea normală și tulburările reproductive timpurii. Frecvența acestor mutații variază, dar cel mai adesea apar în populația finlandeză (1%). În America de Nord, nu au fost identificate cazuri de astfel de mutații. La pacienții cu pubertate normală și amenoree, este foarte rară găsirea unei mutații în gena receptorului pentru LH. Mutațiile în genele implicate în steroidogeneză pot duce, de asemenea, la insuficiența ovariană prematură. Acestea sunt enzime cum ar fi CYP 17a și aromagaea. Pacienții cu mutație CYP17oc pot avea un cariotip de 46, XX și 46, XY. Ei au un fenotip similar cu excepția faptului că pacienții cu 46, XY structuri nu Mullerian ca hormonul anti-Mullerian produs în testicule. La pacienții cu deficiență de aromatază există o structură nedeterminată a organelor genitale și a clitoromegaliei. Au fost identificate câteva mutații genetice autozomale, care pot juca un rol în dezvoltarea ovariană. Cu toate acestea, în prezent, majoritatea cazurilor de PNJ la persoanele cu dezvoltare sexuală nu sunt asociate cu nicio mutație genetică specifică.
Cauzele autoimune ale POJ
Distrugerea automată a ovarelor este o altă cauză probabilă a PNJ. Acest diagnostic este dificil de stabilit dacă nu este una dintre manifestările unui sindrom poliglandular autoimun. Confirmarea indirectă a diagnosticului poate fi o incidență ridicată a bolilor autoimune concomitente - există aproximativ 20% dintre pacienții cu puncte de interes sau mai mult. Cel mai frecvent PNA apare în asociere cu tiroidita autoimună. În plus, PNA apare la 10-20% dintre pacienții cu leziuni autoimune suprarenale. Pe de altă parte, la 2-10% dintre pacienții cu insuficiență adrenală idiopatică PNA se dezvoltă.
Diagnosticul unei PNIA autoimune se bazează adesea pe prezența unei alte boli autoimune sau a detectării autoanticorpilor. Cel mai frecvent detectați autoanticorpi ai glandei tiroide. Cu toate acestea, anticorpii antitiroidieni sunt detectați la 15-20% dintre femeile de vârstă reproductivă. Unii cercetători propun să determine anticorpi specifici. Cu toate acestea, tehnicile precise pentru determinarea unor astfel de anticorpi nu au fost elaborate și nu se recomandă efectuarea determinării lor de rutină. Chiar dacă nu există un diagnostic precis, pacienții cu suspiciune de PNE ar trebui să efectueze în mod regulat un examen tiroidian. În plus, este necesar să se excludă, la acești pacienți, sindromul poliglandular autoimun și, în special, insuficiența suprarenală. La pacienții cu risc crescut, diagnosticul bolii lui Addison se efectuează printr-un test provocator cu ACTH sau prin determinarea autoprotitelor la nivelul glandelor suprarenale.
Cauze Iatrogenice ale POJ
Cauzele iatrogenice includ radioterapia, chimioterapia, hemoragia ovariană datorată torsiunii sau intervenției chirurgicale. Riscul de a dezvolta PNI ca rezultat al radioterapiei este direct proporțional cu vârsta pacientului. Dacă doza de radiații depășește 800 Gy, insuficiența ovariană se va dezvolta la toate femeile. O măsură preventivă foarte eficientă pentru conservarea funcției ovariene a fost transpunerea ovarelor în timpul iradierii pelvisului mic. Astfel, toți pacienții care doresc să își păstreze funcția fertilă trebuie să treacă prin această procedură înainte de radioterapie. Erupția temporară sau permanentă a ovarelor poate provoca chimioterapie, în special prin utilizarea medicamentelor de alchilare. Studiile au arătat că, în timpul tratamentului, amenoreea apare în 50-100% din cazuri, iar aproximativ 40% dezvoltă menopauză persistentă. Mai multe sanse de a restabili funcția de reproducere după chimioterapie sunt pacienții tineri. După 40 de ani, probabilitatea de recuperare a funcției ovariene este de 10%. Modificarea chimioterapiei și durata tratamentului fac posibilă speranța pentru un traumatism mai mic al acestei metode de tratament.
Sindromul ovarului rezistent
Sindromul ovarian de rezistență este o cauză rară a amenoreei hipergonadotropice asociată cu prezența mai multor foliculi nestimulate. Acești pacienți nu au anamneză disfuncție ovulatorie, există semne sexuale secundare și simptome de hipoestrogenism. Acest diagnostic a apărut într-un moment în care au fost efectuate biopsii pentru a determina cauza disfuncției ovariene. Cu toate acestea, această definiție a sindromului ovarelor rezistente nu este acceptată peste tot. Intr-adevar, unele studii au pus diagnosticul la pacientii care, în trecut, a avut o funcție ovulatorii normală, dar mai tarziu a dezvoltat un tablou clinic care sugerează o rezistență a ovarelor. Această schemă este mai tipică pentru îmbătrânirea ovarelor și o scădere a stocului folicular.
Cauze. Etiologia rezistenței ovariene la acțiunea gonadotropinelor este încă necunoscută și este o cauză foarte rară a hipogonadismului primar. Acest sindrom este descris la femei tinere cu amenoree, la un nivel ridicat al unei specii normale de gonadotrofine cu foliculi imaturi. Se crede că sindromul este asociat cu patologia receptorilor de gonadotropină ai foliculilor. De la insuficiența ovariană prematură, acest sindrom se distinge prin prezența foliculilor ovarieni.
Motivul pentru această condiție nu este clar. Examinarea histologică a materialului biopsic nu evidențiază celule plasmatice sau infiltrații limfocitare, ceea ce ar indica o cauză autoimună a bolii. Prezența unui număr mic de foliculi indică faptul că motivul PNIA nu este distrugerea foliculilor. În unele studii, sa sugerat că anticorpii blochează receptorii la gonadotropine, dar nu există încă nicio concluzie finală cu privire la aceasta.
Diagnostic. Diagnosticul se bazează pe lipsa de stimulare a foliculilor, care necesită o biopsie ovariană. Nivelul normal al sângelui de inhibin B poate confirma, de asemenea, diagnosticul.
Diagnosticul se bazează pe rezultatele unei biopsii ovariene. Cu toate acestea, recomandările actuale pentru examinarea pacienților cu amenoree nu includ intervenția chirurgicală pentru diagnosticare. Astfel, diagnosticul se face prin metoda de eliminare. Dacă pacientul nu are boli autoimune și nu a existat o singură ovulație în anamneză, ar trebui efectuat un cariotip care să excludă anomaliile cromozomiale. La pacienții cu cariotip normal fără biopsie, este dificil să se diferențieze PNA de sindromul ovarelor rezistente. Îmbunătățirea tehnicii cu ultrasunete va permite determinarea diametrului foliculilor și numărarea numărului de foliculi antrali pentru diagnosticarea diferențiată a acestor afecțiuni.
Tratamentul. Dacă nu există nici un obiectiv de a rămâne gravidă, tratamentul se bazează pe numirea terapiei de substituție estrogen / progestogen. Dacă este necesară inducerea sarcinii, ovulația este indusă de mijloacele disponibile.
concluzie
Mai mult de jumătate dintre pacienții cu POI determină că boala nu este stabilită. Vârsta debutului NPA poate fi un fel de factor clarificator. Prin definiție, menopauza este precedată de dispariția funcției de reproducere. Se presupune că intervalul dintre sfârșitul perioadei fertile si menopauza este de aproximativ 10 de ani, știm că aproximativ 10% dintre femei menopauza apare la varsta de 46 de ani, și doar 1%, la 40 de ani Astfel, în acele femei care au menopauza ar trebui să vină la 45 de ani, la 35 de ani, dispariția treptată a funcției de reproducere începe până la încetarea acesteia. Bineînțeles, aceasta este o problemă pentru acele femei care sunt întârziate în timpul nașterii. Mai multe studii au descris asociații semnificative statistic între mamă și fiică, gemeni și surori. Mai multe studii au identificat noi gene implicate în fiziologia ovariană. Este posibil ca aceste studii să contribuie la tratarea și reducerea incidenței infertilității. Cel puțin aceste studii vor ajuta la studierea mai bine a factorilor individuali care predispun la infertilitate.
Toți pacienții cu POI ar trebui să recomande terapia combinată cu substituție hormonală. Riscul de apariție a cancerului de sân la pacienții cu FGT care primesc HRT este comparabil cu cel al femeilor de aceeași vârstă cu ovarele intacte. Pacienții fără caracteristici sexuale secundare sunt mai întâi repartizați în monoterapie cu estrogeni cu doze mici, urmată de titrare timp de 3-6 luni. Vezi mai jos - tratamentul menopauzei.
Trimiteți-le prietenilor: