Trei metode principale sunt utilizate pentru a trata cancerul de stomac: chirurgicale, radiații și chimioterapice - atât separat, cât și sub formă de combinații diferite. Metoda de tratament este aleasă pe baza prevalenței procesului și a stării pacientului. Metoda chirurgicală rămâne "standardul de aur" pentru tratamentul radical al cancerului de stomac, ceea ce ne permite să sperăm pentru o recuperare completă.
De aceea, dacă o tumoare localizată este detectată la pacient în timpul examinării, este prezentat tratament chirurgical radical.
Cu toate acestea, boala chiar localizate, dar cu semne de răspândire locală a tumorii sub formă de implicare a structurilor înconjurătoare sau a metastazelor ganglionare extinse poate servi ca o indicație pentru terapia combinată, care poate fi realizată în următoarele variante:
• tratamentul chirurgical cu chimioterapie neoadjuvantă;
• Tratamentul chirurgical cu chimioterapie adjuvantă;
• tratamentul chirurgical cu chimioterapie perioperatorie;
• tratamentul chirurgical cu chemoradioterapie adjuvantă;
• tratamentul chirurgical cu chimioterapie intraperitoneală intraoperitoneală hipertermică sau cu chimioterapie intraperitoneală precoce.
• chimioradioterapie combinată fără intervenție chirurgicală.
TRATAMENTUL CHIRURGIC
Scopul intervenției este determinat atât de tumoarea primară în sine, cât și de prevalența metastazelor limfogene.
Intervențiile operative sunt subdivizate:
• asupra operațiilor radicale (tip A), ca urmare a îndepărtării unui țesut tumoral rezidual cu o probabilitate mare de vindecare completă;
• operații radicale condiționate (tip B), care asigură absența unei tumori reziduale microscopice și macroscopice, dar există o posibilitate de focare subclinice de tumori;
• operații paliative (tip C), menite să elimine complicațiile procesului tumoral, dar sugerând abandonarea tumorii.
INDICAȚII PENTRU INTERVENȚA SURGICALĂ RADICALĂ
Scopul principal al intervenției radicale în cancerul de stomac este îndepărtarea completă a tumorii, ținând seama de posibile căi locale (intramurale) și limfogene ale celulelor tumorale. Aceasta este baza pentru alegerea amplorii intervenției chirurgicale, luând în considerare prevalența intramurală și structura sistemului limfatic extraorganic.
Chirurgia radicală este efectuată dacă există posibilitatea de a indepartarea completa a tumorii primare, fără metastaze la distanță și procesul de diseminare a peritoneului, inclusiv situat liber în celulele tumorale cavitatea abdominală, iar în cazul în care starea pacientului o permite. Evaluarea finală a posibilității de intervenție radicală este posibilă numai după revizuirea intraoperator (acută), adică după disecția aparatului ligamentous cu mobilizarea stomacului și a organelor implicate în procesul de vizualizare a structurilor vasculare ale stomacului și evaluarea posibilității rezecției combinată dintr-o bucata. audit „acut“ - etapa inițială de mobilizare a complexului monobloc și este necesar să se efectueze, ținând cont de principiile de bază ale chirurgiei cancerului.
Atunci când alegeți cantitatea de intervenție planificată, este necesar să răspundeți în mod clar la întrebările principale care reflectă tactica tratamentului pentru fiecare pacient individual:
• Tratamentul chirurgical al acestui pacient va fi radical?
• Trauma chirurgicală este comparabilă cu caracteristicile individuale ale pacientului?
• Este posibilă reabilitarea postoperatorie cu conservarea satisfăcătoare a funcțiilor (aportul natural, multiplicitatea și cantitatea de alimente, dinamica masei corporale)?
Până în prezent, implementarea cea mai justificată oncologic a unei intervenții radicale extinse, cu restaurarea ulterioară a continuității tractului digestiv în cel mai funcțional mod.
Când formele exophytic localizate ale creșterii tumorale gastrice (Borrmann-1; II) pentru a se obține un radical fiabil necesar să se abată de la marginea tumorii de cel puțin 3 cm, în direcția proximală.
Când formele infiltrative de creștere tumorală (Borrmann-III-IV) se deplasează de obicei de la limita definită cu cel puțin 5 cm în direcția proximală. Când cancerul din a treia parte a stomacului în cele mai multe spitale efectuează adesea o rezecție subtotală distală a stomacului.
rezecția subtotală radicală a chirurgiei cancerului gastric poate doar presupune eliminarea 4/5 peretelui gastric, cu eliminarea tuturor curbură mici la nivelul joncțiunii gastroesofagiene.
Desigur, această cantitate de intervenție chirurgicală este mai funcțională decât gastrectomia, dar aceste operații au indicații stricte și astfel de intervenții nu pot fi folosite în detrimentul radicalismului cancerului.
În Centrul de Cercetare al Cancerului din Rusia. NN Blohina indicație pentru a pune în aplicare distală gastrectomia subtotală găsi tumora neinfiltrativnuyu locale (Borrmann-I, II), localizate în antrum, fără a comuta la unghiul gastric. În toate cazurile de tumori infiltrative, precum și cu tumori exotice localizate, cu trecerea la corpul stomacului, se efectuează în mod obligatoriu un principiu de gastrectomie.
Frecvența efectuării unei gastrectomii indică indirect dacă chirurgii respectă aceste reguli sau nu. Având în vedere faptul că neoplasmele corporale ale stomacului și proximale constituie circa 60%, iar dintre tumorile distale a treia - mai mult de jumătate din endophytic și aproximativ 10% trecând la unghiul gastric, mai mult de 80% ar trebui să fie gastrectomie în tratamentul chirurgical al cancerului gastric.
Nu mai puțin important, împreună cu prevalența intramurală a procesului tumoral, este prevalența limfoagă, adică implicarea ganglionilor limfatici regionali. Când determinat prin palparea ganglionilor metastatice în aparatul ligamentous al stomacului (în special în domeniul dreptului parakardialnye și la stânga pentru tumorile antrum chiar cu mici neinfiltrativnoy tumora exophytic) gastrectomy executie expedient.
Un alt factor determinant este prezența metastazelor evidente de-a lungul arterei splinei, precum și în porțile splinei. Dacă gastrectomie radical acționează întotdeauna splenectomie combinate, pancreasul diverse volume de pana la subtotale rezecția 95% parenchimului (cu Frey-Childe), combinate cu rezecție masivă a lanțului leziunii prezentat a ganglionilor limfatici de-a lungul arterei splenice.
rezecția subtotală a stomacului proximal poate fi realizată numai la pacienții cu dimensiunea tumorii scăzută (până la 4 cm în cea mai mare dimensiune), localizată în partea proximală fără propagare treimea superioară a corpului stomacului. Și este necesar să resect și nemodificat vizual și prin palpare peretele stomacului 2 cm distal tumorii cu suprafața de frontieră definită (târâtoare) înălțime caracter, 3 cm - cu exophytic și 5 cm sau mai mult - atunci când creșterea de tip endophytic și se amestecă. Aceste limite sunt, de asemenea, permise la efectuarea unei operații radicale.
In adenocarcinom de tip II de tranziție esophagogastric poate fi făcută rezecția subtotală proximala a stomacului, în timp ce tipul III este necesară în toate cazurile, combinate cu gastrectomie splenectomie și performanța legării limfadenectomie D2. Factorii care determină contraindicații pentru a efectua gastrectomie subtotală proximal - metastaze în ganglionii limfatici situate de-a lungul jumatatea dreapta a curbura mare a stomacului, precum suprapiloricheskie și subpiloricheskie. De aceea detecția palparea ganglionilor limfatici ale acestor grupuri în timpul revizuirii intraoperatorie necesită gastrectomia cu îndepărtarea monobloc a tuturor aparatelor ligamentare gastric.
VOLUMUL LIPIPOARELOR ÎN TIMPUL FUNCȚIONĂRII RADIALE
Chirurgia radicală tradițională pentru cancer a inclus eliminarea monoblocă obligatorie a ganglionilor limfatici regionali. Această abordare a fost inițial propusă mai mult de 100 de ani în urmă de către Halstead în tratamentul chirurgical al cancerului de sân. De atunci, această prevedere stabilește strategia chirurgiei onco în general și tactica tratamentului chirurgical al cancerului gastrointestinal în special. Aspectele tehnice ale efectuării intervențiilor extinse pentru cancerul gastric cu eliminarea standard a ganglionilor limfatici retroperitoneali ai trunchiului celiac și a ramurilor sale au fost elaborate în detaliu.
Conceptul de secțiune preventivă a limfodisecțiunii a fost introdus pentru prima dată în tratamentul chirurgical al cancerului gastric, cu îndepărtarea organului afectat și a regiunilor metastazelor regionale. Pana in prezent, 2 termeni sunt utilizate pe scara larga care reflecta natura interventiilor efectuate luand in considerare sistemul limfatic al stomacului: "limfodisectie" si "limfadenectomie".
Lymphodissection cuprinde îndepărtarea nu numai ganglionii limfatici, dar întregul sistem limfatic (vasele limfatice din țesutul gras din jurul) în cadrul titularilor și a fasciei reflectă principiul eliminarea monoblocul. Este această situație, o perioadă de timp rezonabilă și experiență, ia în considerare premisa teoretică a posibilității intervenției chirurgicale radicale pentru cancerul gastric prin îndepărtarea tumorii primare cu zone de posibile metastaze nodale regionale.
Diferitele variante ale secțiunii limfodistice s-au reflectat în clasificarea domeniului intervențiilor (Tabelul 61-4).
Tabelul 61-4. Variante ale secțiunii limfodistice (D1-3) cu gastrectomie
Tipul intervenției, D - volumul disecției ganglionare limfatice
Până în prezent, această clasificare a gradului de radicalitate a limfadenectomie efectuate aplicabile numai pentru japonezi și unele clinici europene și americane specializate, precum și în majoritatea publicațiilor D2-limfadenectomia este deja văzut ca o extensie. Conducerea clinicilor globale pentru îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung ale tratamentului cu rezultate imediate satisfăcătoare recomandă volumul standard al limfadenectomiei D2. Se pare că este o procedură destul de sigură și ar trebui să devină un element indispensabil al tratamentului chirurgical al cancerului de stomac.
METODE DE RECONSTRUCȚIE DUPĂ GASTRECTOMIE
În practica clinică, sunt utilizate pe scară largă 3 metode principale de reconstrucție după gastrectomie (Figura 61-6):
• buclă plastică cu formarea unui rezervor intestinal;
• esofagoenteroanastomoza pe bucla deconectată conform metodei Roux;
• includerea în tractul digestiv al segmentelor intestinului subțire sau mari (interpunerea) pe pediculului, restaurarea trecerea naturala a produselor alimentare prin duoden sau la crearea rezervorului enterice.
Fig. 61-6. Variante de reconstrucție după gastrectomie: a - în funcție de Ru; b - conform Hunt-Limo-Basto cu formarea rezervorului J-Pouch; c - cu formarea unui rezervor pe o buclă ne-intersectată de-a lungul lui Py; g - cu includerea în trecerea duodenului cu un rezervor pe segmentul bucla.
Alegerea metodei de reconstrucție plastic depinde de mai mulți factori, în primul rând, de intervenția radicală a făcut, precum și caracteristicile individuale ale fiecărui pacient, structura mezenterului. Algoritmul de alegere a metodei de reconstrucție este prezentat în Fig. 61-7.
Fig. 61-7. Metode de reconstrucție după gastrectomie.
Principalele puncte care trebuie urmate sunt cea mai completă restaurare fiziologică a tractului intestinal și minimizarea esofagitei de reflux posibil.
Următoarele variante de post-gastrectomie sunt considerate optime:
• la plin radical, adică natura volumului rezectia tumorii adecvate de țesut (inclusiv creșterea tumorii) și nici un semn de difuzare pot efectua reconstrucția cu segmente interpunerea intestinului pe picior cu includerea duoden sau formarea de rezervoare enteric;
• dacă radicalul operațiunea reprezentată convențional, luând în considerare prevalența bolii este posibil să se efectueze reconstrucția prin buclă Roux sau materiale plastice;
• în intervenție paliativă singura opțiune justificată în ceea ce privește siguranța și durata de viață a perioadei de proiecție este considerat buclă de execuție materiale plastice vperediobodochnoy.
MI Davydov, M.D. Ter-Ovanesov
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: