„Sunt mai mult și mai mult, se pare clar că o combinație de hipertensiune arterială esențială cu ateroscleroza si boli coronariene asociate este atat de comuna, în practică, și așa prevalează asupra“ formele pure“, că există o problemă de a trata aceste condiții patologice, nu numai în forma lor izolată tipică, dar și într-un complex care apare adesea "
A. L. Myasnikov. Boala hipertensivă și ateroscleroza. 1965
Hipertensiunea arterială (AH) este unul dintre cei mai importanți factori de risc ai aterosclerozei, boala cardiacă ischemică, în principal (BCI) și leziuni cerebrovasculare, astfel încât boala este adesea asociat cu unul pe altul. În special, există o combinație de IHD (diferitele sale forme - angina pectorală, infarct miocardic, aritmie) și AH. Acești pacienți au cel mai mare risc de a dezvolta complicații cardiovasculare și mortalitate.
Este cunoscut faptul că în apariția bolii coronariene sunt procese structurale, morfologice și funcționale importante care duc la stenoza vaselor coronariene și pot provoca instabilitate hemodinamică. Creșterea tensiunii arteriale (BP) prin mecanismul disfuncției endoteliale, rezistive remodelarea arterială, hipertrofie ventriculară stângă poate duce la boli de inima coronariene, angina acumularea. În acest caz, modificările structurale și funcționale arterelor intracerebrale care apar la pacienții hipertensivi cu curs prelungit al bolii, poate provoca o varietate de tulburări neurologice și psihiatrice și predispune la accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor.
Modificările inimii ca răspuns la o sarcină excesivă datorată presiunii sistemice ridicate sunt în primul rând în dezvoltarea hipertrofiei miocardice a ventriculului stâng, caracterizată printr-o creștere a grosimii peretelui. În cele din urmă, funcția ventriculului stâng al inimii se înrăutățește, cavitatea se extinde și apar semne de insuficiență cardiacă. În plus, se poate dezvolta angina pectorală - ca urmare a progresului rapid al bolii coronariene și a creșterii cererii de oxigen din miocard, cauzată de o creștere a masei miocardice.
Tratamentul pacienților cu AH în asociere cu CHD
În tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu IHD, este necesar să se țină seama nu numai de prevalența anumitor mecanisme de formare a bolii coronariene, ci și de cauzele hipertensiunii arteriale. Astfel, prezența AH la un pacient cu CHD indică un risc ridicat de complicații cardiovasculare, proporțional cu gradul de creștere a tensiunii arteriale (cu o valoare mai mare a mărimii presiunii diastolice).
În prezent, există un număr mare de medicamente utilizate la pacienții cu boală arterială coronariană cu AH, astfel încât medicul practic ridică adesea întrebarea care medicamente să le acorde prioritate.
Principala sarcină în tratamentul acestor pacienți este de a minimiza riscul general de complicații (prevenirea infarctului miocardic, accident vascular cerebral, afectarea organelor țintă) și a mortalității datorate acestor boli. Acest lucru implică nu numai o reducere corespunzătoare a tensiunii arteriale, dar, de asemenea, corectarea altor factori de risc modificabili, cum ar fi fumatul, hipercolesterolemie, diabet zaharat, efectul asupra hipertrofiei ventriculare stângi, precum și tratamentul bolilor cardiovasculare asociate.
În tratamentul IHD și AH în fiecare caz, este necesar să se ia în considerare bolile comorbide, vârsta, tulburările metabolice (prezența diabetului zaharat, hipercolesterolemia etc.). În același timp, este necesar să se respecte principiile general acceptate ale terapiei medicamentoase pentru hipertensiune arterială:
- utilizarea preferată a combinațiilor de medicamente (sau medicamente combinate) pentru a mări efectul hipotensiv cu un minim de efecte secundare;
- schimbarea unui medicament antihipertensiv la un medicament dintr-o altă clasă cu efect insuficient sau toleranță redusă (cu o creștere a dozei sau înainte de includerea în terapia altor medicamente);
- utilizarea medicamentelor cu durată lungă de acțiune, oferind monitorizare 24 de ore cu o singură admitere;
- continuitatea terapiei, excluzând posibilitatea tratamentului [1, 2, 3].
Până de curând, când a fost evaluată rolul reducerii tensiunii arteriale sistolice, sa crezut că reducerea excesivă a acesteia crește riscul bolilor cardiovasculare; chiar acum, dimpotrivă, scăderea excesivă a tensiunii arteriale diastolice provoacă o mare îngrijorare, deoarece aceasta poate duce la dezvoltarea infarctului miocardic prin reducerea perfuziei sale.
În tratamentul hipertensiunii arteriale este de asemenea necesar să se ia în considerare o serie de caracteristici ale medicamentului selectat: mecanism de acțiune, gravitatea efectului hipotensiv, interacțiunile cu alte medicamente de reducere a probei în complicații și de a îmbunătăți prognoza pentru observații controlate pe termen lung, numărul de doze pe zi, un preț rezonabil și disponibilitatea medicamentului, capacitatea de a normaliza tensiunii arteriale (tensiune arterială sistolică trebuie menținută sub tensiunii arteriale diastolice 140 și sub 90 mm Hg. v.), mai ales dimineața devreme și orele dimineții.
Pentru a estima în mod eficace eficacitatea terapiei antihipertensive, se recomandă utilizarea monitorizării tensiunii arteriale pe 24 de ore.
p-blocante. In absenta beta-blocantele sunt contraindicate preferabil ca terapie inițială. Mai întâi de toate acestea sunt recomandate pentru a atribui prezența anginei, infarct miocardic, tahiaritmiile, insuficiență cardiacă. La pacienții cu angină pectorală cronică stabilă betablocante scad frecvența cardiacă (HR) și a tensiunii arteriale în timpul încărcării, crescând astfel ischemia prag și permițând atac anginos întârziate sau prevenite. Mai mult decât atât, beta-blocante scad postsarcina și contractilității miocardice, ceea ce duce la o scădere a cererii de oxigen miocardic, creste de livrare de oxigen la miocard datorită unei scăderi a frecvenței cardiace și a crește timpul perfuziei miocardice diastolică.
Angina după infarct miocardic în prezența hipertensiunii arteriale ar trebui să înceapă tratamentul cu beta-blocante -, medicamente eficiente, sigure relativ puțin costisitoare, caracterizate prin efectul hipotensiv constant cu utilizare prelungită.
Prima întrebare practică care apare în timpul terapiei este: care dintre medicamentele din acest grup ar trebui să fie preferată? Se știe că acestea diferă prin caracteristici farmacologice cum ar fi cardioselectivitatea, prezența activității simpatomimetice, efectul asupra contractilității miocardului, durata efectului. Reducerea efectului cardiac și a activității reninei, scăderea rezistenței vasculare periferice subliniază efectul lor hipotensiv.
Când tratarea pacienților cu o boală cardiacă ischemică, în asociere cu hipertensiune recomandat să prefere selectivi beta-blocante, cum ar fi atenolol, metoprolol (betalok), bisoprolol (Konkor) și cu efect vasodilatator - carvedilol (Dilatrend), nebivolol (nebilet). Formele prelungite cardioselectiv blocanți p-adrenergici (bisoprolol) monitorizează creșterea dimineața devreme a tensiunii arteriale și înseamnă fluctuațiile de zi cu zi, fără a schimba ritmul circadian la pacienții cu hipertensiune arterială.
Tabelul 1 prezintă principalii beta-blocanți, dozele lor zilnice și frecvența administrării.
Dozele de medicamente și frecvența numirii trebuie să fie întotdeauna selectate individual, concentrându-se asupra efectului clinic, ritmului cardiac și tensiunii arteriale.
S-a stabilit că beta-adrenoblocerii utilizați la pacienții cu infarct miocardic cu aproximativ 25% reduc riscul de infarct repetat și moarte subită cardiacă [4, 5]. La pacienții care au suferit un infarct miocardic, este mai bine să se utilizeze beta-adrenoblocantele lipofile: betaxolol, metoprolol, propranolol, timolol.
Mulți pacienți cu IHD cu AH au ischemie miocardică nedureroasă, iar retardul formelor de beta-blocante reduce numărul de episoade și durata totală a ischemiei nedureroase. Aceste medicamente la acești pacienți sunt mai eficienți (reducând riscul evenimentelor coronariene fatale și non-fatale) decât antagoniștii de calciu cu acțiune prelungită. Este deosebit de important ca beta-adrenoblocatoarele să suprime ischemia asimptomatică dimineața. Dacă efectul monoterapeutic este insuficient pentru pacienții cu AH și IHD, acestea trebuie utilizate în asociere cu diuretice, antagoniști ai calciului dihidropiridinei.
Societatea Europeană de Cardiologie linii directoare pentru tratamentul anginei stabile, [6], lipsa de eficacitate β-blocante la pacienții CHD servește în principal pentru a adăuga antagoniști de calciu dihidropiridinice acțiune de lungă durată (amlodipină, etc.).
Dintre beta-blocantele, carvedilolul, care are proprietăți anti-blocante β- și α1, precum și proprietăți antioxidante, merită atenție. Datorită dilatării arteriale, aceasta reduce încărcarea ulterioară a inimii și inhibă activarea neurochumorală vasoconstrictoră a vaselor de sânge și a inimii. Medicamentul are un efect antihipertensiv pronunțat antianginal și prelungit, deci este utilizat cu succes în combinația dintre IHD și AH.
Carvedilol, aparținând beta-adrenoblocatorilor cu proprietăți vasodilatatoare, a fost găsit a avea un efect cardioprotector în insuficiența cardiacă cronică. Medicamentul este sigur în cazul pacienților cu disfuncție sistolică a ventriculului stâng (fracția de ejecție mai mică de 30-40%). Sotalolul (sotalax) din acest grup este medicamentul de alegere pentru tratamentul IHD și AH la pacienții cu tulburări de ritm cardiac sever.
Contraindica utilizarea beta-blocantelor sunt: bloc atrioventricular II, III, grad marcat bradicardie sinusală (frecvență cardiacă mai mică de 45 bătăi / min.). Se recomandă prudență acestor medicamente pentru pacienții cu astm bronșic, diabet, sindromul Reynaud și alte boli vasculare periferice.
Antagoniști ai calciului. Blocanții, canalele de calciu lente sunt printre medicamentele de primă alegere în tratamentul hipertensiunii și a anginei. Medicamentele sunt eficace și bine tolerate de către pacienți. antagoniștii de calciu sunt indicate mai ales la pacienții cu angină stabilă, hipertensiune și la pacienții vârstnici cu leziuni concomitente ale arterelor periferice, arterele carotide ale leziunilor aterosclerotice, precum și tahicardie supraventriculara (verapamil, diltiazem). efectul vasodilatator al medicamentelor se realizează prin acțiune directă asupra musculaturii netede a peretelui vascular, precum și prin eliberarea de potențare oxid nitric din endoteliul vascular. Alte efecte benefice ale acestor medicamente la pacienții cu boală cardiacă ischemică, în asociere cu hipertensiune arterială sunt: antiaterogen, antiproliferativ, antiagregant plachetar.
Tabelul 2 prezintă principalii antagoniști ai calciului, dozele terapeutice medii și frecvența administrării.
Pentru tratamentul regulat al anginei și preferința hipertensiune trebuie administrată o acțiune prelungită antagoniști de calciu, cum ar fi amlodipină (Norvasc), felodipina (PLENDIL), diltiazem retardat (cardita), isradipină (Lomir), verapamil retardat. AK cu eliberare susținută de medicament asigura consistența concentrațiilor terapeutice de medicament.
La pacienții cu angină în asociere cu hipertensiune arterială nu este recomandată utilizarea la scară largă a dihidropiridina (nifedipina, etc.), deoarece acestea pot provoca complicatii ischemice. În aceste cazuri, efectele adverse pot fi asociate cu o scadere a perfuziei coronare datorită scădere rapidă a tensiunii arteriale și creșterea frecvenței cardiace (tahicardie reflexă), precum și cu o creștere a activității simpatic și contractilității miocardului, ceea ce conduce în consecință la o creștere a cererii de oxigen miocardic. S-a raportat că, atunci când se utilizează un nifedipin scurt care acționează în doze mari de mortalitate a pacienților a crescut cu infarct miocardic. Numirea pacienților cu angină instabilă sau infarct miocardic acut scurtă dihidropiridina contraindicată.
Cu toate acestea, la pacienții cu hipertensiune este nici un motiv pentru a nu aplica antagoniști ai calciului, inclusiv nifedipina și scurtă de acțiune în doze mai mici (60 mg) ca un tratament pentru regulate pe termen lung, și în special pentru ameliorarea crizelor hipertensive ușoare. Condițiile obligatorii sunt: alegerea individuală a tratamentului, luând în considerare indicațiile și contraindicațiile, riscul de reacții adverse și interacțiuni adverse cu alte medicamente.
Atunci când combinația dintre IHD și AH este deosebit de importantă scădere treptată a tensiunii arteriale fără activare simpatică și tahicardie reflexă. De aceea, dacă este necesar să se prescrie medicamente de acțiune vasodilatatoare care să conducă la dezvoltarea tahicardiei, este necesar să se adauge beta-adrenoblocanții.
hipertensiune sistolică Study in Europa (Syst-Eur) la 4695 pacienți cu vârsta peste 60 de ani cu hipertensiune sistolică izolată a arătat capacitatea dihidropiridine cu acțiune prelungită (nitrendipină) atunci când sunt combinate cu un inhibitor al inhibitorilor enzimei de conversie (ECA) (enalapril) și un diuretic tiazidic (hidroclorotiazida) pentru a preveni dezvoltarea de accident vascular cerebral prin 2, cererea (cu 44% comparativ cu placebo). Cu reducerea tensiunii arteriale sistolice a fost observată o reducere a incidenței evenimentelor cardiovasculare fatale și nefatale cu 31% (p <0001) [9].
realizat recent un meta-analiza a studiului comparativ al efectelor clinice ale antagoniștilor de calciu, pe baza datelor privind 22,743 de pacienti din 10 studii clinice, în care durata de urmarire a fost de cel puțin 2 ani. S-a demonstrat că acționează atâta timp cât prima linie de droguri, antagoniști de calciu pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este încă inferior altor antihipertensive (diuretice, beta-blocante, inhibitori ai ECA): Utilizarea antagoniștilor de calciu ca medicamente de prima linie de 27% a fost un risc mai mare de infarct miocardic și 26% - insuficiență cardiacă [10, 15]. Deoarece aceste observații, scăderea tensiunii arteriale sub influența diferitelor medicamente a fost similară în efectul clinic al diferenței se datorează unor alte (non-hipotensiv) proprietățile lor, care necesită un studiu suplimentar. Siguranța aplicării acțiune de lungă amlodipină antagonist de calciu (Norvasc) este confirmată nu numai la pacienții cu hipertensiune izolată, dar, de asemenea, la pacienții hipertensivi cu boală arterială coronariană. De droguri nu a avut nici un efect asupra riscului de evenimente cardiovasculare si deces la pacientii cu boala coronariana, fara angina pectorala se agraveaza. Norvasc este indicat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și a bolii coronariene cauzate de ateroscleroza ca artere coronare stenotic și spasmul arterelor coronare (angina variantă) [11, 12].
literatură
V.P. Lupanov. doctor în științe medicale, profesor universitar
Institutul de Cercetări în Cardiologie Clinică. AL Myasnikova de la RKNPK Roszdrav, Moscova
aplicaţii
Articole similare
-
Hipertensiunea arterială și boala cardiacă ischemică - tratament medicamentos
-
Ateroscleroza, boala coronariană și infarctul miocardic - jurnal inflora feminină
Trimiteți-le prietenilor: