Beta-blocante în tratamentul insuficienței cardiace din cauza bolii cardiace valvulare
Progresele în tratamentul insuficienței cardiace (CH) sunt printre cele mai importante realizări din ultimele decenii în domeniul cardiologiei. Abordările moderne privind tratamentul insuficienței cardiace se bazează în primul rând pe corecția factorilor neurohumorali care contribuie la progresia acesteia [1]. În primul rând, este o limitare a activității simpatoadrenalovoj și a sistemului renină-angiotensină - un element cheie în dezvoltarea insuficienței cardiace. Blocarea acestuia din urmă este realizată cu ajutorul inhibitorilor ECA și a antagoniștilor de aldosteron. Eficacitatea acestor medicamente a fost dovedită convingător în studiile multicentrice. Inhibitorii ACE reduc în mod semnificativ mortalitatea în insuficiența cardiacă de orice severitate [2]. Ele sunt de asemenea eficiente în disfuncția sistolică, chiar dacă nu există simptome clinice ale insuficienței cardiace [3]. Capacitatea de antagoniști de aldosteron reduce mortalitatea în insuficiența cardiacă a fost demonstrată în două studii mari [4, 5], iar acestea sunt în prezent recomandat pentru utilizare la pacienții cu IC severă (clasa funcțională III-IV) și la pacienți după manifestările infarct miocardic CH [1] .
Cu toate acestea, pe scara larga utilizare epoca beta-blocante la pacientii cu insuficienta cardiaca a inceput dupa mai multe studii multicentrice mari (CBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS), demonstrează în mod convingător că capacitatea acestor medicamente pentru a îmbunătăți în mod semnificativ pentru CH și pentru a prelungi durata de viață a pacienților [6-8].
O nouă înțelegere a rolului de beta-blocante în insuficiența cardiacă a adus studiu SENIORI care a demonstrat că beta-blocantele pot fi eficace la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă, fără perturbări semnificative ale stângă a funcției sistolice a ventriculului [9], și CIBIS III, rezultatele care au fost găsite că tratamentul insuficienței cardiace poate începe nu numai cu inhibitori ECA, ci și cu beta-blocante [10].
Sunt toți beta-blocantele la fel de eficiente în tratarea HF? Răspunsul la această întrebare a fost dat de un studiu al BEST în care bucindololul nu a prezentat un efect pozitiv asupra prognosticului la pacienții cu insuficiență cardiacă [11]. Rezultatele studiului comparativ COMET au confirmat teza heterogenității grupului beta-blocant în ceea ce privește efectul asupra prognosticului de insuficiență cardiacă. În acest studiu, carvedilolul a fost mai eficace decât tartratul de metoprolol [12].
În general, carvedilolul atrage atenția specială în tratamentul CH. Medicamentul are un set de proprietăți unice. Aceasta limitează semnificativ efectul negativ al stimulării simpatice asupra inimii prin blocadă ca β1 -. ambii p2-adrenoreceptori. Mai mult, medicamentul blocheaza receptorii alfa-adrenergici, rezultând în vasodilatația, reduce rezistența periferică și postsarcină pe ventriculului stang. Proprietățile antioxidante inerente carvedilolului pot afecta procesele de remodelare prin scăderea proliferării și a apoptozei. Eficacitatea carvedilol demonstrat în multe studii [8, 13-16], care a arătat o reducere semnificativă a mortalității cardiovasculare, rata de moarte subită, încetinirea evoluției, reducerea simptomelor și îmbunătățirea clasei funcționale a insuficienței cardiace.
Deci, se poate argumenta că există o diferență între beta-blocanții individuali în îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu HF. Această diferență este stabilită și în recomandările Societății Europene de Cardiologie privind tratamentul insuficienței cardiace [1]. Conform acestor recomandări, numai carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinat și nebivolol sunt recomandate pentru utilizarea la pacienții cu insuficiență cardiacă.
Această problemă devine deosebit de importantă datorită faptului că recent numărul pacienților din grupurile de vârstă mai înaintată a crescut odată cu formarea viciilor degenerative. În condițiile domestice, există încă o nevoie convingătoare de tratament medicamentos pentru pacienții care, din diferite motive, nu pot interveni chirurgical.
Din păcate, tratamentul medicamentos al pacienților cu insuficiență cardiacă pe baza viciilor nu a fost elaborat în detaliu. Acest lucru se datorează mai multor motive, și anume:
- mai puține defecte ale structurii CH în comparație cu alte cauze;
- heterogenitatea unui grup de pacienți cu vicii.
În cazul în care efectele hemodinamice ale disfuncției sistolice a ventriculului stâng nu au fost semnificativ diferite la pacienții cu diferite etiologii de insuficiență cardiacă și, în consecință, principiile de tratament sunt suficient de similare, ca pacientii cu defecte hemodinamice gama este atât de largă încât este imposibil să se dea recomandări generale. În plus, chiar și la un pacient cu un defect combinat, uneori este dificil să se țină seama de toate caracteristicile hemodinamicii. Prezența înfrângerii celor două supape complică și mai mult această sarcină.
Un alt factor care limitează posibilitatea studierii terapiei cu medicamente pentru pacienții cu defecte este tratamentul chirurgical. Un astfel de tratament poate afecta drastic cursul insuficienței cardiace, ceea ce duce adesea la o regresie semnificativă a tulburărilor geodinamice. Din păcate, în Ucraina din diferite motive, posibilitățile de tratament chirurgical nu sunt pe deplin utilizate. De aceea, unii pacienți cu HF au întrebări care sunt rareori întâlnite de medici din alte țări și care nu sunt nici măcar luați în considerare în literatura occidentală. Aceasta se referă în primul rând la tratamentul insuficienței cardiace severe cu diferite leziuni ale valvei.
Astfel, se pune întrebarea dacă este posibil să se transfere recomandări privind tratamentul HF cauzat de disfuncție sistolică, pentru tratamentul HF, care a apărut la un pacient cu un defect. Putem recomanda numirea inhibitorilor ACE, a beta-blocantelor altor medicamente? Având în vedere diferențele fundamentale în starea hemodinamicii intracardiace, acest lucru nu se poate face. Pe de altă parte, o scădere a debitului cardiac conduce la tulburări neurohumorale unidirecționale cu activarea sistemului renină-angiotensină și a sistemului simpaticadrenal. De aceea, din punct de vedere teoretic, de exemplu, utilizarea beta-blocantelor poate fi justificată la mulți pacienți cu defecte.
Din păcate, baza de date pentru terapia medicamentoasă pentru insuficiența cardiacă din cauza bolilor cardiace este destul de mică. Prin urmare, recomandările privind utilizarea unui medicament dat se bazează în primul rând pe înțelegerea teoretică a tulburărilor hemodinamice și a rezultatelor studiilor mici.
Din punct de vedere teoretic, cel mai rezonabil este utilizarea beta-blocantelor la pacienții cu stenoză mitrală. Ca baza tulburărilor hemodinamice constă restricție trecerea sângelui prin orificiul atrioventricular stâng în diastolă, scurtarea diastolei poate restricționa în mod semnificativ de sânge de umplere a ventriculului stâng. Prin urmare, pacienții cu stenoză mitrală nu tolerează tahicardia, în special la fibrilația atrială. Beta-blocantele, reducând ritmul cardiac, pot îmbunătăți semnificativ hemodinamica datorită umplerii calitative a ventriculului stâng. Cu toate acestea, efectul lor inotrop negativ nu este critică, deoarece afectarea funcției sistolice a ventriculului stâng are loc numai într-un stadiu avansat al bolii.
La pacienții cu insuficiență de valve mitrale, situația este determinată de gradul de regurgitare și de starea ventriculului stâng. Până în prezent, nu există dovezi că orice tratament medicamentos poate reduce riscul de insuficiență cardiacă dacă supapa mitrală este deficitară. Cu toate acestea, după apariția simptomelor de insuficiență cardiacă, se recomandă tratarea acesteia cu medicamente "clasice", în special inhibitori ai ACE și beta-blocante [17]. Rolul deosebit de important al acestuia din urmă la pacienții cu complicații tipice ale defectului - fibrilația atrială. Beta-blocantele sunt capabile să controleze ritmul cardiac la fibrilația atrială, atât în repaus cât și în timpul exercițiilor fizice, îmbunătățind astfel starea pacientului.
Stenoza aortică este însoțită de dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi. Întrucât, în ultimii ani, pacienții cu stenoză aortică sunt predominanți datorită bolii supapelor de calcifiere, în multe cazuri, viciul este asociat cu boala cardiacă ischemică. O astfel de asociere justifică numirea beta-blocantelor [17]. Teoretic, beta-blocantele au un alt avantaj: pot reduce riscul tulburărilor de ritm, în special la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă. Cu toate acestea, cu stenoză severă aortică, se recomandă să se renunțe la utilizarea beta-blocantelor [17].
Cu insuficiență aortică, utilizarea beta-blocantelor nu este justificată la majoritatea pacienților. O scădere a frecvenței cardiace conduce la o creștere a cantității de sânge care revine la ventriculul stâng în diastol. Pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice sunt deosebit de sensibili la acest efect. In general medicatie pacientului cu insuficienta valvei aortice este de a atribui sau vasodilatatoare arteriolare mixte care reduc postsarcinii ventriculului stâng și creșterea debitului cardiac în timpul valvei aortice [18]. Dacă este necesar să se prescrie beta-blocante la acești pacienți, avantajul trebuie acordat medicamentelor cu proprietăți vasodilatatoare. Medicamentul optim din acest punct de vedere este carvedilolul. Efectul său vasodilatator poate îmbunătăți eliberarea cardiacă și poate preveni deteriorarea hemodinamicii.
Astfel, rolul beta-blocantelor în tratamentul insuficienței cardiace datorat defectelor valvulare nu a fost clarificat până în prezent. Nu s-au rezolvat multe probleme nu numai despre eficiența, ci și despre siguranța acestor medicamente în vicii. Am efectuat un studiu de carvedilol (medicament Korvazan de producție Corporation „Arterium“, Ucraina), la 26 de pacienți (14 bărbați, 12 femei), cu insuficiență cardiacă din cauza insuficienței valvei. Vârsta medie a pacienților a fost de 51,6 ± 12,9 ani. În 10 (38,5%) pacienți diagnosticați CH clasa funcțională II, 16 (61,5%) - III NYHA clasificare clasa funcțională.
La 20 pacienți aflați în inima insuficienței cardiace, defecte cardiace reumatice, la 6 - boala de calcifiere a supapelor de inimă. La 8 a fost diagnosticat mitrală și defect aortic, și 5 - mitral combinate, y 4 - stenoza aortica, y 3 - stenoza mitrală, y 3 - insuficienta valva mitrală, y 3 - combinat cu o predominanță de stenoza aortei. 11 pacienți au prezentat o formă permanentă de fibrilație atrială.
Corvazan a fost prescris după stabilizarea stării cu ajutorul inhibitorilor ACE, digoxinei și, dacă este necesar, a diureticelor. Tratamentul a început în conformitate cu recomandările de două ori pe zi în doze inițiale de 3,125-6,25 mg. Alegerea dozei inițiale a fost determinată de starea de hemodinamică și de frecvența cardiacă, nivelul tensiunii arteriale. La doi pacienți cu hipertensiune arterială concomitentă, doza inițială a fost de 12,5 mg de două ori pe zi. Doza a fost crescută treptat la 50 mg pe zi, în conformitate cu metoda convențională de creștere a dozei de beta-blocante în CH [20]. Doza medie de carvedilol a fost de 16,7 ± 12,4 mg pe zi.
Evaluarea parametrilor clinici hemodinamici a fost efectuată după 3 luni de tratament.
Când a fost utilizat carvedilol, ritmul cardiac a scăzut semnificativ de la 92,3 ± 16,3 la 79,6 ± 14,9 bpm. Scăderea a fost aproximativ aceeași la pacienții cu ritm sinusal și fibrilație atrială. Tensiunea arterială sistolică a scăzut de asemenea de la 132,3 ± 18,2 la 124,9 ± 17,2 mm Hg. (p <0,01), и зарегистрирована тенденция к снижению диастолического АД — с 84,6 ± 18,3 до 79,9 ± 18,0 (p> 0,05).
Principalii parametri hemodinamici nu s-au modificat semnificativ. Aceasta a arătat o ușoară scădere a volumului diastolic (EDV) de la 162,1 ± 56,6 la 159,2 ± 57,1 ml (p> 0,05) și o tendință la o creștere a fracției de ejecție (de la 49,6 ± 13,4 până la 54,5 ± 15,7% (p> 0,05)). Absența modificărilor semnificative ale parametrilor hemodinamici se datorează cel mai probabil faptului că pacienții cu mecanisme fundamentale diferite de insuficiență cardiacă au fost incluși în studiu. Astfel, la pacientii cu stenoza mitrală (izolat ca parte a unui defect mitral combinat), a existat o anumită creștere a MLC, probabil prin lungirea diastolă și umplerea ventriculului stâng îmbunătățit. La pacienții cu defecte ale mitral-aortei, BDW a scăzut. Această diferență se datorează condițiilor fundamentale diferite ale hemodinamicii în care funcționează ventriculul stâng și, prin urmare, prin diferite moduri de remodelare a acesteia.
În opinia noastră, o tendință clară de scădere a cavității ventriculare drepte de la 28,8 ± 4,1 la 26,3 ± 3,6 mm (p = 0,06) este de interes. Probabil, o astfel de dinamică indică o scădere a hipertensiunii pulmonare secundare, care este adesea o manifestare a insuficienței cardiace severe. Un astfel de rezultat poate fi o consecință a unei ameliorări a hemodinamicii și, în consecință, o scădere a presiunii într-un cerc mic. Confirmarea acestei teze este tendința înregistrată de a diminua dimensiunea atriului stâng de la 50,5 ± 7,2 la 47,1 ± 6,5 mm. Astfel, deoarece remodelarea ventriculului stâng în diverse defecte exemple de realizare are loc în mod diferit, reducerea ventriculului drept și dimensiunile atriului stâng poate servi ca un indicator integral care afișează îmbunătățirea generală a hemodinamica la pacientii cu defecte diferite.
Un aspect important a fost îmbunătățirea stării pacienților. Din 16 pacienți cu clasa III funcțională CH, după 3 luni de la administrarea medicamentului la 8 pacienți (50%) sa înregistrat o îmbunătățire a simptomelor insuficienței cardiace înainte de a doua clasă. Într-un caz, a existat o creștere înregistrată a clasei funcționale a CH (de la II la III). În general, indicele mediu al clasei funcționale a scăzut semnificativ de la 2,62 ± 0,49 la 2,38 ± 0,48 (p = 0,031). Carvedilolul a fost retras de la un pacient (3,9%) din cauza scăderii excesive a tensiunii arteriale. semne CH de deteriorare (dispnee crescută și creșterea umflătură) au fost înregistrate la alți doi pacienți cu FC III, însă creșterea dozelor diuretice activat le stabilizează.
Astfel, un grup mic de pacienți cu insuficiență cardiacă în funcție de defectele de supapă a demonstrat că utilizarea Korvazana însoțită de o scădere a simptomelor, o tendință de îmbunătățire a unor hemodinamice si tratament in general bine tolerat. Pentru a studia posibilitatea utilizării beta-blocantelor la pacienții cu defecte cardiace, sunt necesare studii suplimentare.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: