Solicitarea unei copii certificate a unui card ambulatoriu de la o policlinică pentru copii (o copie certificată a cardului de la spitalul de maternitate)
(exemplul nr. 8)
1. Medicul șef al DPO № ___ din Sankt Petersburg,
La Doctorul Șef al Spitalului de Maternitate №
2. Comitetului pentru Sănătate din Sankt Petersburg
Sankt Petersburg, st. Malaya Sadovaya, 1
Comitetul de Sănătate al LO
Sankt-Petersburg, Nevsky pr. 113.
3. Pentru Departamentul de Sănătate din Districtul _______________
4. Compania de Asigurări Medicale, în care tânărul este asigurat
3 zile este predat mie sau reprezentantului meu legal (numele mamei / tatălui) copie certificată în mod corespunzător a cardului pacientului (carduri de la spital, epicriza, un extras de pe cardul pacientului, observația copie carte de dispensar și așa mai departe.).
Data Semnătura (pacient sau reprezentant legal - mamă)
Aplicarea către policlinica copiilor a unei înregistrări dispensare și emiterea unei copii a cardului de control al observării dispensare (F-30) (eșantionul nr. 9)
1. Medicul șef al DPO № ___ din Sankt Petersburg,
2. Comitetului pentru Sănătate din Sankt Petersburg
Sankt Petersburg, st. Malaya Sadovaya, 1
Comitetul de Sănătate al LO
Sankt-Petersburg, Nevsky pr. 113.
3. Pentru Departamentul de Sănătate din Districtul _______________
4. Compania de Asigurări Medicale, în care tânărul este asigurat
Vă voi informa că am următoarele plângeri legate de sănătatea mea: descrieți în detaliu plângerile legate de sănătatea mea.
I (mandatarul meu) a fost examinat la _______ (indicați instituția medicală). Pentru mine sunt prezentate următoarele diagnostice: (pentru a specifica diagnosticele) și recomandări (specificați recomandările). Am nevoie de tratament și supraveghere la locul meu de reședință.
Pe baza celor de mai sus,
1. Să mă aduci în contul dispensarului medicului specialist (specificați specialistul).
2. să-mi elibereze și să-mi eliberez (sau reprezentantul meu prin proxy) o copie (formular) certificată în mod corespunzător a Formularului 30 (carduri de observație dispensară)
Vă atrag atenția asupra faptului că, în conformitate cu art. 5.39 din Codul cu privire la contravențiile administrative ale Federației Ruse, refuzul de a furniza informații unei persoane este o infracțiune administrativă care implică impunerea unei amenzi administrative funcționarilor în mărime de cinci până la zece ori mai mare decât salariul minim. Refuzul de a furniza informații unui cetățean se încadrează și în art. 140 din Codul penal al Federației Ruse.
Includeți rezultatele anchetelor (rezultatele examinărilor în ambulatoriu sau ambulatoriu) pe foile (specificați numărul):
Ajutor (specificați instituția medicală, numărul de referință și data examenului);
Actul de investiție, semnat de martori (exemplul nr. 12)
DATA SEMNĂTURĂ
Solicitarea către policlinica copiilor despre necesitatea unor diagnostice suplimentare (eșantionul nr. 10)
1. Medicul șef al DPO № ___ din Sankt Petersburg,
2. Comitetului pentru Sănătate din Sankt Petersburg
Sankt Petersburg, st. Malaya Sadovaya, 1
Comitetul de Sănătate al LO
Sankt-Petersburg, Nevsky pr. 113.
3. Pentru Departamentul de Sănătate din Districtul _______________
4. Compania de Asigurări Medicale, în care tânărul este asigurat
Dacă există concluzii cu diagnosticul stabilit, atașați-l la cerere și consultați aplicația.
DESCRIERE MAI MULT, CÂND ȘI CÂND A-ȚI SURVIVAT, TRATAT CÂND DIAGNOSTICUL A-AI FĂCUT ÎN ULTIMUL DOUĂ ANI. Dacă există un diagnostic, atașați apoi solicitarea și consultați-o.
Pe baza celor de mai sus, în conformitate cu paragraful 2 al art. 24 din Constituția Federației Ruse, art. 22, 37, 54 din Legea federală "Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă"
VA RUGAM SA:
Pentru a afla dacă am nevoie de un examen de spital (și / sau ambulatoriu) sau diagnostice suplimentare în acest moment, în conformitate cu Standardele de îngrijire medicală;
Dacă am nevoie, atunci ce diagnosticare trebuie să fac în conformitate cu Standardele de îngrijire medicală?
Pentru a-mi da într-o perioadă de 3 zile un extras certificat corespunzător dintr-un card ambulator indicând în el
- informații complete despre boala mea în conformitate cu ICD-10,
- perioada de observație dispensară,
Șeful Departamentului de Comisariat Militar din Sankt Petersburg
de (indicați zona dvs.) în district
2. Medicul, care supraveghează activitatea medicală
comisia departamentului comisariatului militar de la St. Petersburg (LO) din districtul dvs.
pre-conscript al numelui complet, supus înregistrării primare pentru înregistrarea militară în 201_.
Cu privire la adecvarea pentru serviciul militar Numele complet al tânărului
În conformitate cu art. 9 din Legea federală "Cu privire la serviciul militar și serviciul militar", fiul meu. (specificați data nașterii). este supusă înregistrării primare pentru înregistrarea militară în anul de execuție de 17 ani, adică de la 01.01 la 31.03.201_ al anului.
Vă reamintesc că, în conformitate cu art. 60 din Constituția RF "Un cetățean al Federației Ruse își poate exercita independent drepturile și îndatoririle în întregime de la vârsta de 18 ani".
18 ani, fiul meu (numele) va fi îndeplinit (specificați data). și înainte de această dată el este un copil în conformitate cu articolul 1 al art. 54 din Codul Familiei al Federației Ruse: "Un copil care este sub vârsta de optsprezece ani (majoritatea) este recunoscut ca un copil". În conformitate cu n. 1 lingura. 64 din Codul menționat mai sus "Protecția drepturilor și intereselor copiilor este asigurată de părinții lor. Părinții sunt reprezentanții legali ai copiilor lor și acționează în apărarea drepturilor și intereselor lor în relațiile cu orice persoane fizice și juridice, inclusiv în instanțe, fără competențe speciale ".
Eu, ca (th) cetățean care respectă legea (în) Federația Rusă, luând responsabilitatea pentru formularea în timp util a fiului lor minor asupra contabilității militare în perioada stabilită de lege și pentru a vă informa cu privire la capacitatea sa pentru îndeplinirea sarcinilor militare, după cum urmează:
Fiul meu are o povară ereditară, care este cauza multor boli cronice (sau cronice).
Descrieți în detaliu prezența bolilor cronice și a patologiilor genului, cauzele decesului rudelor apropiate etc. (a se vedea "Chestionarul de sănătate" din anexa nr. 2).
Fiul meu sa născut (descrie în detaliu cursul de sarcină și naștere). O copie a certificatului de descărcare de gestiune din spital este atașată.
Fiul meu a crescut ca un copil bolnav, a suferit de numeroase (sau una) boli cronice din copilărie.
Descrieți în detaliu perioada de dezvoltare timpurie a copilului (primul an de viață), bolile transferate, disponibilitatea înregistrărilor dispensare pentru medici. Sunt atașate fotocopii ale unui extras din istoria dezvoltării copilului (cardul de ambulatoriu pediatric), epicriza de la specialiștii medicali, carduri de control ale supravegherii dispensare, concluzii privind rezultatele examinărilor preventive de rutină
Fiul meu din copilărie a fost distins prin excitabilitate nervoasă crescută, emoționalitate, dificultăți întâlnite în comunicarea cu colegii și profesorii.
Descrieți în detaliu caracteristicile naturii și temperamentului copilului dvs., comportamentul acestuia în perioada adolescenței, condițiile de creștere a familiei, indică dacă a suferit o traumă mentală, cum suferă situații de conflict.
În prezent, starea de sănătate a fiului meu sa înrăutățit (lista plângerilor și simptomele bolilor) și este supus unui examen suplimentar. El a fost diagnosticat cu următoarele diagnostice (diagnostice pe listă), observarea recomandată într-o policlinică la locul de reședință. Recomandările sunt puse în aplicare. O fotocopie a rezultatelor examinării și o fotocopie a cardului de observație dispensar (F-30) sunt atașate.
Aplicații: (specificați numărul total de coli)
Apoi, listați toate fotocopiile atașate cu numărul de coli din fiecare document. De exemplu:
O fotocopie a certificatului de descărcare de gestiune din casa de maternitate (Nr. Dată, ...) - 1 foaie
O fotocopie a extrasului din istoria dezvoltării copilului (care a eliberat instituția medicală, nr., Data, ...) - 10 pagini
Certificatul de investiție semnat de martori
Acționați cu privire la atașarea și trimiterea documentelor
mail (exemplul nr. 12)
Sankt-Petersburg
Subsemnatul, numele de listă
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Procura (modelul nr. 13)
locul și data emiterii în cuvinte
să mă reprezinte în toate instanțele din Federația Rusă, Curtea Constituțională din Rusia, agențiile judiciare, administrative și de aplicare a legii de anchetă, de anchetă, poliția, Procuratura, agențiile de anchetă ale Comitetului de Investigații din cadrul Parchetului rus, precum și orice alte organe de drept organisme, organizații, instituții, indiferent de proprietate, cu toate drepturile care sunt prevăzute de lege reclamantei, reclamant, inculpatul, partea terță, sfatul, victima, reprezentantul său, inclusiv numărul cu dreapta:
se familiarizeze cu toate materialele cauzei, să prezinte dovezi, petiții și obiecții, să participe la procedura, inclusiv cu privire la contravențiile administrative, a formulat recurs împotriva deciziei instanței și a funcționarilor pentru a obține sau alte decizii pronunțate privind recursul în cazul unei infracțiuni administrative,
semnarea declarațiilor de revendicare, declarații în ordinea lui Ch. 25 ГПК Federația Rusă, prezentarea acestora în instanță, prezentarea în instanță a plângerilor în ordinea art. 125 din Codul de procedură penală al Federației Ruse, depunerea plângerilor în conformitate cu procedura prevăzută la art. 124 din Codul de procedură penală, transferul litigiului la tribunalul arbitral, pentru a introduce contestații. abandoneze total sau parțial cererea, redimensioneaza-le să recunoască pretențiile de a schimba subiectul sau cauza acțiunii, de a încheia acorduri amiabile, de a face apel deciziilor judecătorești, pentru a aduce documentele de punere în aplicare care urmează să fie colectate, cu dreptul de a prezenta orice alte documente, inclusiv depunerea de atac, reclamații prin intermediul supravegherii, aplicarea de alocări și petiții, obținerea de documente executive cu dreptul de a revoca documentele executive, obținerea și solicitarea documentelor necesare în organisme guvernamentale, organizații și instituții, indiferent de proprietate, inclusiv autoritățile de înmatriculare civile, contesta acțiunile executorilor judecătorești să efectueze alte acțiuni procesuale.
Sunt păstrarea cazul meu și să prezinte interesele mele în toate instituțiile medicale cu dreptul de a participa la toate consultările și examene, inclusiv cu raze X, cu dreptul de a lua cunoștință cu documentele medicale originale, care reflectă starea sănătății mele, cu dreptul la un consimțământ informat pentru intervenție medicală pentru mine sau renunțări cu dreptul de a obține, în toate instituțiile medicale de certificate medicale și declarațiile de antecedente medicale, precum și informațiile obținute în timpul examinării și tratamentul meu;
în același timp, să depună în numele meu toate cererile, să semnez pentru mine și să desfășor toate activitățile legate de implementarea acestei instrucțiuni.
Am încredere în persoanele de mai sus care conduc afacerile mele în toate birourile internaționale, ambasade și consulate ale statelor străine în Federația Rusă, cu dreptul de a obține o viză de ieșire din Federația Rusă și viza de intrare în țări străine în numărul meu de pașaport, eliberat de departamentul de poliție (data) și valabil până (data).
Îmi încredințez acordul pentru orice organizație, instituție, indiferent de forma de proprietate a oricărei prelucrări a datelor mele personale, în orice scop, pe o perioadă nelimitată.
Procura se eliberează cu dreptul de a primi bunurile și banii încasați.
Procura se eliberează pe o perioadă de trei ani cu dreptul de înlocuire.
Trimiteți-le prietenilor: