Clozapina (azaleptina 1): posibilități terapeutice în tratamentul schizofreniei
DS Danilov
Clinica de Psihiatrie. SS Korsakova Spitalul Clinic Universitar № 3 GOU VPO Prima Universitatea de Stat din Moscova. I. M. Sechenov.
Mecanismul de acțiune al clozapinei diferă oarecum de mecanismul de acțiune al multor antipsihotice. Aceste diferențe determină caracteristicile semnificative ale profilului efectelor sale psihotrope. efectul antipsihotic al clozapinei de obicei atribuite capacitatii sale de a bloca D2 dopamina - si receptorii serotonina 5-HT2 în creier. Cu toate acestea, antagonismul clozapinei în raport cu acești receptori nu poate explica pe deplin activitatea sa ridicată antipsihotică. Un mecanism similar de acțiune al medicamentelor antipsihotice au mulți, chiar și cei care sunt înzestrați cu un efect mai puțină forță antipsihotic (clorpromazină, quetiapină). Prin urmare, se presupune că înalta activitate clozapina psihotropă legată de afinitatea sa nu numai la D2 - și receptorii 5-HT2, dar, de asemenea, impactul asupra dopaminei D1 - D3 - D4 și receptorii serotonergici și 5-HT1 4 și 5-HT 3 - receptori, în special în sistemele mezocortice și mezolimbice. Probabil de o mare importanță în dezvoltarea efectului antipsihotic clozapina are un anumit raport de afinitatea sa pentru diferite tipuri de neuroreceptorilor. Clozapina are activitate antagonistă nu numai împotriva dopamină și receptorii serotoninei, dar, de asemenea, mulți alți neurotransmițători. Blocada histaminici H1, -adreno- α1 și M1 -holinoretseptorov responsabil pentru dezvoltarea unor importante efecte terapeutice și secundare (sedare, tensiunii arteriale, constipație, retenție urinară, creșterea apetitului, etc.). Stimularea selectivă cu receptorii clozapină M4-colinergici contribuie la dezvoltarea hipersalivației.
Activitatea antipsihotică a clozapina determină posibilitatea aplicării sale în practica de psihiatrie pentru tratamentul diferitelor tulburări psihice: tulburări funcționale endogene (schizofrenie si tulburari din spectrul schizofreniei, faza maniacală a tulburării bipolare 5), psihoze și tulburări de comportament, dezvoltat pe fondul unor boli organice (în special boala Parkinson și Hauge Huntington), tulburări de personalitate și oligofrenie (ca corector al comportamentului). Cu toate acestea, principala indicație pentru utilizarea clozapinei este, desigur, schizofrenia.
eficacitatea clozapina în tratamentul schizofreniei a fost studiată în mai multe studii: observational comparativ, controlat cu placebo, orb, deschis și comparativ orb (cu alte antipsihotice). Valoarea studiilor străine este de a determina efectul tratamentului asupra tulburărilor productive, negativ și cognitive (în general), agresivitatea și comportamentul sutsidialnoe, frecvența exacerbărilor repetate. Datele din aceste studii de obicei, dau o idee despre eficiența „comun“ - puterea efectului antipsihotic al clozapinei, severitatea și antinegativnogo acțiune sedativă, dar nu permit judecătorului în detaliu cu privire la caracteristicile profilului activității sale psihotropă 6. Acest decalaj este umplut rezultatele planificate calitativ de cercetare internă, evaluarea relației de eficiență conduce terapie cu diferite caracteristici clinice ale schizofreniei (forma și tipul fluxului, stadiul de dezvoltare, caracteristicile complexului de simptome etc.) . O mare importanță în interpretarea rezultatelor studiilor individuale are date care rezumă meta-analizele lor și revizuirile sistematice.
Am realizat un studiu comparativ al eficienței clozapină, risperidonă, olanzapină și quetiapină [3]. Rezultatele arată o diferență semnificativă în eficacitatea acestor antipsihotice atipice, sub forme de bază și variante de schizofrenie, diferit simptom în diferite stadii ale endogeni procesului tehnologic (exacerbarea - manifestarea remisiune - curent activ - defect). În exacerbări sredneprogredientnoy schizofrenie paranoidă continuă și schizofrenie care curge episodice (shift-ca și forme recurente), eficacitatea neuroleptice (grad de tulburări productive de atenuare, numărul de pacienți cu o viteză semnificativă de stat îmbunătățirea declanșării efectului terapeutic) scade în ordinea: clozapina → risperidonei și olanzapină → quetiapină. In tratamentul exacerbărilor schizofreniei au fost scăderi de eficiență în ordinea: clozapina, quetiapina → → → olanzapina, risperidona. In perioada de remisie la pacientii cu schizofrenie, fluxurile episodice, eficacitatea terapiei (gradul de slăbire a tulburărilor psihopatologice) scade în ordinea: clozapina, olanzapina → → risperidonei. In remisie lenta schizofrenie utilizarea prelungită a neuroleptice atipice slăbire duce la un nivel comparabil simptome productive reziduale și eficacitatea terapiei în tulburările adverse scăderea numărului de: clozapină, olanzapină și quetiapină → → risperidona. În cazul în care manifestarea diferitelor forme de schizofrenie cu terapia de intretinere clozapină pe termen lung duce la o slăbire semnificativă a tulburărilor psihopatologice până la nivelul premorbidă, și continuă sredneprogredientnoy schizofrenie paranoidă promovează tranziția de la flux continuu la paroxistică în mod condiționat. Terapia prelungita neurolepticele atipice introduce caracteristici semnificative ale structurii medicamentelor de remisie. Utilizarea clozapina este cel mai favorabil pentru „clivaj“ simptome productive (tip apatic remisie) și structura remisii diferă tulburările negativ mai puțin pronunțate decât receptarea altor antipsihotice atipice. În același timp, rezultatele studiilor au arătat că eficacitatea diferitelor sindroame neuroleptice atipice depinde de caracteristicile structurii, determinând starea pacienților (Tabel. 1). Clozapina este un tratament eficient pentru diverse registre simptom nevrotice și psihotice. Spectrul de acțiune al risperidonei, olanzapină și quetiapină este mai îngust. Acesta este limitat în principal psihopatologiei de niveluri nevrotice și subpsihoticheskogo.
Tabelul 1. Compararea efectului antipsihotic specific (specificitatea acțiunii) antipsihoticelor atipice
Notă:
. - nu există date;
"-" - lipsa eficienței;
"+ / -" - eficiență scăzută;
"+" - randament mediu;
"++" - eficiență ridicată;
"+++" - eficiență foarte mare.
Tabelul 2. Incidența unor complicații letale care se dezvoltă cu clozapină și antipsihotice tipice
Sindrom neuroleptic malign
Notă:
1 - în special clorpromazina, promazina, clorprotixenul
2 - medicamente de înaltă calitate în special
3 - conform diferitelor estimări, incidența sindromului neuroleptic malign cu utilizarea neurolepticelor tradiționale variază între 0,02% și 3,23%.
Moderna psihiatrie are un arsenal larg de medicamente și metode non-medicamente de tratare a schizofreniei. Deși unele variante ale bolii sunt încă maligne și prost tratabile, tratamentul antipsihotic modern, în general, permite obținerea unor rezultate ridicate ale tratamentului. Datele prezentate cititorului în acest articol arată că printre toate medicamentele antipsihotice activitate antipsihotică mai are clozapina neuroleptic. Eficacitatea sa este atât de mare încât permite îmbunătățirea cardinală a stării pacienților cu diferite forme de schizofrenie și, în multe cazuri, modifică stereotipul cursului bolii. Pentru o mare terapie avantaj întrerupe rapid fază referă acută a bolii, prevenind dezvoltarea sa activă, care îmbunătățește foarte mult pe termen scurt și prognoza pe termen lung a procesului endogen. Cel mai bun rezultat este obținut dacă tratamentul cu clozapină începe deja în stadiul manifestării bolii și se desfășoară continuu timp de mulți ani. În același timp, clozapina este singurul neuroleptic, a cărui utilizare este eficientă în cazurile de eșec al terapiei cu alte medicamente antipsihotice. Acest lucru explică raționalitatea numirii sale la pacienții cu un curs prelungit de schizofrenie. Deși terapia clozapina, în aceste cazuri, nu permite generarea remisie terapeutică de înaltă calitate, dar de multe ori duce la o slăbire a tulburărilor psihopatologice, astfel incat pacientii pot trai in afara spitalului. Rezultatele studiilor recente arată că terapia cu clozapină, în ciuda opiniei general acceptate, este destul de sigură. În condițiile de titrare a dozei, o urmărire atentă și pentru a evita numirea în grupurile cu risc ridicat (boli fizice în vârstă, grave, unele grupuri etnice), clozapina pot fi utilizate pe scară mai largă decât se obișnuiește în prezent. Este de remarcat că, în unele țări, clozapina este considerata ca prima linie antipsihotice pentru tratamentul schizofreniei, în diferite stadii ale fluxului și atribuite cele mai multe antipsihotice atipice convenționale sau de altă natură. [44] Desigur, terapia cu clozapină nu poate fi privită ca un panaceu în tratamentul schizofreniei. În fiecare caz, boala necesită o abordare individuală la alegerea terapiei antipsihotice și atribuirea clozapină trebuie să se desfășoare strict diferențiate cu caracteristicile clinice ale pacientului.
Trimiteți-le prietenilor: