Indicatii pentru tratamentul chirurgical: o strictura completa a arsurii esofagului; imposibilitatea de a organiza bugete mai mari de 28-30 din cauza cicatricilor dense; scurtarea esofagului cu dezvoltarea herniilor cardiace secundare ale deschiderii esofagiene a diafragmei și a esofagitei de reflux; apărând rapid după repetarea cursurilor de stricturi de recurență de tip bougie (după 3-6 luni), o combinație de stricturi de arsură a esofagului, a faringelui și a stomacului; Arsuri stricte, complicate de fistulele esofagului. Tratamentul chirurgical se efectuează, de asemenea, în cazurile în care boala este contraindicată.
Alegerea metodei de esofagoplastie depinde de multe condiții: gradul, localizarea și gradul de strictura; prezența complicațiilor (fistula esofagiană); arsuri concomitente ale faringelui și stomacului; operațiuni anterioare (gastrostomie, gastroenterostomie, gastrectomie, încercările esophagoplasty); vârsta și starea generală a pacientului. Din diverse motive, esofagoplastia poate fi o singură etapă și mai multe etape. De exemplu, la pacienții subnutriți justificate inițial gastroetomy de creare de nutriție, în scopul de a pregăti în mod eficient pentru esophagoplasty, atunci când arsura stenozei de evacuare stomac - piloroplastiei, gastroduodenostomiya sau rezecția care economisesc a stomacului combinat cu gastrostomie.
Formarea depozitelor esofag artificial este, de asemenea, uneori necesar pentru a rupe în jos, în mai multe etape: de exemplu, în primul rând pentru a forma grefei, punând-o într-un tunel subcutanat, din cauza îndoieli cu privire la caracterul adecvat al alimentării cu sânge sau din cauza lungimii insuficiente și apoi transporta remobilizare și conectați grefa cu esofag la gât sau cavitatea pleurală. Preferate, desigur, sunt operațiuni în etape.
În funcție de lungimea și localizarea lungimii stricturii tăiate grefei produse locale, segmentara, plastic și esofagul totală sub--.
Cu o scurtă strică (nu mai mult de 1,5-3 cm), ar trebui să încercați să aplicați materiale plastice locale. Pot fi utilizate diferite variante de operații, cum ar fi rezectie circulară stricturilor cu ezofagoezofagoanasgomozom „cap la cap“ sau incizie longitudinală suturarea plăgilor esofagului în direcție transversală (fig. 19).
Fig. 19. Principalele tipuri de esophagoplasty locale cu stricturi arsuri scurte, și - o rezecție strictura cu anastomoza „end to end“; b - disecția longitudinală cu suturi transversale.
Cu strictețe cicatriciale extinse, este indicată înlocuirea sau manevrarea esofagului ars. Ca transplant, în prezent se utilizează atât stomacul, cât și diferitele segmente ale intestinului mic și gros. Tehnica plasticii cutanate a esofagului conform lui Birkher a fost mult timp abandonata din cauza depravarii aparente.
În funcție de locația și lungimea stricturii a esofagului grefei anastomoza pot fi formate în cavitatea toracică sau gâtului. Transplevralnaya rezecția stricturile sau by-pass altoire periculoase din cauza complicatiilor cardiopulmonare si rezultatul aproape invariabil fatale în caz de insolvabilitate a suturilor anastomotic. Materialul subcutanat și plastic subcutanat sau retrosternal necesită formarea unei grefe lungi, ceea ce face ca problema aprovizionării cu sânge (pericol de necroză) să fie urgentă.
Caracteristicile anatomice și fiziologice ale intestinului subțire, în multe privințe, favorizează crearea unui esofag artificial din acesta. Are un diametru suficient și o lungime lungă, are o activitate peristaltică bună. Când stricturii a esofagului și a stomacului contracția totală este indicat să se formeze alimente enterită, derivând-l cât mai mare posibil pe peretele toracic anterior. Dacă este posibil să se formeze o grefa de lungime suficientă, este plasat într-un tunel subcutanat, aducând capătul superior pe pielea pieptului ca enterostomie. Ulterior (după 3-4 luni) pot fi remobilizarea grefei de tunel subcutanat (piele disecată longitudinal pe întreaga lungime a grefei) și anastomoza pe gât de către una dintre metodele (Fig. 20).
Fig. 20. Esofagoplastia subtotală a intestinului subțire cu esofagieno-anastomoză pe gât. a - "sfârșit până la sfârșit"; b - "până la capăt".
În funcție de amploarea stricturii, este posibil să se formeze o anastomoză în cavitatea pleurală, unde grefa intestinală este transportată prin incizia în diafragmă. În conformitate cu metoda lui Savinykh, segmentul ars al esofagului este rezecat în mediastinul posterior prin deschiderea esofagiană extinsă a diafragmei și se formează anastomoza acolo.
În unele cazuri, cu stricturile esofagului de col uterin, se utilizează plastic cu un segment scurt al intestinului subțire pe un pedicul vascular lung. În acest caz, grefa este tăiată în conformitate cu aceleași principii, dar excesul de intestin este îndepărtat prin bandajare și traversarea vaselor directe direct peste marja mesenterică. Metoda cea mai progresivă de înlocuire segmentală a esofagului este transplantul de grefă liber pe anastomozele microvasculare, care se efectuează de obicei pe gât, mai puțin frecvent în cavitatea toracică. În acest caz, artera și vena din grefă sunt anastomozate cu vasele apropiate care sunt aproape în diametru (Figura 21).
Fig. 21. Transplantul liber al segmentului intestinului subțire la nivelul gâtului cu lungimea insuficientă a grefei rectale din colon. 1 - grefă; 2 - un gât tăiat oblic.
Cel mai larg extins în etapa de post-arde stricturi esofagiene utilizate în prezent de plastic esofagian colonică. Avantajele colonului, în special jumătatea din stânga a acestuia constă în tipul principal al alimentării cu sânge, care permite grefei pentru a forma lungimea necesară pentru esophagoplasty sub- și totală. Grefa poate fi format în izo- anastaltic sau poziția în funcție de alegerea vasului principal de alimentare, care se realizează în timpul funcționării procesului de strângere și evaluare vizuală a pulsației scurtă a arterelor în viitor capetele orale ale grefei.
grefa colonic cu pedicul cheltui pe stomac, iar apoi pe gat, cel mai adesea în tunelul retrosternală, capătul inferior anastomosed la stomac sau butuc, precum și slabă sau duoden, de sus - cu esofag cervical sau a gâtului. Reziduuri de colon anastomoza interconectate „cap la cap“, prin rularea acestora printr-o fereastră în mică rădăcină intestinului mezenter, pentru a evita tensiunea anastomoza (fig. 22).
Fig. 22. Topografia organelor abdominale după formarea unei grefe anti-peristaltice pe arterele coloanei medii și drepte. Transplantul este ținut în spatele stomacului, rămășițele intestinului gros sunt legate unul de altul printr-o anastomoză "de la capăt la capăt", după ce le țineau printr-o fereastră în rădăcina mesenteriei intestinului subțire. 1 - grefă; 2 - ciocanul stomacului.
În cele din urmă, cu stricturi de arsuri ale esofagului mai des crea acum esofag artificial din stomac folosind un stomac ca si format din acesta, grefe tubulare. Ezofagoplastia gastrică poate fi, de asemenea, intestinală, segmentală (intrapleurală) și totală. Stomacul are o serie de avantaje semnificative: vascularizației bun susținută permite, folosind o serie de tehnici, unelte speciale și capsatoare, formate dintr-o curbură mare izo- sau anastaltic grefă tubulară de lungime corespunzătoare (Figura 23, 24.).
Fig. 23. Formarea unui esofag artificial din curbura mare a stomacului (a). Un tub isoperistaltic cu nutriție datorată arterei gastrice drepte (b).
Fig. 24. Formarea unei grefe tubulare anti-peristaltice de la curbura mare a stomacului conform Gavrilio (a) cu nutriție datorată arterei splenice (b).
Trecerea hranei după acest tip de material plastic este mai fiziologic; participarea la acțiunea de digestie a tuturor părților intestinului este asigurată. În plus, se formează doar o singură anastomoză cu esofagul - eliminând astfel riscul multor complicații. Grefa este purtată în jurul gâtului în patul esofagului la distanță. Uneori se utilizează și o cale retrosternală. Întreaga operație este efectuată de obicei din abordările trans-diafragmatice (transiatale) și cervicale - fără toracotomie. Din păcate, nu este întotdeauna posibilă utilizarea stomacului pentru esofagoplastie datorită operațiilor anterioare, cum ar fi gastroenterostomia sau gastrectomia.
eboșe gastrostomie pe curbura mai mare cu afectarea arcadele vasculare pot să apară, de asemenea, un obstacol de netrecut pentru esophagoplasty gastric. Pentru a evita astfel de situații, am propus pentru a forma de Witzel gastrostomie (dacă este necesar, ca un prim pas la pacienții subnutriți), pe peretele frontal al corpului gastric, aproape de curbura mai mică, după pre-mobilizând tipul de vagotomie proximal selectiv.
Curbură mică, astfel mobilizată, poate fi ușor strânsă și suturată în peretele abdominal anterior (Figura 25). Într-o operație ulterioară - esophagoplasty - isoperistaltic formă de grefă complet stocată curbură mare nu este prea dificilă, gastrostomia împreună cu o curbură mică și se extinde în droguri cardia.
Fig. 25. Gastrostomie în modificările Academiei de Științe Medicale din Rusia.
Rezultatele esofagoplastiei cu un tub gastric isoperistaltic cu anastomoză pe gât sunt, în majoritatea cazurilor, bune.
AF Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. Kurbanov
Trimiteți-le prietenilor: