(numele instituției de tratament și profilactică)
Îngrijirea medicală a bolnavului ambalat
codul M al pacientului
1. Prenume __________________ 2. Prenume, patronimic _____________________________________
3. Data nașterii _________________ 4. Tel. casa. ________________ sl. __________________
7. Atașat pentru examinare medicală:
7.1 În această instituție _________________________________________________________
(numărul / numele secțiunii medicale)
7.2 În altă instituție _________________________________________________________
Grup și R-sânge accesoriu _________________________________________________
Tipul reacției _____________________________________________________________________
Transfuzia de sânge (când, cât de mult) ________________________________________________
Vaccinări (când, ce) ___________________________________________________________
Intervenții chirurgicale ____________________________________________________
Diabetul zaharat ________________________________________________________________
Boli infecțioase ______________________________________________________
Numele complet ______________________________________ A intrat sub supravegherea acestei clinici în 19.
Constă de observație dispensară: da, nu (subliniază). Grupul de înregistrare a grupurilor de asistență medicală ________________________________________________________________________________
Grup de disponibilitate și handicap ___________________________________________________
Diagnosticul bolii de bază: ___________________________________________________
Data depistării a fost de 19.
Bolile concomitente cu datele de detectare a acestora ___________________________________
* Este completat cu o foaie de diagnostice rafinate.
Data _________________ Reclamații: __________________________________________________
Piele: de obicei _______________________________________________________
Ganglionii limfatici: _____________________________________________________________
Îmbinări: (nu) schimbat ___________________________________________________________
Zev: pur, hiperemic. Amigdalele: normal, în vrac, mărit, redus. Numărul de respirații __________ în min. În plămâni: respirație veziculară ______________________
numeroase, (uscate, buzunare, fluieratoare, umede, sonore).
Dullness de sunet percuție în regiune _________________________________________
Silentiile cardiace: clare, clare, amutisate (I, II), accent II t. Pe aorta; Scrimă sistolică - la vârf în spațiul intercostal II pe dreapta, diastolică la vârf, la punctul Botkin: tonuri III și IV pe vârf. BP ședinței _____________ situată ___________ Puls ___________ ud. în min. _________________________________________________________________________________
ritmică, umplere și tensiune este satisfăcătoare, bună, tensionată. ____________________________________________________________________________
Limba: curat, umed, acoperit cu un strat alb, alb-gălbui, abdomenul este moale, umflată; Palparea - vărsat durere epigastrică limitată, în mijloc și treimea inferioară a stomacului (dreapta, stânga al liniei de centru), în cadranul din dreapta sus, în zona Chauffard __________________________________________________________________________________
Protecția musculară _________________________________________________________________
Ficatul nu este palpabil, iese din hipocondru la __________________ vezi
Edge _______________ condensat _________________________________________
Scaun: normal, instabil. Constipație, spastică, atonică.
Urina este normală, dureroasă, rapidă.
Informații suplimentare: ______________________________________________________
________________________ Grupul "D" de observație (D1, D2, D3) ______________________
B / L Nr. ___________ Termen limită ___________ Vizită activă ______________________
Doctor ____________________ Aspect la clinică _______________________________
Data ___________________________ Reclamații __________________________________
Piele: obișnuită ______________ colorare ______________________________
umiditate ⇒ puffiness ______________ Ganglionii limfatici _____________________________________________________________________________
Îmbinări: (nu) schimbate ______________ (fără) dureroase ________________________
culoare ______________ configurație salvată (niciuna) _________________ puffiness ____________________________________________________________________________
Perturbarea funcției comune ___________________________________________________
3ev __________________ Мидалины ______________ Lumina: _______________________
Sistemul cardiovascular: marginea inimii ___________________________________
Puls _____________________________ ud. în min. (nu) ritmică, umplere (nu) satisfăcătoare ___________ bună ________________ strânsă, împingere apicală ______________________________________________________
Tonuri _____________ Accent ____________ pe ton ______________ Zgomote ___________
peste navele mari ___________ BP: ședința ___________ minciuna ______ stânga _______ dreapta ___________________________________________________________
Ficatul _________________ vine de la hipocondru la _________ vezi,
Soreness ____________ Splină __________________ Rinichi _____________________
Dl Pasternatsky ______________ Urinare _________ Președinte ___________________
_______________________________________ Grupul "D" de observație (D1 D2, D3) _________
B / L Nr. ___________ Termen limită ___________ Vizită activă ___________________
Doctor ____________________ Prezența la clinică _____________________
Data ________________ Reclamații ______________________________________________
Înălțimea corpului ___________________ înălțime ________________ vezi greutatea _________ kg.
tonus muscular _______________ grad de obezitate ________________________
Acoperirea pielii: uzuală, turgor _______________, vopsirea pielii și membranelor mucoase _______________
umiditate ______________, pigmentare _______________________, edem ___________________________
Caracteristicile sexuale secundare: corespund sexului și vârstei, subdezvoltate, dezvoltate prematur, libidoului, părului sexual, ciclului menstrual _________________________________________________________________________
Tiroidiană: neschimbat, în creștere I, II, III, IV art. _______ _________ coerența mobilității, durere _________ ___________ noduri, tahicardie ______________ ___________ pierdere în greutate, tremuraturi mână _________ exoftalmie, simptom Graefe et al. ____________________________
Edemul feței și extremităților ____________, piele uscată ______________,
chilliness ______ _______ somnolență constipație __________________ plămâni: veziculară respirație șuierătoare _____________________________ (uscată, umedă, de apel) ________________________________________________________________
Sistemul cardiovascular: sunete ale inimii ______________, zgomot _____________
HA _________________ mm Hg. Art. ________________________ bate puls. în min. (nu) ritmic __________________________________________________________
Belly: moale, ____________________________, dureros _____________________
Ficat ________________________ Spleen ____________________________________
Starea neuropsihică ___________________________________________________
Informații suplimentare ______________________________________________________
B / L Nr. ___________ Termen limită ___________ Vizită activă ___________________
Reprezentarea repetată __________________________________________________________
Doctor ____________________ _____________________________
Data ___________________ Reclamații _________________________________________
Respirația nazală _________________________________________________________
Cavitatea nazală: neschimbată; conține ________________________ mucus detașabil ________ color, edemat (nu), hiperemic, atrofiat; __________________________________________________________________________
polipi: conuri nazale, absente, __________________________
septul nazal: neschimbat, curbat (moderat, puternic), dreapta, stânga ___________________________________________________________________
Nasofaringe: fără modificări _______________________________________________
adenoidele 1, 2, 3 articole; alte entități ________________________________
Pharynx: fără modificări, slimy ________________________________________
Amigdalele (D, S) __________________ Noduri limfatice ___________________
Funcția vocală ________________________________________________________
Larynx: neschimbat ___________________________________________________
Urechile: neschimbate; ureche externă (D, S) _________________________________
auditiv (D, S) __________________________________________________
membrana timpanică: neschimbată (D, S) ______________________________
audiere: sch. D ______ m, C _____ m; RR D ______ m, De la _________ m. _______
Studiul tuberculozei ____________ Funcții vestibulare ____________
Informații suplimentare ___________________________________________________
Operații efectuate __________________________________________________
Orbit, poziția ochilor, aparate motor: normă (D, S) ____________
Pleoapele: normă (D, S); marginea cilată: îngroșată, cântare, răni, trichias (D, S);
conjunctiva pleoapelor: normă, hiperemic (D, S); detașabil: nu, puțin: mucus, purulent, spumos (D, S) _____________________________________
Lacrimile organelor: normă (D, S); Capacitate pasivă: activă, pasivă (D, S) ________
Sclera: normă (D, S), conjunctivală, mixtă (D, S) ________________
Cornea: transparent, turbiditate (D, S) _________________________________
Cameră frontală: puțin adâncă, adâncă, neuniformă (D, S): umiditate transparentă (D, S) ________
Iris: normă (D, S) ____________ elev: normă (D, S) ________________.
Lentila: transparent (D, S), parțial noros, ace de tricotat, complet (D, S) ____________
Vitros: transparent (D, S), drojdia difuze plutitoare, grosier, fin (D, S) ______________ fundus: nervul optic (D, S) ______________ vase (D, S) __________________ retina (D, S) __________
Câmpul de vizibilitate: normă, modificat (a se vedea diagrama) ________________________________
Tensiunea intraoculară __________________________________________________
Operații efectuate __________________________________________________
Vizitarea activă ________________ Aspect într-o policlinică __________________
Data __________________ Reclamații ___________________________________________
Stare __________ AD ______________ mm Hg. Art. Puls ______________ ud. în min.
Constiinta: clar, surd, sopor, coma _______________________________
Elevii sunt egali, anisocoria (D, S). Diplomația nu este, nu există. Mișcarea globilor oculari în totalitate, limitată. în sus, în lateral. Reacția la lumină: plină de viață, lentă, absentă ______________________________________________________
A 5-a pereche: punctele de ieșire sunt dureroase D - 1, 2, 3. S - 1, 2, 3 ______________
Perechea a 7-a: simetrică, asimetrică, pareză periferică, centrală (D, S) ______________________________________________________
Al 8-lea pereche: nistagmus, tinitus, auz normal, absență redusă, amețeli, sistemice, nesistemice __________________________________
9 - 10 perechi: înghițire normală, burping, alimente vărsate prin nas, voce răgușită, nasală, afonia ____________________________________
A douăsprezecea pereche: limba se abate spre dreapta, spre stânga. Malnutritia D _______S _____ jumătate simptome meningeale: nu există: un gât rigid, cu th Kernig,
Sensibilitate: hipoestezie, anestezie, hiperstasy, Brudzinsky ______
Reflexe: de la extremitățile superiorului _____________ inferior ______________
Semne patologice: nu, există _________________________________________
Coordonare: norma, în poarta Romberg, se întinde, se încadrează în dreapta; spre stânga; ratează testul palcecus D ____________ S ____ Ataxia ______
Afazia: motor, senzorial, amnestic. Apraxia, asterioza _______
Tulburări de mișcare: nu, nu există. Hemiplegie _________ Paraplegia ________
Tetraplegia ___________ Monoplegia _________ Hemipareză ____________________
Parapareză __________ Tetraparez _____________ Monoparez ___________________
Sistemul nervos autonom: dermografism roz, roșu, alb, larg, îngust, dispărut rapid, hiperhidroză palmară, oprire ____________
Sfera emoțională: labilă emoțional, congestie, letargie, adinamie;
Sistemul nervos periferic: simptomul lui Lassega _________________________
simptom Neri _______; simptom de plantare ____________ și alte simptome _________
Starea musculaturii spate ___________, volumul mișcărilor coloanei vertebrale ____________
Operații efectuate: _________________________________________________
B / L Nr. ___________ Termen limită ___________ Vizită activă ___________________
Doctor ____________________ Participarea repetată _____________________
Data ____________________________ Reclamații __________________________________
Acoperiri de piele __________________________________________________________
Ganglionii limfatici ______________________________________________________
Organe de mișcare: membrele superioare _____________________________________
membrele inferioare _____________________ (culoare, claudicare intermitentă, temperatura pielii, pulsații, sistemul vascular) ____________________________________
Îmbinări: (nu) schimbat __________________________________________________
Limba: curată, acoperită, umedă, uscată ___________________________________
Abdomen: moale, umflat, cu sensibilitate la palpare difuză, limitată _____________________________________________________________
Protecția musculară: ________________________________________________________
Ficat: (nu) palpabil _______________________________________________
Scaun: normal, instabil, constipatie __________________________________
Rectului: (descărcare, hemoroizi, infiltrare, inspecție digitale, palparea obl.kopchika) _________________________________________________________
Informații suplimentare ___________________________________________________
Operații efectuate __________________________________________________
Participarea activă _______________ Participarea la o clinică ___________________
Data ____________________________ Reclamații __________________________________
Datele obiective: limba __________________, burta _______________________
rinichi ________________________, vezica urinara __________________________
Genitale externe _________________________________________________
eliberarea urinei ___________________ prostata ________________
Dezvoltarea de urină a sângelui ____________________________
Sondaj instrumental ___________________________________________
B / L № ______________ Durata ____________________ Semnătura medicului _____________
Articole similare
-
Revendicați transportatorului, formular de eșantion - formular
-
Cum să vă recuperați în liceu și transferați formularul de corespondență de formare
Trimiteți-le prietenilor: