1. În aproximativ jumătate din cazuri, insuficiența renală cronică este cauzată de anomalii congenitale: obstrucția tractului urinar, displazia renală, boala chistică medulară și boala polichistică a rinichilor.
2. Aproximativ o treime din cazurile de insuficiență renală cronică sunt rezultatul glomerulopatiilor.
3. Pielonefrita cronică, care duce la insuficiență renală cronică, se datorează cel mai adesea obstrucției congenitale a tractului urinar sau refluxului vezicoureteral semnificativ.
4. Alte cauze ale insuficienței renale cronice - sindrom hemolitic uremic, hipertensiune malignă, nefrită interstițială, tromboza venei renale, nefrectomie pentru malignitate.
a. Apă. Completați pierderea latentă a apei și pierderea cu urină. În insuficiența renală cronică, limitarea aportului de fluide este mai periculoasă decât hiperhidratarea.
1) Pentru a preveni hipertensiunea arterială, limitați consumul de sodiu (cu excepția cazurilor de pierdere semnificativă de sodiu în urină). Ca o regulă, prescrie o dieta fără sare, care oferă 40-90 meq (2-4 g) de sodiu pe zi. Dacă acest lucru nu este suficient pentru a normaliza tensiunea arterială, se utilizează medicamente hipotensive și diuretice.
2) Când sodiul este pierdut în urină, consumul de sare de masă nu este limitat. Cerința zilnică pentru sarea de masă este determinată prin evaluarea echilibrului hidric (greutatea, tensiunea arterială, edem) și excreția de sodiu în urină.
i) insuficiență renală severă sau oligurie bruscă cauzată de vărsături, diaree, sângerare gastrointestinală.
ii) utilizarea nerezonabilă a antagoniștilor de aldosteron (spironolactonă) sau a blocanților de schimb de sodiu și potasiu în tubulii distal (triamterene); utilizarea inhibitorilor ACE (captopril, enalapril).
iii) Introducerea preparatelor care conțin potasiu (sare de potasiu a benzilpenicilinei).
iv) Hemoliza masivă sau dezintegrarea tisulară.
b) Tratamentul. La un nivel de potasiu în plasmă sub 5,8 meq / l, limitarea efectivă strictă a consumului de potasiu este eficientă. Ratiuni bogate in potasiu sunt excluse din dieta.
i) Fructe - banane, citrice, pepeni, pepene verde, caise, stafide, prune, ananas, cireșe.
ii) Legume - verzui, cartofi, avocado, anghinare, linte, sfecla. Când se gătește, potasiul este îndepărtat, deci este recomandat să folosiți legume fierte.
(iii) Toate produsele din carne și din pește conțin o cantitate semnificativă de potasiu. Cea mai mică cantitate de potasiu se găsește în ficat de pui, creveți și crab.
iv) Produse de panificație și cereale - pâine de secară de măcinare grosieră, crupe de hrișcă și soia.
v) Alte produse - ciocolată, cacao, zahăr brun, melasă neagră, nuci, unt de arahide. Dacă nivelul de potasiu al plasmei este mai mare de 5,8 meq / l, se indică rășini schimbătoare de cationi sau hemodializă.
2) Hipokaliemia este o complicație frecventă a tulburărilor tubulare sau a bolilor renale cu poliurie și tulburări gastrointestinale acute concomitente. În absența insuficienței renale, aportul de potasiu nu este limitat, ci, dimpotrivă, crește.
a) Clorură de potasiu în 300 mg comprimate (4 meq) sau ca soluție de concentrație de 1 meq / ml. Utilizați medicamente care se dizolvă în intestine. Gustul cel mai plăcut este K-Lor (pulbere cu ananas sau aromă portocalie, care conține 25 mEq de potasiu în ambalaj). Dacă clorura de potasiu este aleasă din cauza alcaloză, K-Lor se dizolvă în suc de fructe și se împarte în 3-4 doze.
b) bicarbonat de potasiu în capsule de 300 mg (3 meq) sau soluție Schole (140 g acid citric și 100 g citrat de sodiu sau potasiu pe 1 litru de apă). Cu afectarea prelungită a tuburilor renale, necesarul zilnic de potasiu poate varia de la 1 până la 5 meq / kg și peste.
d) Hipokaliemia prelungită în asociere cu hiponatremia conduce la alcaloză metabolică secundară și acidurie paradoxală. Cu hipokaliemie severă (concentrație plasmatică de potasiu mai mică de 2 meq / l), potasiu i se administrează IV sub formă de clorură la o doză de 4-5 meq / kg / zi, cel puțin în prima zi. Terapia ulterioară depinde de rezultatele testelor de laborator și diurezei.
e) În caz de acidoză tubulară renală, cistinoză, necroză tubulară acută și după eliminarea obstrucției tractului urinar, se observă uneori hipokaliemie pronunțată (nivel de potasiu în plasmă mai mic de 1 meq / l). În astfel de cazuri, preparatele de potasiu sunt injectate în vena centrală, deoarece soluțiile cu o concentrație de potasiu mai mare de 40-80 meq / l nu sunt recomandate a fi administrate venei periferice.
2. Alimentarea. Reducerea GFR poate duce la o întârziere în dezvoltare; acesta din urmă poate fi eliminat parțial prin dietă.
a. Valoarea calorică. La repaus se pierde 25-35 kcal / kg / zi. În mod normal, 50% din necesarul de energie este furnizat de carbohidrați, prin urmare, pentru a preveni creșterea catabolismului, aveți nevoie de cel puțin 400 g / m2 / zi de glucoză (copii mici - 3-4 g / kg / zi).
1) Deoarece zgurii azotați sunt excretați de rinichi, atunci când GFR scade la 25% din normă, aportul de proteine este limitat.
2) Cu progresia bolii renale, toleranța sarcinii osmotice scade, ceea ce necesită, de asemenea, restricționarea proteinelor (fiecare gram de proteină corespunde la 6 mosmol uree). Cu o scădere a GFR de la 25 la 10% din normă, concentrația rinichilor scade de la 900 la 300 mosmol / l, iar aportul zilnic de proteine este limitat la 1,5-2 g / kg. Pentru a satisface nevoia de aminoacizi esențiali în dietă include alimentele proteice cu valoare biologică ridicată - ouă, carne, lapte.
3) La sugari, aportul caloric suficient este asigurat prin utilizarea amestecurilor gata preparate care conțin carbohidrați și grăsimi.
4) Dacă GFR este mai mică de 10% din normă, atunci înainte de debutul hemodializei este necesară o restricționare mai strictă a proteinei.
a) Imediat ce este stabilită eliminarea adecvată a zgurii azotate cu ajutorul hemodializei, aportul de proteine poate fi crescut până la 2-3 g / kg / zi, sodiu - până la 2 g / zi, potasiu - până la 2 g / zi.
b) Creșterea treptată a consumului de proteine de până la 2 g / kg / zi sau mai mult contribuie la normalizarea dezvoltării majorității copiilor care suferă de insuficiență renală.
3.Calciu și fosfor. Dacă nu luați măsuri active, insuficiența renală (GFR mai mică de 25% din normă) este complicată de hiperparatiroidismul secundar și de afectarea metabolică a oaselor.
a. Hiperfosfatemie. La niveluri de fosfat seric de peste 5 meq / l sau activitate crescută a fosfatazei alcaline, este necesar să se limiteze cantitatea de fosfat din dietă și să se prescrie agenții de legare pentru administrarea orală. Preparatele cu conținut de aluminiu nu sunt recomandate, deoarece acumularea de aluminiu în insuficiența renală cronică poate provoca osteomalacie și o încălcare a funcției SNC. Preparatele de magneziu nu sunt, de asemenea, recomandate, deoarece cresc riscul de hipermagneziemie. Pentru a lega fosfatul trebuie folosite numai preparate de calciu. Os-Kal, Kal-Soup, Titralak sunt plăcute la gust și pot servi și pentru a compensa deficiența de calciu. Agenții de legare a fosfatului se iau în timpul sau imediat după mese, altfel sunt ineficienți. După normalizarea nivelului de fosfat, este prescrisă vitamina D (colecalciferol sau dihidrotaciterol).
b. Schimbul de calciu. De obicei, aportul de calciu începe după normalizarea fosfatului seric, dar cu convulsii epileptice sau alte complicații, preparatele de calciu sunt prescrise imediat.
a) Administrarea imediată de calciu este indicată numai în manifestările clinice de hipocalcemie (convulsii epileptice sau tetani). 10-15 mg / kg se administrează iv sub formă de soluție 10% de gluconat de calciu la fiecare 4 ore. Efectul durează doar câteva ore, astfel că sunt necesare injecții intravenoase sau intravenoase repetate.
b) Preparate pentru administrare orală. Doza de calciu trebuie să fie de cel puțin 500-1000 mg pe zi.
2) Hipercalcemia nu este caracteristică bolii renale, dar poate fi o complicație a vitaminei D, a hiperparatiroidismului secundar sever sau a excesului de calciu în soluția de dializă. În hipercalcemia acută, sunt necesare măsuri de urgență.
b) În hipercalcemia acută severă și diureza normală, I / v injectați soluție salină, 1-2 l / m2.
c) Reducerea absorbției de calciu în intestin prin prescrierea de corticosteroizi (prednison, 1-2 mg / kg / zi). Efectul maxim se obține după câteva zile.
d) În caz de ineficiență a măsurilor anterioare, cel mai bun mijloc este fosfatul. Fosfatul de sodiu este de preferat să fie administrat în mod rectal, deoarece administrarea iv promovează calcificarea țesuturilor moi și o scădere bruscă a nivelului de calciu în sânge. La vânzare există clisme de unică folosință care conțin fosfat de sodiu.
e) În cazul hipercalcemiei severe, se utilizează hemodializa.
v.Vitamin D mărește absorbția calciului în intestin și mărește susceptibilitatea organelor țintă la PTH, care evită hipertrofia glandelor paratiroide. Este prescris de îndată ce GFR devine mai puțin de 20-25% din normă și nivelul de fosfat din sânge este normalizat. Efectul toxic al vitaminei D în detectarea timpurie este reversibil. Doza zilnică de vitamina D este redusă în timpul șederii în zone cu radiație solară ridicată.
1) Calcitriol (1,25 (OH) 2D3). Doza inițială este de 0,25 μg / zi; doza este selectată individual. Atunci când urmărirea clinică ar trebui să determine periodic raportul dintre creatinină / calciu în urină și nivelul de calciu din ser. Beneficiile calcitriolului sunt eliminarea rapidă; o singură doză este eficientă timp de 3-5 zile.
2) Dihidrotachilerol. Doza inițială trebuie să fie redusă (0,125 mg / m2 / zi). T1 / 2 - 2-3 săptămâni. 1 mg de dihidrotachisterol aproximativ corespunde la 3 mg (120.000 de unități) de ergocalciferol.
4. Alocați multivitamine (1-2 comprimate standard sau o cantitate echivalentă de multivitamine lichide zilnic). Cu progresia insuficienței renale, se adaugă acid folic, 1-2 mg / zi. Dozele de medicamente excretate de rinichi sunt reduse.
5. La copiii cu insuficiență renală cronică se observă deseori anemie și întârzieri de dezvoltare. În prezent, insuficiența renală cronică la adulți este utilizată pe scară largă cu epoetină alfa (eritropoietină umană recombinantă). Utilizarea epoetinei alfa și somatropinei la copii este în stadiul de studiu.
a. Cauzele convulsiilor în boli renale fără insuficiență renală - encefalopatie hipertensivă, marcată alcaloza metabolică cu hipocalcemie relativă și hipomagneziemie. In insuficienta renala cronica este de obicei cauzată de crize epileptice tulburări acute ale acido-bazic și echilibrul electrolitic, prin urmare, necesită niveluri de monitorizare a electroliți și pH-ul.
b. Dacă convulsiile epileptice sunt cauzate de sindromul de dializă hiposomolară, parametrii de dializă trebuie modificați.
7.Dializ. Indicatii pentru dializă în cazul insuficienței renale sunt insuficiența renală cronică persistentă, acidoza crescută, hiperkaliemia persistentă și deteriorarea progresivă a afecțiunii. Decizia privind dializa este luată individual; În acest caz, este imposibil să se procedeze numai de la indicatori de laborator.
1) Există seturi de unică folosință pentru dializa peritoneală. Dar chiar și cu OPN este mai bine să folosiți un cateter Tenchhoff, care este stabilit chirurgical.
2) În primele sesiuni, volumul soluției pentru dializa peritoneală este de 20 ml / kg, apoi crește treptat până la 40-50 ml / kg. Soluția este încălzită la temperatura corpului și injectată în cavitatea abdominală la o viteză maximă tolerată, lăsată timp de 15-20 minute pentru a nivela presiunea osmotică a soluției și a plasmei și apoi se îndepărtează timp de 15-30 minute. Pentru a preveni înfundarea cateterului prin aer, în cavitatea abdominală este lăsat un volum mic de soluție.
3) Eficacitatea dializei peritoneale depinde de următorii factori
a) Clearance-ul la sol. La o temperatură a dializei de 20 ° C, clearance-ul ureei este de 14-30 ml / min, iar clearance-ul creatininei este de 10-15 ml / min.
b) Temperatura. Încălzirea soluției la temperatura corpului duce la o scădere a transferului de căldură (aceasta este importantă în special pentru sugari) și, mai important, crește clearance-ul ureei.
c) Rata de dializă. Dacă accelerați introducerea soluției de dializă, timpul de dializă este scurtat, însă creșterea pierderilor de proteine crește, iar hiperglicemia este agravată.
4) Soluții pentru dializa peritoneală
a) De obicei, se utilizează 1,5% glucoză și o soluție apoasă de electroliți. Se recomandă soluții gata făcute.
b) Nu există potasiu în soluțiile finite; se adaugă după cum este necesar. Cu hiperkaliemia în timpul primelor 3-5 sesiuni de dializă, nu este necesar potasiu, cu excepția cazului în care pacientul primește glicozide cardiace. În sesiunile ulterioare, la soluția de dializă se adaugă potasiu 2,5-3,5 meq / l.
c) Așa cum se utilizează în soluție de dializă hiperosmolară 1,5% glucoză (372 mOsm / L) contribuie la eliminarea apei (200-300 ml / h). Pentru a combate adăugat overhydration în glucoză dializat, dar copiii pot cauza deshidratare rapida (osmolaritate 4,25% glucoză - 525 mOsm / l, 6,5% glucoză - 678 mOsm / l).
d) Heparină (500 U / l) se adaugă la Dializatele la fiecare sesiune în timpul primelor 1-2 zile, iar în cazul în care lichidul amovibil nu este transparent, atunci în viitor.
e) Dacă se efectuează dializă în legătură cu otrăvirea, se adaugă la soluția de dializă diferite preparate, de exemplu albumină, pentru a îndepărta mai bine unele substanțe toxice.
5) Complicațiile dializei peritoneale
a) Infecțiile sunt de obicei cauzate de stafilococi și microorganisme gram-negative. Antibioticele sunt prescrise pentru manifestări clinice ale infecției, fără a aștepta rezultatele însămânțării. Administrarea intraperitoneală a antibioticelor este utilizată extrem de cu precauție, deoarece nivelul lor sanguin poate deveni foarte ridicat datorită absorbției prin peritoneu.
b) Hiperglicemia complica dializa la diabet zaharat; Cu toate acestea, se întâmplă în absența lui și poate duce la o comă hiperosmolară. Prin urmare, atunci când se utilizează glucoză de 4,25%, este necesar să se monitorizeze nivelul acesteia în sânge.
c) hipoproteinemia este posibilă, deoarece aproximativ 0,5 g / l proteină este pierdută în timpul dializei.
b. Hemodializa este utilizată pentru insuficiența renală acută și cronică. Ea poate fi efectuată chiar și la sugari și nou-născuți, dacă personalul are suficientă experiență. Hemodializa este mai eficientă decât dializa peritoneală, deoarece vă permite să reglați cu exactitate clearance-ul și ultrafiltrarea. Pentru a lua și a întoarce sângele, o venă este catedralizată. Ca acces temporar, copiii mai mari folosesc un cateter plasat în vena femurală sau subclaviană. Pentru a crea un acces permanent, se aplică un șunt arteriovenos. Copiii pot fi pe hemodializă timp de mai mulți ani. După consultarea unui specialist, copilul este trimis la o clinică specializată.
1) clearance-ul la hemodializă. Pentru a obține clearance-ul uree necesar, viteza de curgere a sângelui este selectată în funcție de greutate, metabolism și dietă.
2) Complicațiile hemodializei. Hipotensiunea arterială este posibilă datorită ultrafiltrației excesive, sângerării, infectării cu cateter.
c. Dializa peritoneală constantă în ambulatoriu (prelungită, cu viteză mică) este adesea utilizată în insuficiența renală cronică. Principala complicație este peritonita. O metodă îmbunătățită - dializa ciclică peritoneală continuă - asigură dializă în timpul somnului utilizând o pompă automată; în timp ce peritonita apare mai rar.
8. La copii, transplantul de rinichi este preferabil dializei permanente, deoarece oferă o șansă pentru o viață lungă și plină de viață. Problema transplantului este luată în considerare în toate cazurile de insuficiență renală cronică la copii. Pentru ea, copilul este trimis la centrul de transplant.
Trimiteți-le prietenilor: