Pentru a diagnostica bolile hepatice și ale conductelor biliari, atât factorii subiectivi, cât și datele de examinare clinică și metodele speciale de cercetare sunt importante.
În boli ale tractului biliar de factori subiectivi sunt durerea cea mai caracteristică abdominale, localizarea și iradierea tipic, fenomenul dispensicheskie, icter, și, în unele cazuri, fenomenul de NP. Durerea este de obicei localizată în regiunea superioară dreaptă și regiunea epigastrică. Este proastă, persistentă sau acută. Acesta din urmă are loc când calculilor obturaiilor biliară sau tumoră, precum chisturi congenitale, invaziile tractului biliar de paraziți etc. La examinarea pacienților, se atrage atenția asupra culorii pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei. Culoarea icterică este vizibilă în special pe sclera. Galbenitatea pielii și a membranelor vizibile apare de obicei atunci când tractul biliar devine obstrucționat. Icterul este bine manifestat prin atrezia congenitală a canalelor biliare, cicatrizarea, cancerul etc.
În timpul ocluzie prelungită a pielii îngălbenire tractului biliar devine tentă verde închis, iar în hepatita acută este de multe ori de culoare de lamaie. La pacienții cu icter obstructiv a pielii sunt, de obicei escoriații, zgârieturi și alte semne de mâncărime.
Atunci când palparea abdominală în 30% dintre pacienții care nu pot identifica chisturi congenitale hepaticocholedochus, formațiuni tumorale ca in hipocondrul drept. Complication choledocholithiasis pancreatită, precum și prezența unor chisturi de dimensiuni mai mari pot fi palpate prostata marita si dens.
În bolile tractului biliar, OB, obturația hepatică crește în mărime, suprafața devine densă și netedă.
Creșteți ZHP. La palparea unui stomac, pacientul trebuie să se afle într-o poziție întinsă, cu picioare îndoite. Pacientul trebuie să relaxeze abdomenul și să facă mișcări respiratorii profunde. În acest caz, ficatul pacientului este deplasat în jos, marginea acestuia fiind ușor palpabilă cu mâna dreaptă a investigatorului. În norma sau rata ZHP nu este palpată. Schimbarea dimensiunii sale se poate datora creșterii cantității de bilă (stază de bilă), inflamație a pereților, edem etc. Creșterea HL joacă un rol în diagnosticul diferențial al icterului. Acesta poate crește cu HP, o tumoare, prezența unei pietre în OZPP. HP poate crește, de asemenea, în starea hipotonică.
În cazul bolilor HP și a conductelor biliare, vezica urinară poate, de asemenea, să crească în dimensiune și să devină dureroasă. ZHP creste in marime, de asemenea, cu obturation al cervixului si OZPP.
În cazul cancerului de boală cardiacă, 70-80% dintre pacienți reușesc să palpate un HP mărit, tensionat și nedureros (simptom al lui Courvosier). ZHP creste si cu dropsy, care apare atunci cand obturation cu o piatra sau o tumora a canalului sau.
Când tumori ale canalelor hepatice, HP este aproape gol și nu se supune palpării.
Cu OX, în special empieul HP, se determină durerea pronunțată în regiunea vezicii urinare. În același timp, o consistență densă elastică este palpată, mărită în mărimea HP sau infiltrat inflamator. Atunci când o tumoare (cancer) HP este determinată de o tumoare de consistență densă, cu o suprafață tuberculoasă.
În diagnosticul bolii căilor biliare, metodele de laborator de investigare sunt de o importanță deosebită.
Investigarea conținutului duodenal (testul Meltzer-Lioni). Conținutul duodenal este obținut printr-o sondă introdusă la o adâncime de până la 60 cm. Ieșirea printr-o sondă de conținut gălbui indică faptul că capătul său este în PDC. Prima bilă (porțiunea "A") este ficatul. După introducerea sondei printr-un sulfat de magneziu (40% - 40 ml soluție), sonda este închisă și după 5 minute, acesta este deschis și aspirat conținutul duodenal - biliare colecist (lot „B“). Continuând sugerea conținutului duodenal, se transformă din nou în bilă hepatică gălbuie (porțiunea "C"), provenind din canalele intra-biliare mai profunde. Atunci când examinarea microbiologică în bilă a microbilor nu este în mod normal detectată. În bolile tractului biliar din bilă se pot găsi microbi patogeni și nepatogeni. În bolile inflamatorii ale tractului biliar, bila poate fi amestecată cu puroi. Descoperă nisip, microlit, cristale de colesterol și acizi biliari. În cancerul tractului biliar, celulele atipice pot fi detectate în conținutul duodenal.
Pentru a determina funcția contractilă și de concentrare a vezicii urinare, se utilizează sonda duodenală cu albastru de metilen și nitroglicerină.
RI. Începe cu fluoroscopie și radiografie fără contrast. Radiografia fără contrast permite anumitor pacienți cu colelitiază să identifice pietrele GI anorganice. Colesterolul și pietrele de pigment nu sunt detectate. Principala metodă a RI a tractului biliar este angiografia cu contrast de holig.
Colecistocholangiografia orală. În acest caz, după ce a primit oral 4-5 g agent de contrast (bilitrast, holevid, biliselektin, biligrafin, tetragnost, bilignost) 12-14 părți fac radiografii. Această metodă de cercetare nu este recomandat pentru utilizare în prezența icter (bilirubinemiei mai mult de 1,5-2 mg%), procesele de malabsorbție la nivelul tractului biliar și diaree. Absența unei imagini a HP indică obstrucția canalului său. Când pozitiv holetsistografii este posibil pentru a detecta modificări morfologice (pietre, polipi, adenomatoza, deformare pericholecystitis congenitale). După ce a dat un mic dejun coleretică (gălbenușuri de ou 2) în 30-40 minute produs un studiu al stării funcționale a vezicii biliare: concentrația și funcția contractilă, tonul, și așa mai departe. Umbra HP este determinată înainte și după darea colagogiei.
Copolegia intravenoasă. Produs după injectarea intravenoasă a 30-40 ml de mediu de contrast lichid (bilignost, bilitrast, etc.). Prin această metodă, rezultatele studiului nu depind de starea tractului gastro-intestinal. În plus, prin administrarea intravenoasă a agentului de contrast, tractul biliar este mai bine descris, indiferent de starea celulelor hepatice și de funcția lor excretoare. În condiții normale, cu icter sever (nivelul bilirubinei în sânge mai mare de 1%), conductele biliare nu sunt contraste.
Infuzie de coleografie. În această metodă, după injectarea intravenoasă cu picurare de 60-80 ml de material de contrast (biligență), se iau raze X. Înainte de testare, mediul de contrast este amestecat cu 5-10% glucoză (150-200 ml) și injectat intravenos la o viteză de 40-50 cap / min timp de 15-20 minute. Cu această metodă este posibil să se obțină o imagine clară a vezicii biliare și a căilor biliare, ceea ce face posibilă identificarea nu numai pietrele canalelor biliare, dar, de asemenea, îngustarea BDS și partea terminală a duct biliar comun. Prin această metodă, conductele biliare sunt contraste chiar și cu icter obstructiv și colangită. Secțiunea distală a coledochiei este reprezentată în mod clar, ceea ce face posibilă detectarea deformațiilor sale, îngustarea etc.
La colecistocholangiografia laparoscopică. Înainte de colecistocholangiografia, se face EI a organelor cavității abdominale și se determină aptitudinea HP pentru această metodă de investigare. Există două tipuri de colecistocholangiografie laparoscopică. La un tip, HPP este perforat prin țesutul hepatic. Se consideră mai util să se efectueze puncția HPP cu ajutorul unui trocar și prin acesta să se introducă un cateter în HP. După introducerea materialului de contrast, cateterul este lăsat acolo pentru decompresia tractului biliar.
Într-o altă formă de realizare, puncția HPP este produsă de jos. Dupa golire a vezicii biliare fund prin peretele abdominal și este evacuată în afara impune colecistita, prin care se introduce în agentul de contrast al tractului biliar. Dacă PP este acceptabil, atunci colecistogramele reușesc să obțină o imagine clară a tractului biliar deasupra obturationului lor. Cu o perturbare parțială a debitului de bilă, imaginea este obținută de-a lungul întregii lungimi a canalului. Astfel, este posibil nu numai pentru a determina nivelul de contact cu PP în hepaticocholedochus, dar, de asemenea, pentru a obține informații despre înfrângerea canalelor biliare și a vezicii biliare.
Pericutan (transcutamel) hepatocholangiografie. In aceasta metoda, studiile efectuate sub ecran cu raze X puncția percutană a tractului biliar intrahepatic și un mediu de contrast este injectat în canalul hepatic. Studiul poate fi efectuat numai cu o expansiune semnificativă a canalelor biliare. Acest studiu se realizează imediat înainte de operație (posibilitatea sângerării prin canalul de puncție). Puncția ficatului este produsă de un ac lung și subțire de-a lungul liniei acresulare sau anteroaxilare. La apariția bilei din acul sub ecranul cu raze X se injectează 3-4 ml de mediu de contrast. Fiind convinși că agentul de contrast intră în tractul biliar, se injectează 30-40 ml de mediu de contrast și se iau raze X. Imaginile obținute dezvăluie pietrele de biliară și semnele directe ale tumorilor tractului biliar, zonele de îngustare a cicatricilor, zonele de anastomoză biliodigestivă etc.
Relaxare duodenografie. Produs în condiții de relaxare artificială (hipotensiune) a PDC. Indicații pentru utilizarea acestei metode sunt icterul obstructiv, prezența neoplasmelor în zona papilei de fecale și afecțiunile duodenului. Pentru relaxarea intravenoasă a PDK se injectează antihipertensive (1 ml de atropină sau metacină 0,1% împreună cu 10 ml de clorură de calciu 10%). Prin sondă sub presiune, 200 ml de suspensie apoasă de bariu este introdusă în DPC. După umplerea PDK, razele X sunt luate în poziții diferite ale pacientului.
După transferul de bariu în TK, aerul este introdus în WPC. Pe fondul celor din urmă, este mai bine să se determine relieful DP KP, starea sa, conturul și așa mai departe.
Upper endoscopie. Este utilizat la pacienții cu colecistită calculoasa (BCH), complicată de choledocholithiasis, stenoza papilei Vater, pancreatită. Această metodă face posibilă detectarea unor schimbări în stomac și duoden, papila Vater, determina starea funcțională a unei BDA existente, efectuează cateterizarea papilei Vater și prin studiul de contrast al canalelor biliare, partea terminală a debitului Wirsung și așa mai departe. În acest caz, este posibilă efectuarea unei biopsii de puncție, iar punctajul GI ulterior va duce la îndepărtarea pietrelor mici din departamentul terminal al inimii. Cu această metodă, este de asemenea posibil de a efectua endoscopica papillosphincterotomy și elimina în papila suferea impactul Vater calcul.
Metoda ERCPH este folosită în principal:
1) dacă contrastul direct sau indirect antegrad al tractului biliar este imposibil;
2) determinarea cauzelor obstrucției mecanice a conductelor biliare și clarificarea localizării procesului patologic;
3) să se asigure natura icterului;
4) pentru a identifica cauzele durerii postcholecistectomiei
5) pentru diagnosticarea modificărilor morfologice și funcționale din partea BDA [K.V. Lapkin și colab., 1989].
La începutul acestui studiu, se realizează prepararea medicamentului. În acest scop, pacientului i se administrează intramuscular cu 1 ml dintr-o soluție 0,1% de atropină, 1 ml de 2% platifilina, 1 ml dintr-o soluție 0,1% de difenhidramina și 1 ml dintr-o soluție benzogeksony 2,5%. Ca mediu de contrast, se utilizează 30% veropaină.
CT. Identifică pietrele cu raze X în HP și OZHP și specifică diametrul lor. În funcție de gradul de informație, CT depășește ultrasunetele.
Fistulocholangiography. Deseori efectuată prin introducerea mediilor de contrast prin drenaj și găurile exterioare ale fistulei biliare. Fistulografia se efectuează de obicei la 7-14 zile după operație sau mai târziu, când fistula externă a bilei este deja formată. Este o metodă sigură de examinare a tractului biliar. După introducerea unui agent de contrast în cursul fistulos, se iau raze X. Pe baza datelor de fistulocholangiografie, se determină cauza formării fistulei, localizarea și cursul acesteia și așa mai departe. Adesea se utilizează un iodolidipol. Cu ajutorul acestei metode, este posibil să se identifice modificările existente în conductele biliare, să se determine problema permeabilității sau obstrucției tractului biliar și să se identifice pietrele uitate în ele. În funcție de datele obținute cu ajutorul fistulografiei, se determină timpul de îndepărtare sau abandonare a drenajului, precum și necesitatea unei operații repetate.
Diagnosticul intraoperator. În timpul operației pe tractul biliar, chirurgul se confruntă cu o serie de sarcini, de la care soluția reușită depinde de alegerea corectă a tacticii operaționale. În timpul operațiunii, este necesar să răspundeți la următoarele întrebări:
1) dacă există hipertensiune biliară în canale;
2) Există un obstacol în tractul biliar, dacă este cazul, care este cauza ei (pietre, umflături, cicatrizări)?
3) ce modificări cauzate de hipertensiune biliară sunt prezente în organele vecine;
4) dacă este posibilă înlăturarea obstrucției existente în tractul biliar;
5) dacă este necesar să se impună un OBD sau o operație de completare a cusăturilor oarbe ale ductului biliar sau să se impună o drenare externă.
Pentru a răspunde la aceste întrebări, nu este suficient să efectuați doar examinarea, palparea conductelor biliare și chiar să realizați cercetări instrumentale. Este necesar să se efectueze un studiu cuprinzător: manometria ductului biliar, debitometria, radiografia și coledochografia.
La examinarea HP, este posibil să se detecteze modificările inflamatorii, infiltrarea peretelui tumoral etc. Atunci când au văzut identificate hepatoduodenal anatomice ale ligamentelor întruchipările canalelor biliare extrahepatice, vasele de sânge de locație acasă și modificări patologice în acest domeniu. Palparea HP oferă o oportunitate de a identifica pietrele, polipii care erau în ea. Palparea HP după puncția și golirea conținutului facilitează revizuirea vezicii urinare și a canalelor biliare.
Palparea ligamentului hepatoduodenal se face prin degetele inserate în diafragma Wislovo. În acest fel, se poate palpa și partea retro-duodenală a coledochusului. BDS este investigat după mobilizarea KDP de către Kocher.
Pentru diagnosticare, date valoroase pot fi obținute prin transiluminarea ligamentului hepatoduodenal. În același timp, este ușor să vedeți formațiunile și locația lor în pachet.
Manometria intraoperatorie. Ea este făcută pentru a determina tonul sfincterului OBD și cauzele încălcării liberului flux de bilă. Există diferite metode de cercetare manometrice, care permit determinarea indicatorilor de presiune în tractul biliar. În termeni practici, metoda lui Mallet-Guy-Vinogradov este mai convenabilă. Scopul acestei metode este de a determina presiunea reziduală a tractului biliar după perfuzarea fluidelor din ele. În mod normal, presiunea reziduală este de 100-160 mm Hg. Art. Atunci când sindicatorul Odd este deficient, se observă hipotensiunea tractului biliar. Încălzind permeabilitatea tractului biliar (hipertensiune arterială), presiunea reziduală crește la 100 mm Hg. Art. și mai mult. Cholangiomanometria face posibilă nu numai determinarea presiunii inițiale, dar și măsurarea acesteia la momente diferite de ieșire a bilei. Pentru a studia starea funcțională a tractului biliar, se efectuează și cholangio-debitometria. cantitatea de bilă care intră în intestin este determinată într-o anumită perioadă de timp.
Cholangiografia intraoperatorie. Când se folosește această metodă, agentul de contrast (cardiotrastic, triotrast, diodon, urotrast) este introdus direct în conducta biliară. În funcție de localizarea obstacolului, materialul de contrast este injectat prin ciocanul PP sau puncția de coledochus. Când obstrucția este localizată în zona porților ficatului, substanța de contrast este injectată în tractul biliar intrahepatic prin intermediul puncției transpediculare. În absența pietrelor sau a proceselor inflamatorii exprimate în ficat, se recomandă injectarea substanței de contrast (50-60 ml) prin perforarea conductei biliare. Cu CX și dezvoltarea complicațiilor sale, este mai convenabil și mai sigur să se injecteze materialul de contrast prin deschiderea coledochotomică sau pumnul PP.
Pentru cholangiography folosind 25-30% Preparate -e-solubile care conțin iod, care sunt aproape non-iritant duct CO biliar si sfincterul Oddi. Razele X sunt luate imediat după administrarea mediilor de contrast și după 4-5 minute.
cholangiography de operare oferă o oportunitate de a identifica prezența pietrelor în canalelor biliare și îngustarea părții terminale a canalului biliar comun, precum și pentru a determina diametrul lor, starea fluxului de bilă. Posibilitățile de diagnostic se extind considerabil în condițiile aplicării convertorului optic electron.
Verificarea canalelor biliare. În acest scop, se utilizează atât sonde flexibile din plastic cât și din metal. Sonda este introdusă atât prin PP, cât și prin gaura existentă pe colaj. Cu acesta din urmă, KDP este mobilizat în avans. Trecerea sondei de 3 milimetri prin sistemul OBD demonstrează buna sa permeabilitate. Senzație de coledoc introdus în sonda oferă capacitatea de a determina cu precizie amplasarea conductelor și a identifica pietre, care sunt în parte retroduodenalnoy în BDS, precum fiole holedohopankreaticheskoy expansiune divertikuloobraznye.
Cholangio sau chaladoscopie intraoperatorie. Produs cu ajutorul unui fibrocholedochoscope (Figura 5) și a unui endoscop rigid. Această metodă este recomandabilă aplicării în acele cazuri când devine necesară producerea unei coledochotomie, iar alte metode nu oferă posibilitatea de a clarifica diagnosticul.
Figura 5. Choledochoscope
Icter - un sindrom caracterizat prin colorarea icterica a pielii, mucoaselor și sclera datorită acumulării crescute a bilirubinei în serul sanguin și alte fluide ale corpului și țesuturi.
Posibile complicații postoperatorii în chirurgia tractului biliar
În ultimii ani, în paralel cu creșterea incidenței colecistitei, numărul operațiilor pe tractul biliar a crescut, iar incidența complicațiilor a crescut.
Tratamentul chirurgical al colecistitei acute
La operațiile ocazionate de colecistită acută și complicațiile acesteia, se utilizează anestezie endotraheală multicomponentă. Anestezia generală cu utilizarea relaxanților musculare poate scurta durata operației, facilitează intervenția asupra canalelor biliare extrahepatice, se referă la factorii prof.
Articole similare
-
Metode de diagnosticare a bolilor vezicii biliare si a canalelor biliare
-
Eliminarea indicațiilor vezicii biliare, a cursului de funcționare și a perioadei de recuperare
Trimiteți-le prietenilor: