Valoarea determinării nivelului plasmei d-dimer pentru diagnosticul embolismului pulmonar

Valoarea determinării nivelului de D-dimer în plasmă pentru diagnosticarea emboliei pulmonare

NV Furman, A.R. Kiselev, P.Ya. Dovgalevsky,
FGU "Institutul de Cercetări Saratov de Cardiologie din Roszdrav"

embolie pulmonară (PE) este o comuna si potential pericol viata conditie (mortalitate in embolism pulmonar nediagnosticată - aproximativ 30%, cu recunoscut - 2-8%, iar procentul de decese in randul spital - 12-15%), a căror diagnostic este anumite dificultăți practicant medic [5, 29].

Simptomele care ar trebui să ridice suspiciuni cu privire la posibilitatea de embolism pulmonar includ dureri în piept, dureri în umăr, spate, dificultăți de respirație, dureri în timp ce respirație, scuipă sânge, aritmie sau orice alte simptome inexplicabile în piept. Evident, astfel de simptome pot fi observate, de exemplu, cu infarct miocardic și o serie de alte afecțiuni.

• Infarct miocardic, angina instabilă.
• Pneumonie, bronșită, exacerbarea BPOC.
• Insuficiență cardiacă congestivă acută.
• Astm bronșic.
• Pericardită.
• Hipertensiunea pulmonară primară.
• Fractura nervurii, pneumotorax.
• Sindromul Titze, artralgia și mialgia, anxietatea.

Clasic triada - tuse cu sânge, dificultăți de respirație și dureri în piept - este prezentă în mai puțin de 20% dintre pacienții la care diagnosticul de embolie pulmonara a fost confirmat într-o angiografie ulterioară, în același timp, prezența dispnee, tahipnee și dureri în piept la pacienții fără boală cardiacă sau antecedente de pulmonară permite diagnosticarea corectă a PE în 97% din cazuri [11, 15].

Evaluarea manifestărilor clinice poate concluziona probabilitate scăzută, moderată sau ridicată a prezenței PE în pacient, precum și pentru confirmarea sau excluderea unui diagnostic în cele mai multe cazuri, este necesar să-și petreacă mai multe teste non-invazive (testele aplicate individual, nu au sensibilitate și specificitate suficient de mare) sau angiopulmonografia [28, 31].

In ultimii ani, o serie de studii de valoare evaluate pentru determinarea nivelului de D-dimer in plasma de sânge, care este un derivat de fibrină în timpul degradării sale, în ceea ce privește diagnosticul trombozei venoase profunde si a embolismului pulmonar [1-3].

Se crede, în general, că concentrația de D-dimer, determinată în sânge sau plasmă integrală, reflectă activitatea procesului de trombogeneză și a sistemului de tromboliză, iar definiția acestuia este un test tehnic simplu.

Nivelul D-dimerului poate fi determinat de diferiți factori [29]. Factorii care contribuie la creșterea nivelului de plasmă D-dimer

• fumat;
• vârstă înaintată;
• condiții postoperatorii;
• manipulări invazive (de exemplu, instalarea unui cateter intravenos periferic).

• leziuni traumatice;
• pre-eclampsie;
• maladii neoplasme;
• procese infecțioase;
• sindrom de coagulare intravasculară diseminată;
• tromboembolism arterial și venos;
• fibrilație atrială;
• sindrom coronarian;
• sângerare gastrointestinală.

Rezultatele determinării nivelului de D-dimer la pacientii spitalizati de multe ori sunt fals pozitive datorită creșterii condițiilor sale datorate comorbiditate și tromboza nu sunt legate de PE [26]. Pacienții mai vârstnici specificitate pentru determinarea nivelului de D-dimer ca un test de diagnostic este redusă la valorile critice [16].

De asemenea, recunoscut de toată importanța determinarea nivelului de D-dimer pentru diagnosticarea trombozei venoase acute în practica clinică [2, 6, 23], determinarea acestui indice poate fi o valoare absolută pentru evaluarea riscului de infarct miocardic în populația față de indivizii sănătoși [7, 24], și chiar ischemică boli cardiace în general, prezența bolii ischemice [17]. Nivelurile crescute de D-dimer poate fi determinată din rudele de gradul unu de pacienți cu boală cardiacă coronariană Verificata [20] și este asociată cu un risc crescut de aproximativ 5 ori a complicațiilor tromboembolice la pacienții cu valve cardiace prostetice [10], este un marker al riscului crescut de deces la pacienții cu hipertensiunea pulmonară primară [27].

În acest context, nivelul D-dimer este o reflectare a factorilor genetici prokoagulyatsii, prezenta aterosclerozei subclinice sau perturbări majore vasculare ale sistemului hemostatic care predispun la apariția trombozei acute.

Tabelul 1. Cele mai caracteristice simptome ale PE

Simptome și semne

Prin urmare, îmbunătățirea izolat D-dimer, în conformitate cu punctele de vedere actuale, nu poate servi drept criteriu lipsit de ambiguitate pentru stabilirea diagnosticului de embolie pulmonară. Deși sensibilitatea testului determinare plasmatic D-dimer în raport cu diagnosticul de embolism pulmonar este mare, în special la ramuri mari sau trunchi pulmonară tromboembolică (90%) [8], specificitatea sa este scăzută, cu toate acestea, în conformitate cu orientările actuale, determinarea nivelului D- dimer poate fi utilizat pentru a evita un grad ridicat de fiabilitate a diagnosticului de embolie pulmonară (în magnitudinea sa, cel puțin 500 pg • I -1) (0,5 pg / ml) [1, 3, 4, 21, 22].

Astfel, deși nivelul de D-dimer este un criteriu important de diagnostic pentru a exclude un posibil diagnostic de embolism pulmonar, pentru a confirma acest diagnostic folosind doar un singur test pentru D-dimer nu este suficient pentru evaluarea adecvată a stării clinice a pacientului, deoarece nivelul normal al D-dimer nu poate exclude complet posibilitatea prezența PATE deoarece nivelul de sensibilitate al D-dimer în formarea trombusului suficient de mici de mare, astfel încât, dacă simptomele clinice (Tabelul 1). permite Racha sugereaza acest diagnostic, este mai bine să acorde prioritate realizării măsurilor de remediere, prezentate la PE [8, 12, 18].

Pentru suspectat de PTE (în absența nedezvoltării de aritmie, hipovolemie sau de reducere a presiunii sepsis cu 40 mmHg timp de 15 minute sau mai mult), se poate utiliza următorul algoritm de diagnostic, oferind o evaluare a PE probabilitate clinice, determinarea D-dimer și ultrasonografia compresiei venoase, scintigrafia pulmonară și angiopulmonografia, în funcție de rezultatele obținute (Figura 1) [23, 28].

În cazul PE masive este necesar să se efectueze ecocardiografie pentru a exclude alte cauze de șoc și tomografie computerizata, scintigrafie si pulmonare transesofagiana ecocardiografie pot fi folosite pentru a confirma un diagnostic dupa ce pacientul este stabilizat.

Tabelul 2. Algoritmul pentru determinarea probabilității PE la un pacient

Semne și simptome clinice de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare (umflare și durere în timpul palpării în zona proiecției venelor profunde)

Ritmul cardiac mai mare de 100 de bătăi pe minut

O restricție severă asupra activității fizice timp de trei zile sau o intervenție chirurgicală în ultimele 4 săptămâni

Diagnosticul trombozei venoase profunde la nivelul membrelor inferioare sau PE în istorie

Pentru operațional definiție tactici pacient cu suspiciune embolie pulmonara poate fi utilizat, de exemplu, un algoritm clinic bazat pe o combinație a unui număr de caracteristici clinice și anamnestice (tabelul 2) [30, 31]. - cum ar fi semnele și simptomele clinice de tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare, frecvența ritm cardiac peste 100 de bătăi pe minut, o limitare bruscă a activității fizice timp de trei zile sau o intervenție chirurgicală în ultimele 4 săptămâni, diagnosticul trombozei venoase profunde a membrelor inferioare sau embolie pulmonară în istoria transfuzie o istorie de sange, cancer, o evaluare a ceea ce este posibil să se concluzioneze că o probabilitate redusă, moderată sau ridicată a prezenței PE într-un anumit pacient. La testarea acestui algoritm în practica clinică, s-a arătat o precizie și o reproductibilitate suficient de ridicată pentru diagnostic, atunci când sunt utilizate de diferiți medici.

Deoarece confirmarea sau excluderea diagnosticului, în cele mai multe cazuri, va fi necesar să se efectueze câteva teste care permit un grad ridicat de probabilitate de a diagnostica corect embolism pulmonar (ultrasonografie de compresie venoasă, scintigrafia pulmonară și angiopulmonography) [28], considerând că este de multe ori imposibil din mai multe motive (lipsa de echipament , costuri ridicate etc.), aplicarea algoritmului clinic de mai sus, simultan cu determinarea nivelului D-dimer al plasmei sanguine, face mai ușor să se diagnosticheze Examinarea skoe pacientului la admitere la spital și pentru a accelera adoptarea deciziilor privind gestionarea pacienților, în special în diagnosticul diferențial al embolism pulmonar și infarctul miocardic în terapie intensivă secții (Ward).

Combinația de PE probabilitate mică pe date clinice cu D-dimer redus permite excluderea diagnosticului PE cu o fiabilitate suficient de ridicată (probabilitate 99,5%) [25, 30], prezența BPOC la un pacient cu suspiciune PE nu are nicio influență asupra valorii de diagnostic aceste teste [13].

Referințe [vezi]

Trimiteți-le prietenilor: