TZ Ceysembekov. Profesor al Departamentului de Medicină Internă nr. 2 al Facultății de Dezvoltare Continuă și Educație Suplimentară a SA "Universitatea de Medicină Astana"
Insuficiența renală acută - stare (sindrom), în care, ca rezultat al diferitelor boli renale acute și alte motive există o scădere rapidă a funcției renale, însoțită oligo- sau anurie și acumularea în sânge produselor azotoase metabolice (creatinină, uree), o violare a statutului acido-bazic, apă și metabolismul electrolitic și așa mai departe.
Acolo grup etiologic de insuficiență renală acută: prerenală - tulburări de circulație generală, renale - necroza tubulară acută (inflamație, ischemie sau leziuni toxice) postrenala - obstrucția tractului urinar acute.
Prerenală ARF poate apărea ca urmare a pierderii de tulburari hidroelectrolitice (vărsături în timpul sarcinii, când nestăpânit), o scădere absolută a volumului de sânge circulant (CBV) (hemoragii uterine sau placenta abruptio), iar scăderea relativă a CCA (din cauza vasodilatație în sepsis). Este necesar să se ia recuperarea rapidă bcc prin intermediul produselor din sânge, soluții saline și coloidal.
Amenințările complicate ale sarcinii sunt preeclampsia și eclampsia, caracterizată prin sensibilitatea crescută la ischemie a rinichilor. Există o scădere a BCC și a fluxului sanguin renal. Trebuie luat în considerare faptul că riscul de insuficiență renală acută crește odată cu vârsta în prezența AH și a leziunilor renale. Tratamentul include tratamentul de livrare, hipotensivă și perfuzie.
Această clasificare prevede cinci etape:
- Risc (risc) - creșterea nivelului creatininei serice de 1,5 ori comparativ cu cea inițială. Reducerea GFR cu mai mult de 25% (nr. 90-140 ml / min). Diurază mai mică de 0,5 ml / kg pe oră;
- (Leziuni) - crește nivelul creatininei serice de 2 ori comparativ cu cel original, Reduceți GFR cu mai mult de 50%. Diurază mai mică de 0,5 ml / kg pe oră;
- Eșec - creșterea creatininei serice de 3 ori comparativ cu cea inițială. Reducerea GFR cu mai mult de 75%.
Diureza este mai mică de 0,35 ml / kg pe oră timp de 24 ore sau anurie timp de 12 ore;
- pierderea funcției renale (pierdere) - artrită persistentă, echivalentă cu absența completă a funcției renale timp de mai mult de 4 săptămâni;
- stadiul final al bolii renale - ultima etapă, insuficiența renală ireversibilă timp de 3 luni sau mai mult.
În dezvoltarea descărcătorului este bine cunoscut în sindromul practica .HELLP obstetric: H (hemoliză) - hemoliza, EL (crescute ensimes hepatice) - creșterea valorilor enzimelor hepatice, LP (număr scăzut de plateled) - număr mic de trombocite).
Această afecțiune se dezvoltă în 4-12% dintre cazurile cu nefropatie severă și eclampsie. Sindromul apare în cel de-al treilea semestru de sarcină, mai des la o perioadă de 34-36 de săptămâni, și se caracterizează prin creșterea mortalității materne (75%) și perinatală. Imaginea sa clinică se caracterizează printr-un curs agresiv și o creștere rapidă a simptomelor.
Simptomele initiale ale bolii sunt nespecifice si includ dureri de cap, oboseală, vărsături, dureri abdominale, adesea localizate în cadranul din dreapta sus sau difuz. Apoi, vărsăturile apar pătate cu sânge, hemoragie la locurile de injectare, în creștere icter și insuficiență hepatică, convulsii și comă au exprimat. Adesea, există un decalaj de ficat cu hemoragie în cavitatea abdominală.
Laborator semne HELLP sindrom: creșterea valorilor transaminazelor hepatice (ACT 200 UI / L, ALT 70 UI / l LDH 600 U / l), trombocitopenie mai puțin 10h109 / l), reducerea antitrombina III în plasmă (mai puțin de 70% ), hemoliza intravasculara si bilirubinemiei.
În cazul sindromului HELLP în perioada postpartum datorită încălcărilor în sistemul hemostatic, se observă sângerări uterine profunde.
Se poate de asemenea să apară o clinică de detașare prematură a placentei localizate în mod normal, cu sângerare coagulopatică masivă și formare rapidă a insuficienței renale hepatice.
Sindromul hemolitic-uremic. Aceasta este o leziune gravă, caracterizată prin anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și leziuni renale. Epidemie (tipică) - infecții bacteriene, în special diaree (E. coli O157: H7) și pneumococi, infecții ale căilor respiratorii superioare.
Etiologia se caracterizează prin deteriorarea endoteliului și a endoteliului aparatului glomerular, cu dezvoltarea ulterioară a întregului complex de modificări caracteristice acestei patologii.
Clinica: temperatură, durere abdominală, purpură, icter, artralgie, mialgie, dezorientare, tulburare mintală. Tratamentul sindromului hemolitic-uremic este o terapie etiologică de întreținere.
Cu purpură trombotică trombocitopenică, manifestările clinice sunt confuzie, pareză, parestezii, insuficiență vizuală, convulsii epileptice, comă. În această condiție, este prescrisă terapia de întreținere.
ARF postnatal se dezvoltă de la câteva zile până la 10 săptămâni după naștere, indiferent de cursul sarcinii. O femeie dezvoltă sindrom hemolitic-uremic (anemie hemolitică microangiopatică și insuficiență renală acută). Alte manifestări ale bolii sunt similare cu purpura trombotică trombocitopenică și sunt asociate cu afectarea SNC. Tratamentul este simptomatic, în majoritatea cazurilor este necesară hemodializa. Prognosticul este nefavorabil, totuși, datorită hemodializei și tratamentului tulburărilor de hemostază, durata de viață a acestor pacienți a crescut.
În prezent, în țările industrializate cu economie bună și medicament dezvoltat, aceasta este detectată la aproximativ 1 din 20 mii de femei însărcinate. În țările cu un nivel de trai scăzut, până la 25% dintre pacienții cu ARF sunt însărcinați, ceea ce este foarte îngrijorător.
Este normal să existe 2 vârfuri în ceea ce privește probabilitatea apariției ARF în timpul sarcinii:
- 1 - la 13-18 săptămâni (în principal avortul septic);
- 2 - de la 34-35 săptămâni înainte de naștere (consecința ARF a preeclampsiei și a sângerărilor uterine, în special la abcesul placentar).
Algoritmul pentru diagnosticul OPP include evaluarea anamnezei, datele unui examen fizic, de laborator, instrumental și implică obținerea următoarelor informații:
- confirmarea naturii acute a dezvoltării insuficienței renale acute, excluderea insuficienței renale cronice sau identificarea unui strat de OPP în CRF;
- elucidarea principalelor mecanici patogenetice ale OPP: prerenal, renal, postrenal. În funcție de acest lucru și va depinde de tactica de gestionare a femeii gravide;
- diagnosticul bolii care a cauzat OPP.
Tratamentul insuficienței renale acute în timpul sarcinii. Principiile tratamentului sunt aproape obișnuite în cazul insuficienței renale acute: pierderile de sânge ar trebui imediat rambursate în exces; Atât hemodializa cât și dializa peritoneală sunt eficiente, dar este preferabil să se efectueze aceasta, deoarece este mai potrivită pentru femeile gravide și are mai puține consecințe.
Procedura de dializă trebuie inițiat cât mai curând posibil, deoarece creatinina și alți metaboliți toxici (în special uree) au o mare putere de penetrare în țesuturi pe tot corpul și poate traversa în uremie placenta (importantă la azotul din uree în sânge nu a depășit 50 mg / 100 ml), prin care există o influență asupra placenta și fătul .
Este necesar să se excludă eliminarea volumelor mari de lichid, t. acest lucru poate duce la modificări hemodinamice și agravarea alimentării cu sânge a uterului, a placentei, chiar și a nașterii.
Este necesar să vă fie frică de deshidratarea nou-născuților, un nou-născut poate avea diureză excesivă, din cauza ureei acumulate în sângele său.
Cronică Insufficie renal ochnost - simptom cauzat de pierderea ireversibilă a nefroni datorită sclerozei progresive a parenchimului renal la boala renala cronica primara sau secundara.
Diagnosticul CKD se face atunci când sunt detectate următoarele anomalii la pacient:
1. Boli renale timp de 3 luni sau mai mult, care este determinată de prezența semnelor clinice de leziuni morfologice sau renale (anomalii sau semne de leziuni renale, inclusiv modificările indicatorilor de sânge sau de urină, sau prin studii imagistice) ca și împotriva scădere a GFR și fără ea.
2. Rata de filtrare glomerulară (GFR) este mai mică de 60 ml / min pe suprafața corporală de 1,75 m2 timp de trei sau mai multe luni, atât pe fondul leziunilor renale, cât și fără acestea.
Principiul de bază, care trebuie aduse la femeia gravidă cu boală renală cronică (sau intenționează să devină gravide), este după cum urmează: fertilitatea și capacitatea de a transporta în mod normal, un copil este direct legată de gradul de disfuncție renală, desigur, împreună cu aceste probleme prezența hipertensiunii arteriale și, desigur, tipul de boală .
Gradele insuficienței renale:
a) concentrația slabă a creatininei serice (CK) de sânge mai mică de 1,4 mg / 100 ml;
b) mediu - KKS = 1,5-3,0 mg / 100 ml;
c) sever - CK> 3,0 mg / 100 ml;
Pacienții cu PN moderat până la sever sunt sfătuiți să se abțină de la sarcină, până la 40% dintre complicații sunt asociate cu AH severă și cu un declin accentuat al GFR. De asemenea, merită să se țină seama de faptul că la femeile care efectuează hemodializă mai mult de 50% din avorturi și nașteri premature, urmată de decesul nou-născuților.
În acest caz, indicele de tensiune arterială este un semn de prognostic extrem de important. În absența hipertensiunii arteriale, severitatea cursului multor boli de rinichi nu crește. În CKD, agravată cu AH, riscul de complicații ale sarcinii este foarte mare. Dacă boala se manifestă numai sub formă de proteinurie și anomalie a sedimentelor urinare, este probabil ca sarcina să se termine favorabil.
Etapa inițială a CRF:
- scăderea GFR până la 40-60 ml / min;
- procedează latent;
- poliuria, anemie moderată;
- în 40-50% din cazurile de hipertensiune arterială.
Stadiul conservator al CRF:
- GFR 20-40 ml / min;
- slăbiciune, dizabilitate, poliurie cu imagine;
- hipertensiune arterială și anemie;
- terapia conservativă este eficientă;
- metodele de dializă de tratament nu se aplică.
Stadiul terminal al CRF:
- GFR este sub 15 ml / min;
- oligurie;
- Manifestările clinice ale uremiei cu apă severă și electrolit și acid-bazic homeostazia, tulburări ale sistemului nervos central si periferic, miocard, plămâni și alte organe;
- metode de dializă de tratament;
Pentru CRF curs caracteristic lent progresiva, cu perioade de ameliorare și de deteriorare, de multe ori cu o lungă perioadă de compensare relativă. Odată cu progresia insuficienței tabloului clinic renală cronică este caracterizată printr-un număr de sindroame: sindrom astenic, sindrom degenerativ, sindromul gastrointestinal, sindromul cardiovascular, sindromul plevropulmonalny, sindrom osteo-articulare, sindromul disfuncții endocrine, sindromul anemiei, anomaliile electrolitice, tulburări ale echilibrului apei.
Etapele tratamentului pacienților cu CRF: pre-dializă - dietă, tratament conservator, incluzând sorbenți, inhibitori ECA, etc; stadiul de dializă (internat, ambulator, acasă); transplantul de rinichi (de preferat în al 2-3-lea an de tratament dializat).
Tratamentul conservator al CRF:
- adecvarea proteinei, a fosforului și a potasiului într-o dietă cu CF;
- controlul tensiunii arteriale;
- menținerea echilibrului acido-bazic al sării;
- corectarea anemiei renale;
- prevenirea hiperparatiroidismului;
- aplicarea procedurilor și a preparatelor care elimină zgurii azotate prin tractul gastrointestinal;
- tratamentul complicațiilor infecțioase acute ale insuficienței renale cronice.
Unele recomandări privind dieta:
- reducerea consumului de fosfați - limitarea consumului de leguminoase, ciuperci, varză roșie, pâine albă, lapte, fructe cu coajă lemnoasă, orez;
- scad aportul de potasiu - consum limita de paine, orez, suc, banane, smochine, conopidă, legume, nuci, pătrunjel, fructe uscate, cartofi, ciuperci, caise, smochine;
- cu conținut scăzut de proteine cu conținut ridicat de calorii.
Enterosorbție, dializă intestinală. Într-o fază incipientă a CRF sau când este imposibil să se mențină o dietă - excreția zgurii azotate, potasiul prin tractul gastro-intestinal cu ajutorul enterosorbentelor.
dializa Intestinal - aport timp de 3-4 ore 6-7 litri de soluție formulate special (clorură de Na, Ca, K, Na, împreună cu bicarbonat și manitol) - nivelul de uree din sânge per procedură este redusă cu 20-35%, scade acidoză metabolică.
Deficitul de acid folic în primul trimestru de sarcină determină defecte de tub neural în embrion. În timpul sarcinii normale, se recomandă aportul zilnic de 0,4 mg de acid folic și luând în considerare scurgerea FC în dializat, doza zilnică crește la 1 mg pe zi.
Începutul terapiei de dializă în cazul insuficienței renale cronice. Citiri de urgență (absolute):
- pericardită;
- refractară la hiperhidratare și edem pulmonar;
- hipertensiune malignă progresivă;
- encefalopatie și neuropatie severă;
- o imagine crescândă a diatezei hemoragice;
- greață și vărsături persistente;
- creșterea creatininei> 1000 μmol / l sau uree> 36 mmol / l.
Femeile care primesc tratament de dializă au cicluri anovulative și infertilitate.
Frecvența sarcinii la femeile aflate la vârsta fertilă care sunt tratate prin dializă este de 0,5% pe an. Aproximativ 40% din sarcini la femeile care au conceput după instalarea terapiei de dializă se încheie cu permisiunea copiilor vii.
Prima sarcină de succes într-un pacient care face dializă, culminând cu nașterea, a fost descrisă la un pacient în vârstă de 35 de ani în 1971. Confortini et al. În ultimii ani, frecvența concepției la pacienții cu dializă a crescut, rezultatele acestor sarcini s-au îmbunătățit și s-au dezvoltat tacticile de realizare a acestei combinații clinice complexe.
Terapia conservativă este eficientă în insuficiența renală cronică moderată, în timp ce în cazuri mai severe se utilizează tratamentul hemodializei sau se ia în considerare problema transplantului de rinichi donator.
Sarcina după transplant de rinichi este un risc mare pentru mama si copil necesita tratament constant de gravide înseamnă posibilitatea de a provoca o încălcare a embriogenezei și fetopathy. Prin urmare, femeile cu stadiu incipient insuficiență renală cronică trebuie să evite sarcina folosind dispozitive intrauterine, evitându-se astfel o progresie accentuată în cazul unei sarcini neplanificate.
Criterii pentru a permite sarcina femeilor cu rinichi transplantat:
- starea generală bună și funcționarea stabilă a rinichiului transplantat cel puțin 1-2 ani după transplant;
- cursul normal al sarcinii și al nașterii;
- absența proteinuriei (urme - 0,033%);
- absența AH sau a hipertensiunii controlate;
- absența semnelor de întindere a pelvisului și a calicelor renale în timpul examinării înainte de autorizarea sarcinii;
- concentrația serică a creatininei trebuie să fie sub 2 mg / 100 ml (de preferință sub 1,4 mg / 100 ml).
Articole similare
-
Caracteristicile homeostaziei la pacienții cu insuficiență renală cronică
-
Tratamentul insuficienței renale acute - pagina 3 din 4 - tratamentul bolilor interne
Trimiteți-le prietenilor: