Cu privire la aprobarea formei de trimitere la organizațiile medicale din regiunea Irkutsk
Ministrul N.G. Kornilov
DIRECȚIA Nr. ______
în organizațiile medicale din regiunea Irkutsk
din "_____" _______________20___
__________________________________________________________________
(Prenume, prenume, patronimic)
______ ______ Data Luna Anul nașterii _________ Sex __m / zh__
Înregistrarea la locul de reședință _____________________________________
____________________________________________________________________
Politica de asigurare seria ______________ № _______________
Societatea de asigurări (nume) ____________________________________
Este trimis la ______________________________________________________
(denumirea organizației medicale la care se referă pacientul)
Data primirii _______________________ Ora de recepție _________________
Numele organizației medicale de la locul de atașament __________ _____________________________________________________________________
Denumirea organizației medicale de referință ____________________
_____________________________________________________________________
Regizat de
1) consultare (scrie experți) ______________________________
_____________________________________________________________________
2) studiu (specificați tipul de cercetare) __________________________
_____________________________________________________________________
Scopul consultării (și / sau) cercetării (cercului drept):
01 - pre-examinare cu un diagnostic neclar;
02 - specificarea diagnosticului;
03 - pentru corectarea tratamentului;
04 - examinare suplimentară pentru spitalizare;
05 - și alte obiective (vă rugăm să completați) _________________
Diagnosticul organizației medicale de referință (cod diagnostic / diagnostic
în conformitate cu ICD-10):
De bază _______________________________________________________________
____________________________________________________ / __________________ /
Însoțitor _________________________________________________________ ___________________________________________________ / __________________ /
Extras din cardul de ambulatoriu:
(istoric, clinică, examinare preliminară și tratament) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informații privind vaccinările preventive (pentru copii sub 18 ani) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informații privind absența contactelor infecțioase (pentru copiii sub 18 ani),
emise nu mai devreme de 3 zile de la data primirii în Oguz _______________
__________________________________________________________________
Doctor ______________________________________________________________
Prenume, I.O. semnătură
Șeful
organizație medicală ___________________________________________
Prenume, I.O. semnătură
Imprimare locație
care a trimis
organizație medicală
Consimțământul pacientului cu privire la transmiterea de informații prin e-mail în scopul preînregistrării și transferului concluziei:
________________________ ______________
Numele complet semnătura pacientului
Trimiteți-le prietenilor: