Relația dintre obezitate cu metabolismul glucidelor afectata, inclusiv diabetul zaharat (DZ) tip 2, continuă să fie de mare interes în primul rând din cauza necesității de a dezvolta abordări eficiente pentru prevenirea daunelor de organe -
I. Kutyrina, MD Profesor, E. Krasnova, E. Fedorova, V. Fomin, Ph.D. Academia Medicală din Moscova. IM Sechenov
Relația dintre obezitate cu metabolismul glucidelor afectata, inclusiv diabetul zaharat (DZ) tip 2, continuă să fie de mare interes în primul rând din cauza necesității de a dezvolta abordări eficiente pentru prevenirea leziunilor organelor - sistemului cardiovascular și rinichii, mai ales că astăzi putem spune cu încredere despre prezența mecanismelor comune de formare a complicațiilor cardiovasculare și a nefropatiei de natură metabolică [1].
Se constată că inductori căi neimună progresie a rinichiului - angiotensinei II (ATII), lipoproteina (LDL) și lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL) [16] endotelina-1 (ET1) substanță reactogenic de oxigen și peroxid și acid uric și avansate produse finale glicozilare contribuie în mod simultan la dezvoltarea disfuncției endoteliale generalizate și conduc astfel la vasoconstricție persistente și activarea trombogenezei, care sunt consecința infarctului miocardic acut și accidentele vasculare cerebrale. Creșterea producției multora dintre acești mediatori este caracteristică obezității.
Cu toate acestea, rezultatele cercetărilor recente sugerează că adipocitele secretă un număr mare de substanțe biologic active relativ specifice care pot fi direct implicate în patogeneza leziunilor organelor, indiferent de prezența tulburărilor metabolismului glucidic. Cea mai intensă funcție endocrină este inerentă țesutului adipos visceral (maro), care este bogat inervat și are o rețea extinsă de capilare. Acesta este motivul pentru care tipul visceral de obezitate, caracterizat printr-un exces de țesut adipos maro, este considerat ca fiind cel mai nefavorabil din punct de vedere prognostic.
Factori de afectare a țesutului renal produs de adipocite
Se constată că dezvoltarea și progresia leziunilor renale în obezitate sunt realizate cu participarea anumitor hormoni, factori de creștere și citokine produse direct de adipocite [15]. În prezent, rolul leptinei, precum și factorul de necroză tumorală # 945 (TNF) # 945), inhibitor al activatorului de plasminogen 1 (PAI1) și ATII.
Leptina - o peptidă hormon - este sintetizat prin adipocite proporțional cu masa de țesut adipos și joacă un rol-cheie în homeostazia de energie, de semnalizare la creier cu privire la stocurile de tesut adipos si, astfel, ca reprezentant al unui grup de hormoni de saturație.
Leptina interacționează cu receptorii specifici din hipotalamus, ceea ce duce la suprimarea neuropeptidelor oryxigenice și la stimularea sintezei câtorva factori care suprimă apetitul.
Se știe că leptina reglează homeostazia acizilor grași, protejând țesutul de acumularea ectopică de lipide (lipotoxicoză). La pacienții cu obezitate se detectează hiperleptinemia, care nu este însoțită de evoluția efectului așteptat - o scădere a consumului de alimente și o creștere a cheltuielilor cu energia. Se pare că acest lucru indică faptul că rezistența la acest hormon se formează la pacienții obezi. Cu rezistența la leptină, se activează peroxidarea acizilor grași liberi care pot stimula dezvoltarea tulburărilor lipotoxice: rezistența la insulină, disfuncția endotelială, stresul oxidativ. In ceea ce priveste obezitatea viscerala si rezistenta leptina, acest hormon afecteaza calcifiere vasculare, acumularea de colesterol de celule ale peretelui vascular, mărind tonusul sistemului nervos simpatic.
Receptorii la leptină se găsesc în celule epiteliale tubulare. O consecință a stimulării sunt crescute diureza și natriureza, iar tensiunea arterială și excreția potasiului în urină sub formă nemodificată. In ultimii ani s-a demonstrat că în leptina obezi pot induce producerea de colagen tip I celule mezangiale și fibrogenesis în țesutul renal, stimulează proliferarea celulelor endoteliale și celulele musculare netede vasculare, cauzând indirect hipertrofie glomerulară [10].
TNF # 945; considerat unul dintre principalii inductori ai rezistenței la insulină, este cel mai activ în adipocitele țesutului adipos visceral. Ca unul dintre factorii pro-inflamatorii cheie, stimulează activarea factorului de transcripție nucleară c ET1 creștere ulterioară a sintezei celulelor mezangiale renale și activarea proliferării și scleroza țesutului renal în [5].
În plus, TNF # 945 are un rol-cheie în activarea produselor PAI1. La greutatea corporală normală a sintezei sale apare predominant în hepatocite și celulele endoteliale, într-o măsură mai mică - în celulele musculare netede și trombocite. Este dovedit faptul că obezitatea crește expresia genei PAI1 in omentul tesutul adipos devenind una dintre principalele surse de marcare surplus de plasmă endoteliul hemostază împreună cu LDL și VLDL, promovând tromboza și microcirculației tulburărilor [4].
Țesutul adipos visceral și sintetizeze secretes angiotensinogen, transformarea sub influența unui renină și enzima de conversie a angiotensinei produs local (ACE) în ATII. Acesta din urmă reglementează diferențierea celulelor țesutului adipos și, de asemenea, crește concentrația plasmatică a leptinei. Se crede că, provocând o vasoconstricție persistentă ATII ajută la reducerea perfuziei tesut adipos, care, la rândul său, duce la perturbarea metabolismului glucozei și a acizilor grași liberi în adipocite și ulterior - a exacerba rezistența la insulină [9].
ATII, inclusiv piscina local-renală, stimulează proliferarea celulelor mezangiale și producerea lor de colageni, factori de chemotaxie și factor de creștere transformator # 946; 1. care contribuie la creșterea infiltrării macrofagelor, a inflamației tubulointerstițiale și a fibrozei și, ca rezultat, la progresia glomerulosclerozei. În plus, ATII poate crește direct permeabilitatea membranei bazale a glomerulilor, contribuind astfel la creșterea proteinuriei.
Cauzând un spasm predominant arteriolar, ATII determină o creștere a presiunii intracerebrale și o creștere a gradientului presiunii transcapilare renale. Spasmul arterelor glomerulare poate duce la o redistribuire a sângelui în rinichi: crește manevra în vasele piramidelor renale, ceea ce duce la ischemia parțială a structurilor cortexului renal.
Mecanismele leziunilor renale la obezitate
Disfuncția endotelială
Din punct de vedere metabolic și tulburări hemodinamice epiteliocite glomerulare, tubulare renale și glomerulare mezangiotsity produc ET1, puterea de vasoconstricție superioare ATII. Rinichii sunt unul dintre principalele organe țintă ale sistemului endotelin: multe tipuri de celule renale au receptori de la suprafață la endotelină. În plus, arterele intrarenale sunt caracterizate de cea mai mare sensibilitate (față de alte organe) față de ET1. La fel ca ATII, ET1 provoacă un spasm al arteriolelor glomerulilor, iar spasmul arteriolului eferent este mai pronunțat decât gradul de îngustare a aferentului.
Împreună cu capacitatea de a modula tonusul vascular ET1 are proprietăți ale unui factor de creștere pentru a stimula proliferarea celulelor mezangiale, celulele musculare netede vasculare, fibroblaste și celule endoteliale și creșterea producției de celule IV mezangiale fibronectină și colagen și sinteza celulelor vasculare fibrinei solubile si insolubile musculare netede. Experimentul arată că efectul proliferativ ET1 nu este conectat cu influență directă asupra tensiunii arteriale: creșterea ratei de dezvoltare a glomeruloscleroza, fibroza interstițială și declinul progresiv al funcției renale observate în cantități normale tensiunii arteriale sistemice [11].
Oligonefroniya
Se știe că, în mod normal, fiecare rinichi conține aproximativ 1,0-1,2 milioane glomeruli. Congenital reducerea numărului total de nefroni chiar 20-25% duce la o pronunțată nefroni funcționare hipertrofie, hyperfiltration, glomeruloscleroza și dezvoltarea ulterioară a insuficienței renale cronice [7] (CRF).
Odată cu dezvoltarea obezității, suprafața totală a filtrării numărului obișnuit de nefroni nu este capabilă să inactiveze permanent excesul de hormoni produs de țesutul adipos. Ca rezultat, chiar și în cazul numărului normal de nefroni la naștere, starea oligonefroniei relative se dezvoltă în rinichi (deficit de masă nephron relativă), adică scăderea masei țesutului renal funcțional în comparație cu greutatea corporală totală. Deficitul relativ al nefronilor conduce la creșterea încărcării de filtrare (hiperfiltrare) cu hipertrofie și hiperplazie suplimentară a celulelor glomeruloase - mezangiocite și endoteliocite. Coeficientul de ultrafiltrare este normalizat, dar în viitor, cu o creștere continuă a volumului de țesut adipos, rezerva renală funcțională este epuizată treptat.
hiperinsulinemie
O contribuție semnificativă la formarea hiperfiltrației persistente la pacienții cu obezitate este de asemenea cauzată de hiperinsulinemie. S-a stabilit că insulina induce dilatarea arteriolei glomerulare aferente, contribuind astfel la creșterea presiunii intraluminale. În plus, implicarea insulinei în dezvoltarea hipertrofiei glomerulare și a glomerulosclerozei în obezitate se realizează prin activarea sintezei anumitor factori de creștere și fibrogenesis [8].
Astfel, dezvoltarea leziunilor renale se realizează cu participarea mai multor mecanisme, rezonabilitatea eliminării fiecăruia necesită clarificări suplimentare.
Diagnosticarea leziunilor renale la obezitate
O metodă de diagnostic importantă de evaluare a stării renale este testul pentru UIA, care trebuie efectuate în absența creșterii excreția de proteine in urina conform metodelor de rutină.
Cu ultrasunete, este posibil să se detecteze semne de nefrolitiază, de obicei un urat.
Practic, la toți pacienții cu funcție conservată de excreție a azotului în rinichi, este determinată hiperfiltrarea. Pentru calculul său este de preferat utilizarea formulei Cockroft-Gault.
Funcția renală evaluată prin scintigrafie pentru a determina care rezerva renală funcțională poate fi proba acută complement farmacologic cu captopril. Această metodă permite specificarea stării hemodinamicii renale, identificarea tesutului subclinice ischemiei renale, hyperfiltration, epuizarea rezervei renale funcționale, și astfel pot fi utilizate pentru a evalua necesitatea de a desemna medicamente care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor ATII ).
Tratamentul de înfrângere la pacienții obezi cu obezitate
Nu s-au dezvoltat metode specifice de tratare a leziunilor renale cu obezitate. În primul rând, trebuie efectuată corectarea tulburărilor metabolice asociate - dislipoproteinemia, rezistența la insulină și / sau diabetul de tip 2, dismetabolismul uretan [2].
Pentru a reduce greutatea corporală, este recomandabil să se utilizeze măsuri non-medicamentoase. Se arată scăderea conținutului de calorii al alimentelor, justificată din punct de vedere al corecției tulburărilor metabolice ale carbohidraților, acidului uric și dislipo-proteinei. Trebuie subliniat faptul că regimul alimentar cu conținut scăzut de proteine și restricționarea aportului de lichide sunt periculoase din cauza riscului de apariție a cașexiei și a creșterii nivelului de acid uric în ser. Dieta trebuie aleasă individual. Toți pacienții obezi au prezentat o restricție severă a aportului de sare (în mod ideal - o dietă fără sare).
In tratamentul metodelor de tratament obezitate si de droguri utilizate pe scara larga in primul rand blocant lipazele intestinale si pancreatice - orlistat. In studiile controlate au demonstrat posibilitatea medicamentului în dislipo- corecție, tensiune arterială ridicată, precum și capacitatea sa de a preveni dezvoltarea diabetului de tip 2, sugerând semnificația efectului nefroprotector orlistat. Cu toate acestea, în primitorii de transplant renal orlistat trebuie utilizat cu precauție în legătură cu posibilitatea unei scăderi semnificative a absorbției de ciclosporină A în intestin.
La pacienții cu AH și MAU sau proteinurie, este justificată utilizarea inhibitorilor ACE și / sau a blocanților receptorilor ATII în legătură cu posibilitatea unui efect nefroprotectiv semnificativ [12]. În cazul obezității, se poate presupune și efectul nefroprotector al antagoniștilor ET1, dar eficacitatea și siguranța medicamentelor din acest grup necesită clarificări suplimentare în studiile clinice controlate.
Astfel, boli de rinichi in obezitate si, eventual, în absența unor tulburări metabolice asociate (hiperuricemie, hiperglicemie), sau minimul lor de exprimare. Formarea nefropatie, varianta morfologic relativ specific care găsesc FSSS și un semn clinic - excreția tot mai mare de proteine (în principal de albumină) în urină fără sindrom nefrotic, obezitatea este asociata cu actiunea de hormoni si mediatori ai inflamatiei secretate din adipocite, în special în legătură cu țesutul adipos brun. Mai mult, obezitatea - un factor de prognostic slab in cele mai multe boli renale cronice progresive și la pacienții cu hemodializă și transplant renal. Prevenirea insuficienței renale în obezitatea este de a reduce greutatea corporală a crescut prin utilizarea non-medicament (o dieta saraca in grasimi) și acțiunea farmacologică; poziții cu patogen pare utilizarea inhibitorilor ECA și blocante ale receptorilor ATII și antagoniștii ET1 justificată.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: