1. Tulburarea proceselor de aprovizionare cu energie a cardiocitelor - unul inițial și unul dintre principalii factori ai deteriorării celulare în CN. În același timp, reacțiile de alimentare cu energie sunt încălcate în etapele sale principale: resinteza ATP; transportul energiei sale către structurile efectoare ale celulelor (miofibrili, "pompe" ionice etc.), utilizarea energiei ATP. În condiții de ischemie, rezerva de oxigen asociată cu mioglobina este rapid epuizată, iar intensitatea fosforilării oxidative în mitocondrii este semnificativ redusă. Datorită concentrației scăzute de acceptor de O2 al protonilor și electronilor, transportul lor este perturbat de componentele lanțului respirator și de conjugarea cu fosforilarea ADP. Acest lucru determină o scădere a concentrației în cardiomiocite a ADP și CF.
Violarea sinteza ATP aerobă cauzează activarea glicolizei, rezultând în acumularea de lactat, care este însoțită de dezvoltarea acidozei. Acidoza intra- și extracelulare modifică în mod semnificativ permeabilitatea membranei pentru ioni si metaboliti pentru a inhiba activitatea enzimatică a alimentării cu energie (inclusiv enzimele de producție ATP glicolitic), sinteza structurilor celulare.
Aceste mecanisme funcționează în principal în zona ischemică. În regiunile izolate de acesta, procesul de resinteză a ATP suferă mai puțin.
Este cunoscut faptul că cea mai mare parte din energia de ATP (până la 90%) se consumă în reacțiile care asigură procesul contractil, prin urmare, tulburarea de putere manifestată în principal violare funcției contractile a inimii, și, prin urmare, circulația sângelui în organe și țesuturi.
2. Deteriorarea aparatului membranar și a sistemelor enzimatice ale cardiocitarelor. În condiții de insuficiență coronariană, lezarea lor este o consecință a acțiunii mecanismelor generale: intensificarea reacțiilor cu radicali liberi și LPO; activarea hidrolazelor lizozomale și legate de membrană; tulburări în conformarea moleculelor de proteine și a lipoproteinelor; microfracturile membranelor ca rezultat al umflarea celulelor miocardice etc.
3. Dezechilibrul ionilor și al lichidului. Ca regulă, disioniya dezvoltat „după“, sau simultan cu tulburările cardiocytes energia de reacție, precum și la deteriorarea membranelor și a enzimelor. Esența schimbării este ionii de potasiu de ieșire din cardiocytes ischemice, acumularea de sodiu în ele, calciu și lichide. Ca lider cauzele K + -na + dezechilibru în KH numit deficit de ATP, creșterea permeabilității în activitatea sarcolemă și inhibarea K + -na + - dependent de ATP-ază, ceea ce creează posibilitatea eliberării K pasive + din celulă și intrarea este gradient de concentrație de Na +. CN este, de asemenea, însoțită de eliberarea unor cantități mari de potasiu și calciu din mitocondrii. Pierderea de potasiu de către cardiomiocite este însoțită de o creștere a conținutului său în lichidul și sângele interstițial. În acest sens, hiperkaliemia este unul dintre semnele caracteristice ale insuficienței coronariene, în special cu infarctul miocardic. Hiperkaliemia este una dintre principalele cauze ale creșterii segmentului ST în ischemie și infarct miocardic. Dezechilibrul ionilor și lichidelor cauzează perturbarea electrogenesisului și a caracteristicilor contractile ale celulelor miocardice. În legătură cu deviațiile electrogenezei transmembranare, apar aritmiile inimii.
4. Tulburarea mecanismelor de reglare a inimii. De exemplu, CN se caracterizează prin modificări de fază ale activității mecanismelor de reglementare, inclusiv simpatic și parasympatic. În stadiul inițial al ischemiei miocardice, de regulă, există o activare semnificativă a sistemului simpaticadrenal. Aceasta este însoțită de o creștere a conținutului în miocardul de norepinefrină și, în special, de adrenalină. Ca urmare, se dezvoltă tahicardia, crește cantitatea de ieșire cardiacă (scade imediat după începutul episodului CL). În paralel, influențele parasimpatice cresc, dar într-o măsură mai mică. În stadiile tardive ale CN, se înregistrează o scădere a conținutului de noradrenalină în miocard și păstrarea unui nivel ridicat de acetilcolină. Ca rezultat, se dezvoltă bradicardie, scăderea capacității cardiace, rata de contracție și relaxarea miocardului.
Pe baza rezultatelor studiilor histopatologice, angiografice și angioscopice, se disting șase etape (variante) de morfopatogeneză IM:
1. Creșterea plăcii ateromatoase.
2. Spasmul patologica porțiune aterosclerotica peretelui vascular, adică. E. Reducerea elementelor musculare netede modificate peretelui vascular anormal aterosclerotice intense ca răspuns la neurogen, paracrin și stimuli mecanici.
3. Ruptura sau deteriorarea peretelui vascular în zona plăcii ateromatoase datorită: a) unei creșteri accentuate a masei plăcii; b) degenerarea și decesul endoteliocitelor datorate infiltrației macrofagice a peretelui vascular și secreției enzimelor proteolitice de către acestea; c) spasmul arterei, care afectează endoteliul în regiunea plăcii.
4. Tromboza. Daunele mecanice ale endoteliului dezvăluie fibronectina, colagenul și factorul von Willebrand subiacente, fiecare activând trombocitele. Adeziunea trombocitelor activate unul față de celălalt servește drept momentul inițial al formării trombilor.
5. Liza spontană a trombului. După terminarea trombotic activator al plasminogenului tisular transformă plasminogenul în plasmină, conducând la depolimerizarea fibrinei. Simultan, plasminogen activator inhibitor și plasma sângelui circulant alfa-2-antiplasmină inhibă liza cheagurilor. Raportul dintre trombul împreună cu volumul de cădere și viteza fluxului sanguin liniar, pe de o parte, și liza trombusului cu acțiunea distructivă a fluxului - pe de altă parte determină formarea sau dispariția unui trombus în lumenul arterei. Ocluzia parțială a vasului cu un tromb se manifestă adesea ca angina instabilă. Obturația completă a lumenului vasului servește, de obicei, ca cauză a infarctului miocardic.
6. Retromboza, trombul răspândit de-a lungul vasului și tromboembolismul. La 50% dintre pacienții cu MI, obturarea completă a lumenului vasului are loc rapid. La alți pacienți, progresia ocluziei datorată trombozei se substituie distrugerii trombului sub influența lizării spontane și a fluxului sanguin. Ca rezultat, la acești pacienți nu apar apariția bruscă a tuturor simptomelor unui atac de cord, prima dintre care poate fi creșterea atacurilor anginei și depresia segmentului ST al electrocardiogramei.
Hibernarea și colorarea miocardului. Dacă după apariția hipoxie circulator cardiac afectat în porțiunea sa cu deficit de oxigen ramane raport mare are nevoie de celule cardiace in livrarea de oxigen la O2kardiomiotsitam apoi asociate cu leziuni de hipoxie poate progresa la citoliză. Hipoxia circulatorie a inimii induce la nivelul organelor reacția de protecție a miocardului hibernator (hibernarea inimii).
Hipokinezie și segmentul de perete din stânga a ventriculului akinezie cauzate de hibernare cardiacă nu spun încă alterarea ireversibilă a Cardiomyocyte, care nu este prin examen histologic sunt trăsături caracteristice pentru stadiile inițiale de degenerare gipoergoza hipoxică. Hibernate păstrează cardiomiocite astfel încât reluarea fluxului sanguin într-o săptămână după debutul ischemiei (CABG plastic percutanate arterelor coronare endovascular) regres segmente de perete ventricular hipo- și akinezie.
Din păcate, în prezent nu există metode fiabile disponibile pe scară largă pentru determinarea viabilității (hibernării) celulelor cardiace. Numai o combinație de angiografie, ecocardiografie, scintigrafia și tomografia computerizată a inimii, atunci când acumularea în cardiomiocite, precum și eliminarea radionuclidului vă permite să obțină informații fiabile cu privire la amploarea viabilității miocardului hibernante.
Încă nu este clar ce constituie Stanning - acest lucru este pur și simplu o stare patologică sau o consecință a reacției de protecție miocardică de hibernare. Diferența esențială din Stanning hibernare care a restabili livrarea de oxigen la celule cardiace și substraturi energoplasticheskih elimină inhibarea funcției pompei cardiace. Probabil baza formării minciună Stanning de radicali liberi de oxigen, migrarea calciului prin membrana celulară și joasă cardiomiocite eficiență de colectare a energiei libere în oxidarea biologică. Stadiul stadiului miocardic poate dura zile sau luni.
Cu insuficiență coronariană absolută, împreună cu deficiențe patogenetice, se formează și se includ mecanisme sanogenetice:
1. Consolidarea circulației colaterale. Se știe că arterele coronare se caracterizează printr-un număr foarte mic de colaterale. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, zona infarcted de alimentare cu sânge poate fi îmbunătățită, în primul rând, datorită expansiunii altor ramuri ale arterei coronare într-una dintre ramurile este permeabilitatii rupt; în al doilea rând, datorită expansiunii altor artere coronare (arterele coronare atunci cand inima este distribuit de tip placer se suprapun aceeași zonă); în al treilea rând, slăbirea capacității contractile a miocardului și apare atunci când acest volum de sânge sistolice reziduale în cavitățile ventriculilor, și creșterea presiunii diastolice intraluminală ca sângele în vasele de sistem Vessena-Tebeziya pot merge retrograd - din cavitatea inimii în vasele coronare, ceea ce creste vascularizarea ischemic.
2. Intensificarea influențelor parasimpatice asupra miocardului scade nevoia de oxigen. Mai mult, această scădere "se suprapune" efectului coronar-vascular al mediatorilor parasympatici.
Efectele reperfuziei postcluster a miocardului
Reînnoirea fluxului sanguin este cel mai eficient mod de a opri acțiunea factorilor patogeni ai ischemiei. Reperfuzia împiedică dezvoltarea infarctului miocardic; formarea unui anevrism în zona inimii ischemice anterior; contribuie la formarea țesutului conjunctiv în peretele anevrismului, dacă acesta sa dezvoltat; restabilirea funcției contractile a inimii. Cu toate acestea, etapa inițială de reperfuzie postocclusive a vaselor coronare și miocardul sunt adesea însoțite de tulburări ale ritmului cardiac, destabilizarea cifrelor de circulație, dezechilibrul parametrilor biochimici.
Astfel, reperfuzia post-clusivă a arterelor coronare poate, împreună cu efectul de restaurare elementar-reparativ, să aibă, de asemenea, un efect patogen asupra miocardului. Acesta din urmă servește ca efect cumulativ al prelungirii afectării ischemice, precum și alterării suplimentare prin factorii de reperfuzie și reoxigenare (vezi capitolul 19).
Principalele mecanisme ale leziunilor suplimentare de reperfuzie ale celulelor miocardice includ:
1) Exacerbarea întreruperii alimentării cu energie în celulele miocardului reperfuzat în timpul etapelor de resinteză, transport și utilizare a energiei ATP. Inhibarea procesului resinteza ATP datorat în principal overhydration, umflarea mitocondriale și perturbarea reperfuziruemogo celulelor miocardice. Aceasta din urmă este rezultatul edemului osmotic al organellelor datorită acumulării excesive de ioni de calciu și lichid în ele. Creșterea conținutului de calciu al mitocondriilor cauzate de: a) transportul acestora de electroni postischemice în legătură cu utilizarea și energia de transport reoxygenation electronii lor doar pentru „injecție“ de Ca2 + în mitocondrii îmbunătățită; b) o creștere a conținutului de fosfat anorganic intramitocondrial de legare activ Ca2 + cationi. În același timp, ionii de Ca2 +, în plus față de hidrofilitatea lor ridicată, au de asemenea un efect de decuplare.
2) Se activează creșterea gradului de deteriorare a membranelor și a enzimelor celulelor miocardice (procesele lipo-peroxidice dependente de oxigen, activarea calciului de proteaze etc.).
3) Creșterea dezechilibrului ionilor și lichidului.
4) scăderea eficacității efectelor de reglementare (nervoase, umorale) asupra celulelor miocardice.
5) Tulburări de microcirculare (creșterea permeabilității peretelui capilar al miocardului datorată eliberării leucocitelor activate și a celulelor endoteliale ale proteazelor, citokinelor etc.). Mai multe detalii despre tulburările de reperfuzie sunt discutate într-un capitol special (vezi mai jos).
În legătură cu cele de mai sus, este clar că în prezent se dezvoltă în mod activ metode de tratament și profilaxie care vizează prevenirea sau reducerea gradului de afectare post-clusinală și potențarea efectelor adaptabile și reparative ale reperfuziei.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: