VII CONFERINȚA ONCOLOGICĂ RUSĂ
TERAPIA CHIMOLOGICĂ A CANCERULUI CORRUGAT LOCAL-COMUN
Tyulyandin S.A. LA Marina
FGBU "NMIC le-a oncologizat. NN Blokhin "al Ministerului Sănătății din Rusia, Moscova
Rolul principal în tratamentul cancerului de col uterin (cancer de col uterin) pacienții este intervenția chirurgicală și radioterapia. Chirurgia este tratamentul primar pentru stadiile timpurii ale bolii (IA-IB), în timp ce radioterapie, singur sau în combinație cu o intervenție chirurgicală, sunt utilizate pe scara larga in tratamentul cancerului de col uterin avansat local (IV2-IVA). Rata de supraviețuire de 5 ani cu radioterapie atinge 65% și variază de la 15% la 80%, în funcție de gradul de răspândire a procesului tumoral [1]. Progresia procesului în regiunea pelviană este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu cancer de col uterin avansat. Desi radioterapia cu doze mari de iradiere conduce la o scădere a frecvenței progresiei locale, tesuturi daune radiatii si limita pelvine posibilitățile de creștere în continuare a dozei. In plus, radioterapia nu controlează efectiv metastazelor în ganglionii limfatici retroperitoneal paraortalnye care sunt observate la 30% dintre pacienții cu proces avansat local și nu afectează creșterea metastazelor la distanță.
Toate acestea au fost o condiție prealabilă pentru utilizarea în comun a radioterapiei și chimioterapiei în tratamentul pacienților cu cancer de col uterin. Această abordare are o serie de motive teoretice [2]. Antitumoral spori radiatii daune la celulele tumorale prin perturbarea repararea mecanismului ADN deteriorat pentru sincronizarea intrarea celulelor tumorale in fazele ciclului celular, cele mai sensibile la deteriorare radiatii, reducerea numarului de celule tumorale in faza de repaus și capacitatea de a distruge celulele tumorale iradiate, rezistente la într-o stare de hipoxie. Mai mult decât atât, multe medicamente anti-cancer în sine au un efect citostatic, nu numai în ceea ce privește tumorii primare și a metastazelor regionale, dar, de asemenea, posibilitatea de a controla metastaze la distanță existente. Astfel, utilizarea în comun a radioterapiei și chimioterapiei ar trebui să crească efectul antitumoral al tratamentului pacienților cu cancer de col uterin.
Utilizarea chimioterapiei și a radioterapiei poate fi consecventă, atunci când o metodă este folosită pentru prima dată și apoi este atribuită o altă metodă sau două metode. Utilizarea consecventă a radioterapiei în prima etapă și a terapiei medicamentoase în a doua etapă pare să aibă puține perspective datorită modificărilor fibroase marcate în zona de iradiere și dificultăților mecanice de a obține medicamente antitumorale în zona de creștere a tumorii. Cea mai des utilizată este o altă secvență, în care se efectuează chimioterapia (neoadjuvantă) în prima etapă, iar apoi - radioterapia. În plus față de ipotezele teoretice de mai sus, chimioterapia în prima etapă ar trebui să reducă dimensiunea tumorii primare și să faciliteze desfășurarea radioterapiei.
În 9 studii randomizate, chimioterapia neoadjuvană nu a îmbunătățit rezultatul imediat și pe termen lung al radioterapiei (Tabelul 1). În schimb, la 8 din 9, rezultatele utilizării combinate a chimioterapiei neoadjuvante și a radioterapiei au fost mai slabe decât radioterapia, iar în 2 studii această deteriorare a scăzut semnificativ speranța de viață a pacienților. Cum puteți explica rezultatele? Efectuarea chimioterapiei în prima etapă conduce la eliminarea clonelor celulare sensibile și la apariția celulelor rezistente atât la chimioterapie, cât și la radioterapia ulterioară. Este selecția ca rezultat al chimioterapiei celulelor tumorale rezistente la radioterapie care pot explica eșecul acestora din urmă.
Corectitudinea acestei ipoteze sunt rezultatele studiului european, demonstra beneficiile de chimioterapie neoadjuvantă urmată de o intervenție chirurgicală, comparativ cu radioterapie la pacientii cu stadiul IB-IIB RLL [12]. Efectuarea chimioterapiei în prima etapă, pe lângă influențarea metastazelor îndepărtate, a redus dimensiunea tumorii primare și a sporit șansa de a efectua o intervenție chirurgicală radicală. În acest caz, efectul negativ al chimioterapiei asupra selecției clonelor rezistente a fost compensat prin eliminarea lor chirurgicală radicală. Astfel, chimioterapia neoadjuvantă cu radioterapie ulterioară pare a fi inadecvată. La pacienții cu cancer de col uterin potențial operabil, chimioterapia neoadjuvantă cu operații ulterioare și radioterapia sau chimioradioterapia este mai justificată.
Utilizarea simultană a chimioterapiei și a radioterapiei poate fi utilizată ca o metodă de tratament independentă sau ca adjuvant la intervenția chirurgicală anterioară. În literatura disponibilă sunt prezentate rezultatele a șase studii randomizate privind utilizarea chimioradioterapiei.
Într-un alt studiu efectuat la pacienții cu cancer de col uterin precoce, chimioradioterapia a precedat intervenția chirurgicală ulterioară. In studiul GOG-123, pacientii cu cancer de col uterin stadiul IB tumora diametru minim primar de 4 cm sau mai mult (dacă este suspectat că a crescut ganglionii limfatici regionali conform Tomografia computerizata necesare biopsie ac), în prima etapă pentru a primi fie radioterapie sau radioterapie în asociere cu cisplatină [14]. Doza totală de radiație pe parametru a fost de 75 Gy, iar peretele pelvin a fost de 55 Gy. Cisplatina într-o doză de 40 mg / m2 a fost administrată săptămânal timp de 6 săptămâni, timp în care sa efectuat radioterapia. După 3-6 săptămâni după terminarea tratamentului, toți pacienții au suferit o histerectomie. Studiul a inclus 183 de pacienți cărora li sa administrat chimioradioterapie și 186 de pacienți care au primit doar iradiere. Administrarea concomitentă de radioterapie și citotoxice medicamente sunt bine tolerate și nu au condus la o creștere a duratei tratamentului, care a fost de 50 de zile în ambele grupuri. Cu toate acestea tratament chimioradiant a redus semnificativ progresia frecvenței locale (9% comparativ cu 21% in grupul radioterapie), ceea ce a dus la o creștere semnificativă a speranței de viață. Indicatori ai unei rate de supraviețuire de 3 ani au fost 83% și 74% în terapia chimioradiant grup si radioterapie, respectiv (p. = 0.008). Utilizarea combinată a iradierii și medicamente citotoxice a redus riscul de progresie si deces din cauza cancerului de col uterin cu 49% și respectiv 46%.
În alte patru studii, radioterapia sau chimioradioterapia au fost utilizate ca metodă independentă de tratament la pacienții cu cancer de col uterin avansat local. In RTOG studiu a inclus 386 de pacienți cu cancer de col uterin la stadiul IB-IIA (cu diametrul tumorii primare de 5 cm sau mai mult) și IIB-IVA sau în prezența metastazelor morfológicamente confirmate la ganglionii limfatici regionali. Pacientii au primit radioterapie externa pentru regiunea pelviana la o doză totală de 45 Gy focale (single 1,8 Gy) și 2 săptămâni după închiderea acestuia - brahiterapie cesiu radioactiv sau radiu astfel încât doza totală a colului uterin (punctul A) a fost 85 Gr. [15]. Radioterapia a fost efectuat 193 de pacienți încă 193 de pacienți a primit concomitent chimioterapie cu cisplatină în doză de 75 mg / m2 în ziua 1 și 5-fluorouracil, la o doză de 4000 g / m2 constantă pe / în perfuzie de 1 la 5 zile, astfel curs se repetă în ziua 22, și apoi alta - simultan cu brahiterapia. 5 ani ratele de supravietuire fără boală au fost de 40% și 67% în radioterapie și terapia combinată, respectiv, supraviețuirea la 5 ani global de 58% și respectiv 73% (p. = 0.004). Chimioterapia a redus semnificativ incidența metastazelor la distanță (13% față de 33% în grupul de radioterapie) și riscul de deces la pacientii cu cancer de col uterin cu 41%, comparativ cu radioterapia. Toxicitatea asocierii celor două metode de tratament a fost moderată.
Studiul GOG-120,526 pacienti IIB, III, stadii IVB ale terapiei cervicale radiatii cancer cu simultana atribuire hidroxiuree (Hydrea) 3 g / m2, de 2 ori pe săptămână, în 6 săptămâni (grupa 1) sau cisplatină la o doză de 40 mg / m2 pe săptămână 6 săptămâni (grupa 2), sau cisplatină 50 mg / m2 1 și 29 de zile, 5-FU în doză zilnică de 1000 mg / m2 / în perfuzie, timp de 4 zile, 1 și 29 de zile și hidroxiureea, 2 g / m2, oral, de 2 ori pe săptămână 6 săptămâni (grupa a treia) [16]. Terapia cu fascicul extern a fost la o doză totală de 40,8 Gy (24 fracțiuni) sau 51 Gy (30 fracțiuni), urmat de 3 săptămâni de brahiterapie într-o doză de 40 Gy la stadiul IIB sau 30 Gy la stadiul III-IVA. Astfel, doza totală a tumorii la nivelul colului uterin si parametrul 80,8 Gy (stadiul IIB) sau 81 Gy (stadiul III-IVA) și peretele pelvin 55 Gy și 60 Gy, respectiv, pentru o durată totală de tratament de 63 de zile. 2 ani, rata de supraviețuire fără recidivă a fost semnificativ mai mare în grupul de pacienți tratați cu cisplatină (67% și 64%) comparativ cu grupul tratat cu hidroxiuree (47%). Riscul relativ de deces la pacienții tratați cu cisplatină, singur sau în combinație, a fost 0,61 și 0,58, respectiv (în riscul de deces grupului hidroxiuree a fost luată ca 1), adică a fost redus cu 39% și cu 42% (Tabelul 1). Întrucât o toxicitate mai mică și ușurința administrării de cisplatină în comparație cu combinația de cisplatina, 5-fluorouracil, și hidroxiuree, ar trebui să fie atribuirea preferată de cisplatină în asociere cu iradiere.
Studiul GOG-85 368 pacienți cu cancer de col uterin stadiile IIB-IVA primi fie radioterapie cu recepție simultana Hydrea sau radioterapie, cu o combinație de cisplatină la o doză de 50 mg / m2 1 și 29 de zile și perfuzie cu 5-fluorouracil, la o doză zilnică de 1000 mg / m2 4 zile de la 1 și 29 de zile [17]. Înainte de începerea tratamentului, toți pacienții au fost tratați cu ganglioni limfatici retroperitoneali. Pacientii cu metastaze paraortalnye ganglionilor limfatici, peritoneu sau prezența celulelor tumorale în lavajul peritoneal au fost excluse. Realizarea chimioradioterapiei a îmbunătățit semnificativ atât supraviețuirea fără boală, cât și supraviețuirea globală. Indicatori ratele de supravietuire 9 ani a fost de 55% pentru terapia chemoradiation cu cisplatină și 5-fluorouracil, și 43% - pentru Hydrea.
Există un singur studiu (NCIC) în care nu au existat dovezi convingătoare despre superioritatea chimioradioterapiei [18]. In acest studiu, 259 pacienți cu cancer de col uterin etape IB-IVA cu prezența tumorii primare mai mare de 5 cm sau metastaze morfológicamente confirmate la ganglionii limfatici regionali au primit terapia standard radiatii in monoterapie sau în asociere cu cisplatină în doză de 40 mg / m2 până la 1, 8, 15, 22, 29 și 35 de zile. Indicatori ai supraviețuirii generale 3 și 5 ani, nu a fost semnificativ diferită în cele două grupuri (69% și 62% pentru chimioradioterapia și 66% și 58% pentru radioterapie numai). Riscul decesului cauzat de cancerul de col uterin în timpul chimioradioterapiei a fost redus cu 10%.
Astfel, în 6 studii cu mai mult de 1800 de pacienți, cancerul de col uterin a primit chimioradioterapie. În 5 studii, riscul de deces din cauza cancerului de col uterin a fost redus cu 30-50% cu chimioradioterapie comparativ cu radioterapia sau radioterapia în asociere cu Hydrea. Chiar și în studiul NCIC, deși nu este semnificativ, sa observat o reducere a riscului de deces cu 10% în grupul de chemoradioterapie. Rezumatul rezultatelor tratamentului la toți cei 1800 de pacienți din 6 studii indică o reducere semnificativă a riscului de deces din cancerul de col uterin cu 36% în grupul de chemoradioterapie [19].
Astfel, datele prezentate demonstrează oportunitatea partajării radioterapiei și chimioterapiei la pacienții cu cancer de col uterin avansat local. Este dificil să se spună ce regim de chimioterapie ar trebui să fie recomandat. Este evident că hidroxiureea este mult inferior cisplatinei și combinațiilor bazate pe aceasta în potențarea efectului de iradiere. In absenta studiilor randomizate de superioritatea oricărei combinații a acestui grup de pacienți poate fi recomandat regimul de administrare săptămânală de cisplatină la o doză de 40-50 mg / m2 ca cel mai putin toxice. Ar trebui să continue să caute bine combinat cu radioterapia eficientă și mică toxice combinații de citostatice, inclusiv includerea unor astfel de medicamente, cum ar fi ifosfamida, bleomicina, taxan, etc.
Probabil, în diferite stadii ale bolii, adăugarea chimioterapiei ar trebui să urmărească obiective diferite. Dacă în primele etape ale chimioterapiei, în primul rând este de a potența efectul radioterapiei locale, apoi la etapele ulterioare ale bolii numirea chimioterapie are drept scop de a suprima metastaze la distanta. Prin urmare, diferența în alegerea citostaticelor și în intensitatea chimioterapiei. Există încă multe de făcut pentru a optimiza combinarea acestor două abordări terapeutice, atât în ceea ce privește eficacitatea în diferite stadii ale bolii si tolerabilitatea tratamentului.
Tabelul 1.
Rezultatele studiilor randomizate ale chimioterapiei neoadjuvante urmate de radioterapie comparativ cu radioterapia în monoterapie.
Reducere. HT - chimioterapie; LT - radioterapie; MtxCVP: metotrexat, clorambucil, vinblastină, cisplatină; BIP: bleomicină, ifosfamidă, cisplatină; BOMP: bleomicină, vincristină, mitomicină-C, cisplatină; PepCy: cisplatină, epirubicină, ciclofosfamidă; BOP: bleomicină, vincristină, cisplatină; EpP: epirubicină, cisplatină; PF: cisplatină, fluorouracil; NS - nu există diferențe semnificative statistic; * - deteriorarea statistic semnificativă a grupului de chimioterapie neoadjuvant.
Tabelul 2.
Rezultatele studiilor randomizate privind utilizarea în comun a chimioterapiei și radioterapiei la pacienții cu cancer de col uterin.
Reducerea riscului de
nanțare
Scăderea riscului de deces
LT
Operatsiya
LT + DDP + 5-FU
Operațiunea LT + DDP
LT + Hydrea
LT + DDP + 5-FU
LT + DDP
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: