(. Figura 8,74 și 8,75) Când izolarea insuficiență tricuspidiană în ECG poate detecta semne de hipertrofie a atriului drept: amplitudine mare, cu un ascuțit val vârf P în derivațiile II, III, aVF (P-pulmonale) și P pozitiv ascuțit în V1 răpire prin creșterea primei amplitudinii pozitiv (faza atriala dreapta). Sunt identificate ca semne de hipertrofie a prostatei: a crescut RV1 amplitudine, 2 și SV5. V6. apariția în plumb V1 QRS tip complex Rsr „sau qR, simptome cardiace rotație în jurul axei longitudinale în sensul acelor de ceasornic (deplasarea spre stânga a zonei de tranziție și formarea complexului RSV5. V6), devierea axei electrice a inimii spre dreapta.
Cand mitral combinate si boli cardiace tricuspide (de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și valvei tricuspide) pot fi detectate pe semnele ECG ale hipertrofiei prostatei hipertrofie și combinate la stânga și la dreapta atrii. Astfel, în derivațiile II, III, aVF a arătat semne de P-pulmonale (inaltime ghearelor ascuțite P), și în derivațiile I, AVL, V5, 6 - P-mitrale (creșterea amplitudinii, unde P durata și divizarea lor).
Fig. 8.74. ECG cu hipertrofie ventriculară dreaptă (tip rSR ')
Fig. 8,75. ECG cu hipertrofie ventriculară dreaptă (tip qR)
Notă 1. Atunci când supapa de tricuspidiană izolate pe o electrocardiograma a relevat semne de RA și hipertrofie RV. 2. Când mitral combinate și boli cardiace tricuspide (de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular și valva tricuspidă stânga) pot fi detectate pe semnele ECG ale hipertrofiei prostatei hipertrofie și combinate la stânga și la dreapta atrii.
Cu o insuficiență izolată a supapei tricuspidiene, semnele radiologice de dilatare a prostatei și PC-ului sunt dezvăluite. Într-o proiecție directă, dimensiunile transversale ale inimii pot fi aproape neschimbate. Numai cu o dilatare considerabilă a prostatei și a rectului, conturul drept al umbrei inimii din această proiecție poate fi mutat spre dreapta și unghiul atriovazal în sus (Figura 8.76). În proiecțiile laterale drepte și stângi anterioare, precum și în proeminențele laterale din stânga, mărirea prostatei se manifestă printr-o ușoară umflare a marginii anterioare a umbrei inimii înainte spre stern. Cu o expansiune mai importantă, ventriculul drept umple părțile inferioare și superioare ale spațiului retro.
Fig. 8.76. Radiografia inimii într-o proiecție directă la un pacient cu defect mitral combinat al inimii și insuficiență relativă a supapei tricuspice
Pentru M-modal și ecocardiografia bidimensională pot fi identificate semne indirecte cusur - dilatarea si hipertrofia de prostată și PP supraîncărcare de volum a inimii corespunzătoare. În plus, într-un studiu bidimensional, sunt detectate mișcările paradoxale ale FIV și pulsația sistolică a venei cava inferioare. Semnele directe și fiabile de regurgitare tricuspidă pot fi detectate numai în studiile Doppler. În funcție de gradul de insuficiență, jetul de regurgitare tricuspidă este descoperit în atriul drept la diferite adâncimi (Figura 8.77). Uneori ajunge la vena inferioară și vene hepatice. Trebuie reamintit faptul că 60-80% dintre persoanele sănătoase prezintă de asemenea regurgitare ușoară a sângelui din prostată în PC, dar rata maximă a fluxului sanguin invers nu depășește 1 m / s.
Fig. 8,77. Dopplerogram de flux sanguin tristricuspidal la un pacient cu insuficiență de valve tricuspidale: a - scanarea Doppler din poziția apicală a inimii cu patru camere; b - dopplerogram de regurgitare tricuspidă (marcat cu săgeți)
Flebograma pulsului yugular
Flebograma pulsului central venoase constă din mai multe valuri (Figura 8.78, a). Valoarea atrială (a) reflectă o creștere a umplerii sângelui a venei jugulare care apare atunci când PP este contractată și fluxul sanguin din venele încetează pentru o perioadă scurtă de timp. Un mic val pozitiv (c) este înregistrat în timpul fazei contracției isostolitice a prostatei. în legătură cu proeminența supapelor supapei tricuspid închise în cavitatea PP și transferul acestui tremor la venele. Mișcarea clapelor de supapă tricuspidă se datorează creșterii rapide a presiunii în prostată.
Fig. 8,78. Flebograma înregistrată la o persoană sănătoasă (a) și la un pacient cu o deficiență de supapă tricuspidă (b). În ultimul caz, este detectat un puls viral pozitiv. IC este faza de reducere isovolitică a prostatei; EP - perioada de exil; IR - faza de relaxare isovolumeică
Perioada IzgnaniyaPZh corespunde negativ val „X“ phlebogram ( „X-colaps“), ceea ce indică o îmbunătățire de golire a venelor datorită mișcării obloanelor închise ale valvei tricuspide în direcția de a reduce și schimba RV forma sa. Pe partea de jos a „X-colaps“ este adesea înregistrată crestătură (Z), care corespunde timpului de închidere a supapei și oprirea ejecția aeronavei de sange de prostata.
După aceea fixă venogram val pozitiv „V“, care corespunde perioadei de pancreas relaxare izovolumetrică. În acest moment, sub flapsuri sigilate ale valvei tricuspide este umplut în sânge PP. Partea superioară a undei „V“ corespunde deschiderii valvei tricuspide este apoi format pe venogram doilea negativ val „y“ ( „y-colaps“), ceea ce indică o PP golirii liberă și venele mari în timpul unei faze de umplere rapidă a pancreasului.
Pe flebograma unei persoane sănătoase, negativul "colaps X" este cel mai clar exprimat. Un astfel de impuls este numit puls negativ.
În valva tricuspidă între venogram valuri „a“ și „c“, o suplimentare val pozitiv regurgitare „i“, a cărei durată depinde de gradul de eșec supapă (Fig. 8.78, b). Acest lucru scade severitatea sistolice „X-colaps“, iar când regurgitatsiivolna semnificativ „X“ dispare cu totul. În acest caz, pulsul viral dobândește caracterul unui puls venoas pozitiv.
8.6. Stenoza orificiului atrioventricular drept (stenoza tricuspidă)
Stenoza deschideri atrioventriculare dreapta (stenoza tricuspidiană), caracterizată prin dificultatea fluxului sanguin diastolice prin valva tricuspidă ca rezultat al flaps sale cusătură, ceea ce conduce la o creștere a gradientului tensiunii arteriale diastolice între RA și RV.
Aceasta este o boală cardiacă relativ rară, iar într-o formă izolată aproape nu apare niciodată în practica clinică. Stenoza tricuspidiata a etiologiei reumatismului este de obicei combinata cu stenoza aperturii atriale ventriculare stangi sau stenoza aortei aortei. De exemplu, stenoza tricuspidă poate fi detectată la 5-10% dintre pacienții cu stenoză mitrală severă. Stenoza tricuspidă, ca regulă, este combinată cu insuficiența supapei tricuspidice.
Reumatismul este cea mai frecventă cauză de stenoză a orificiului atrioventricular drept. Vice este mai frecvent la femei.
Alte cauze, mai puțin frecvente ale defectelor dobândite includ endocardită infecțioasă, fibroelastosis, fibroza endocardului, boala Whipple, boala Fabry, si altele. Cazurile de îngustarea congenitală a orificiului atrioventricular drept este, de asemenea, extrem de rare. Dar chiar și în aceste cazuri, defectul este doar o componentă a altor boli cardiace congenitale (de exemplu, boala Ebstein).
Amintiți-vă Stenoza tricuspidă izolată nu apare niciodată în practica clinică. În cele mai multe cazuri, este combinată cu stenoza mitrală reumatică sau stenoza orificiului aortic, precum și cu insuficiența supapei tricuspice. Stenoza congenitală tricuspidă este o parte integrantă a bolii Ebstein și a altor defecte cardiace congenitale.
8.6.2. Schimbări în hemodinamică
1. Hipertrofia și dilatarea atriului drept. Îngustarea deschiderile atrioventriculare drepte caracterizate printr-o creștere a presiunii PP, ceea ce conduce la formarea de hipertrofia și dilatarea atriilor și apoi (Fig. 8,79). Aceste modificări apar atunci când zona gaurii este redusă la 1,5-2,0 cm 2 (în mod normal zona a găurii este de 6-7 cm 2).
2. Stagnarea în venele unui cerc mare de circulație a sângelui. Ca rezultat, creșterea PP impiedicata presiunii fluxului sanguin la nivelul inimii drept și stază de sânge exprimată în linia venoasă cu cercul mare (umflare, hepatomegalie, hidrotoraxul, ascită, tulburări ale motilității gastrice, intestinale, rinichi, ficat).
3. Reducerea debitului cardiac. A treia consecință hemodinamică a defectului este o scădere a capacității cardiace în repaus și incapacitatea de a crește corespunzător în timpul încărcării. Ca și în cazul altor boli ale inimii, aceasta este însoțită de activarea CAS și alte influențe vozokonstriktornyh SRAA, creșterea rezistenței vasculare periferice, violarea perfuzie a organelor periferice și țesuturi.
4. „descărcare“ a circulației pulmonare. În plus, scăderea UO duce la o scădere a presiunii arteriale pulmonare, în cazul în care a fost anterior crescut ca urmare a existenței stenozei mitrale. Prin urmare, combinarea stenoze a deschiderilor atrioventriculare stânga și la dreapta reduce congestia simptomele pulmonare cauzate boli cardiace mitrale, și, invers, o creștere a congestiei în circulația sistemică (stenoza tricuspidiana datorate).
Fig. 8.79. Stenoza deschideri dreapta atrioventriculare (schemă) .Pokazano dificultate fluxului diastolic de sange din atriul drept in ventriculul drept si hipertrofia excentrică a atriul drept. Explicație în text
Amintiți-vă Principalele consecințe hemodinamice ale stenozei deschiderii atrioventriculare drepte sunt: 1. Hipertrofia și dilatarea atriului drept. 2. Staza venoasă a sângelui într-un cerc mare de circulație a sângelui. 3. Reducerea producției cardiace în repaus și incapacitatea de a crește corespunzător la o sarcină. 4. Reducerea presiunii în artera pulmonară și reducerea congestiei în circulația pulmonară, în cazul în care a existat anterior (de exemplu stenoza mitrală).
8.6.3. Imagine clinică
Deoarece stenoza tricuspidiană, în cele mai multe cazuri, combinate cu stenoza severa a orificiului atrioventricular stâng, tabloul clinic este, de obicei, dominat de simptome ale valvei mitrale. Numai caracteristicile specifice ale hemodinamica, care apar cu o astfel de combinație, permite suspect în timp util prezența stenozei tricuspidiene.
Plângerile de scurtă durată a respirației, tuse uscată și alte semne subiective de stază pulmonară, caracteristice stenozei mitrale. de obicei, nu corespund gravității acestui defect, deoarece atașarea stenozei tricuspidale reduce fluxul de sânge în artera pulmonară.
Pe de altă parte, la un pacient cu o astfel de patologie combinată, simptomele cauzate de congestia venoasă în intervalul de circulație mare încep să predomină. edem, volum abdominal crescut, greutate în hipocondrul și epigastrul drept, etc. O caracteristică importantă a edemului, a ascită și a hepatomegaliei este că acestea sunt dificil de tratat.
În plus, pacienții cu stenoză a orificiului atrioventricular drept observă adesea slăbiciune marcată, oboseală rapidă cu activitate fizică, activitate fizică redusă. Aceste simptome sunt asociate cu o ieșire cardiacă foarte scăzută.
Inspectarea și examinarea plămânilor și a organelor abdominale
În general, examinarea și examinarea cavității abdominale, a ficatului și a plămânilor, acrocianoza pronunțată atrage atenția în primul rând. edem periferic. drept hidrator față-verso. prezența fluidului liber în cavitatea abdominală (ascite) și alte semne de stază venoasă în cercul mare de circulație a sângelui. De obicei, se detectează o umflare semnificativă a venelor cervicale și a refluxului hepato-yugular (creșterea tumefiere a venelor cervicale cu presiune asupra regiunii hepatice).
Palparea și percuția inimii
La palpare și percuție al inimii este de obicei o indicație că caracteristica stenoza mitrală, inclusiv întărit și turnat ondulație în domeniul șocului cardiac în regiunea epigastrică. Stenoza aperturii atrioventriculare drepte este caracterizată printr-o deplasare deosebit de semnificativă a marginii drepte a stupidității cardiace relative datorită PP dilatată. Dislocarea conturului drept al greutății relative este de asemenea favorizată de o dilatare marcată a prostatei cauzată de prezența stenozei mitrale. Din același motiv, stupiditatea absolută a inimii este lărgită.
Modificări pe care le ton. La baza procesului xiphoid tonul este tare, mai ales la înălțimea inspirației. Spre deosebire de „pălmuirea“ ton I în stenoza mitrală, ton am stenoza deschideri atrioventriculare dreapta are o tonalitate mai mare, o durată mai scurtă și mai bine auscultatie auscultated în zona valvei tricuspide.
Tonul II pe artera pulmonară. La pacienții cu tricuspidă ton izolat stenoza II poate fi atenuat în II spațiu intercostal la stânga sternului în absența hipertensiunii, circulația pulmonară. Cu toate acestea, acest lucru nu este un semn de diagnostic fiabil de viciu. Când este combinat cu stenoza tricuspidiana, stenoza tonalitatea stânga orificiului atrioventricular II pe artera pulmonară poate avea o intensitate normală sau chiar să fie punctate.
Deschiderea (trucul) a supapei tricuspice se aude în partea inferioară a sternului, în punctul de atașare a nervurii V. Este posibil să o țineți până la a treia coaste și să câștigați prin inhalare. Valoarea de diagnostic a tonului de deschidere al supapei tricuspid este mică. Apare în cel mult 40-50% din cazurile de stenoză tricuspidă. Nu există semne fiabile de auscultare care să distingă tonul deschiderii valvei tricuspice și mitrale.
Diastolice (predominant presystolic) zgomot cu stenoza tricuspidi este cel mai caracteristic caracteristica auscultative de un defect. (Figura 8.80). Zgomotul diastolic maxim este localizat, de obicei, în spațiul intercostal V lângă latura stângă a sternului. Mai puțin spațiu de zgomot maxim de zgomot este determinat peste procesul xifoid (aproximativ 10%) și foarte rar - IV în spațiul intercostal la marginea stângă a sternului. Zona cea mai bună ascultătoare a zgomotului diastolic este situată în interiorul liniei mediane claviculare stângă (cu stenoză mitrală - în afara acesteia). Zgomotul crește, de obicei, prin inhalare (simptomul Rivero-Corvallo).
Fig. 8.80. Locul de auz al zgomotului diastolic în stenoza orificiului atrioventricular drept (stenoza tricuspidă)
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: