În căutarea unei metode capabile să satisfacă cerințele clinicii, au existat numeroase experimente cu homo- și heterotransplants, și sa constatat că în ultimele zone de necroza este mult mai largă decât autogrefei (AP Anokhin, EA Gromova).
Au fost moduri ineficiente și diferite de conservare a grefelor nervoase (AL Shabadash; Gosset și Bertrand). Anokhin a propus să utilizeze ca o grefa formalizare nervi la animale tinere, dar acest lucru nu a primit acceptarea generală (NI Grashchenkov, BG Egorov, MG Ignatov, AL Polenov, NB . Chibukmaher).
Cele mai bune rezultate obținute prin transplanturi au fost acum obținute prin înlocuirea defectelor din nervul facial (Ballance, Duel, Tickle, Kettel, Lathrop). O astfel de abilitate excepțională de a regenera nervul facial prin insert, aparent, poate fi în primul rând explicată printr-un diametru mic care permite transplantul să fie conservat fără necroză centrală până când axonii regenerați trece prin el. Un rol binecunoscut este jucat de canalul osoșat al canalului uterin, în care, ca într-o nișă, se alimentează o grefă.
Care nerv este preferabil să alegi pentru a lua un transplant? Un astfel de donator de nervi trebuie să îndeplinească mai multe cerințe. În primul rând, ar trebui să aibă un diametru corespunzător diametrului nervului facial. În al doilea rând, trebuie să fie de o lungime suficientă, astfel încât din ea putem (ar putea primi un transplant, vă permite să umple defectul .in nervului facial. -În al treilea, după secționarea funcției nervoase nu ar trebui să fie încălcate organe importante. De asemenea, are o valoare și complexitatea accesului la nerv-donator.
Transplantul poate fi luat din orice motor sau nerv senzorial care îndeplinește cerințele de mai sus.
Ca donator recomandat nervii intercostali (Ballance, duel, Lindsay), ileoingvinalny (Bergstrom, KetteL), nervoase auricular mari (La'trop, Maxwell, Alberty), lateral nervului cutanat femural (Miehlke, Tickle).
La toți cei 12 pacienți, ale căror defecte la nivelul nervului facial au fost înlocuite de o grefă autoneară, am folosit nervul femural lateral cutanat.
În țara noastră, de înlocuire autolog chirurgie de transplant atrofiat nervului facial „și secțiunea din ansamblul pedalier pentru a deschide lateral nervul femural cutanat a fost realizat pentru prima dată în 1947 de VO Kalina (Clinica ORL 2 din Moscova Medical Institute, condus de membrul acțiuni sula-mastoid AMS COOP profesorul. BS Schimbării). Operația a fost făcută de o fată de 20 de ani, cu post-operatorie completă (mastoidectomie) paralizie acum 15 ani. Succesul a fost realizat parțial. Mai târziu, în 1957 a fost făcută (O. B. Kalina, M. Schuster) 126 operații asupra nervului facial la nivelul osului temporal la pacientii cu paralizie faciala de diverse etiologii.
Atunci când se decide natura intervenției chirurgicale pe nervul expus
Dacă nervul facial după expunerea sa în canalul uterină dovedit fragment de os sufocat, colesteatom, granulații fără a distruge integritatea shell epineurală și schimbă trunchi nervos exprimate în moderat îngroșarea acestuia, decolorarea (cianoză, flushing), operatia a avut disecție zpinevralnoy legare decompresie caracter coajă. intervenție operativă sa efectuat tip de contact decompresie și în acele cazuri în care nu a existat o leziuni ale nervilor superficial, un mic decalaj limitat zpinevralnoy procese cu membrană, fără cicatrici semnificative în jurul nervului și forma ncuromul laterale.
În cazul în care trunchiul nervului facial in canalul uterina sa dovedit într-o măsură mai mare sau mai mică cositorite în țesutul cicatrizat, iar studiile datele electrofiziologice efectuate înaintea intervenției chirurgicale și pe masa de operație, a dat un motiv să se presupună existența unei pauză incompletă a fibrelor nervoase, am încercat să mențină trunchiul nervului facial și a produs o neuroliza aprofundată . Sub controlul optica secționat atent cicatrici mici, atâta timp cât din țesutul cicatrizat nu a fost alocat întregul trunchi al nervului facial. și apoi disecat pielea epineurală peste tot.
Dacă după separarea nervului facial in cicatrici nervoase au fost observate proliferarea țesutului conjunctiv (granulom), proliferarea țesutului conjunctiv au fost excizate, urmate de disecție shell epineurală.
Când un neuroma mare, acoperind aproape întreaga grosime a trunchiului nervului facial și datele studiilor electrodiagnostic efectuate pe masa de operație, indicând întreruperea funcțională completă a fibrelor nervoase, am excizează modificat pathologically ^ segment nervoase si inlocuieste rezultând defect nervului facial folosind autogrefa nerv. Un defect de nerv facial, grefa de nerv înlocuit în mod necesar, atunci când, în timpul operațiunii a relevat o întrerupere anatomică completă a trunchiului nervului facial al divergenței dintre capetele sale.
Operația de decompresie a nervului facial a fost efectuată de 67 de pacienți. Dintre acestea, 16 persoane au suferit otogenny paralizie, 23 - paralizie (nevrită nervului facial) Bell si 28 - paralizie facială traumatică. Dintre cei 28 de pacienți din ultimele 20 au fost asociate cu paralizia de leziuni ale nervilor în timpul intervențiilor chirurgicale pe ureche, și 8 au fost complicarea o fractură a bazei craniului; 19 pacienți au suferit decompresie expunerea nervului facial în segmentul vertical canalului falopiene, 16 - un nerv vertical sau intermediar, și expuse 15 peste orizontale și verticale secțiuni intermediare, adică prin deschiderea sulă-mastoid la ansamblul pedalier ... Aceste intervenții în literatură au fost denumite o decompresie largă a nervului facial.
Spre deosebire de decompresia largă în unele cazuri, nervul facial este expus pe o lungime limitată a canalului uterin. Astfel de intervenții se numesc rezecții parțiale ale canalului nervului facial.
Indicațiile pentru rezecția parțială a canalului nervului facial, credem că prezența unei fistule în peretele canalului uterine la un pacient cu paralizia nervului facial complicând otita medie cronica supurativa, precum și cazurile în care există suspiciunea de compresiune a faciale fragmentele osoase ale nervilor, ca urmare a peretelui canalului prejudiciu uterina in timpul operatiei la ureche sau fracturi ale bazei craniului. Punct de vedere tehnic, rezecția parțială a canalului canalului de deschidere mai ușor tot drumul de la gaura-sulă mastoidian la ansamblul arborelui cotit.
La detectarea am fistulei descoperim canalul cu un labirint și un linguri pic pic pe ambele părți ale fistula de 4-8 mm, în timp ce întotdeauna eforturi pentru a se conforma cu condiția ca nervul a fost expus intre oferind o buna vizibilitate trunchi sănătoasă a nervului facial de pe ambele părți ale fistula.
„Decompresie canal rezectia partiala a nervului facial a fost ultima 17 pacienți: 11 dintre ei în timpul operației radicale în urechea medie a fost detectat fistula canalului nervului facial și 6 pacienți au avut un fragment de os nerv comprimat al peretelui canalului.
Operațiile de tipul neurologiei au fost efectuate de 47 de pacienți. Dintre acestea, 36 au avut paralizie asociată cu leziuni nervoase în timpul intervențiilor chirurgicale la ureche, 5 cu o fractură a fundului craniului, 6 pacienți cu paralizie otogenă a nervului facial.
Înlocuirea unui defect al nervului facial folosind grefa autonervnogo am produs la 1112 pacienți (6 femei și 6 bărbați) cu vârste cuprinse între 20 și 48 de ani. Toți acești pacienți au avut un traumatism cauza paralizia nervului facial, 10 pacienti in timpul interventiei chirurgicale pe ureche (operație obschepolostnaya y 7 y timpanoplastiei 3) și la 2 pacienți leziuni ale nervilor au apărut ca urmare a fracturii bazei craniului.
Modificări similare au fost observate de către noi pe masa de operație la 10 pacienți, dintre care 2 defect nervul facial a fost localizat în segmentul de cilindru nerv, y 6 - în interiorul tamburului și segmentele intermediare au 1 - tambur, intermediar și vertical, și 1 pacient end centrală a fost izolat în apropierea ansamblului pârghie și segmentul periferic situate în afara canalului osos - la punctul de intrare a nervului facial in tesutul glandei parotide. La 2 pacienți problema „necesitatea unui transplant a apărut în legătură cu modificări majore în trunchiul nervului facial, sugerând prezența unei întreruperi complete a fibrelor nervoase, cu toate că nu a existat nici o pauză nervoase anatomice cu divergența capetele sale. Ambii pacienți după expunerea la canalul trunchi nervos fallopievom nervului facial în a doua etapă și diviziunea orizontală a aparut in cositorite tesut cicatricial, care este izolat din trunchiul nervului nu a fost posibil.
Electrodiagnostic studiu de conducere nervoasă pe diferitele curenții de impuls efectuate pe masa de operație, a condus la concluzia că cea mai mare parte a fibrelor nervoase degenerate renăscut. Pe baza de date moștenire electrodiagnostic preoperatorie și pe nervul expus a fost decis la acești doi pacienți rezecat porțiunea bolnavă a nervului, urmată de înlocuirea grefei defect.
Toți pacienții cu nerv facial operație intraoperatorie paralizie incepe cu expunerea nervului în sulă-mastoidian gaura nervului a fost expusă și apoi în sus spre cavitatea timpanică.
Astfel, la aproape toți pacienții, capătul periferic al nervului facial facial a fost distins fără dificultăți. Detectarea capătului central al nervului în masele țesutului cicatrizat este mult mai dificilă. În unele cazuri, deschiderea tubului Eustachian este primul și aproape singurul punct de referință pentru căutarea în continuare a ciocului central al nervului în zona de ieșire din labirint. Orientându-se pe gura tubului Eustachian, este posibil să găsim un proces asemănător cu lingura (proc. Cochleariformis) și datorită acestuia din urmă - și g. geniculi.
Căutarea ar trebui continuată până când pulpa proximală și distală se identifică cu certitudine (Figura 15).
Fig. 15. Stump dedicat nervului facial în canalul uterin.
Se recomandă, atunci când este posibil, expunerea ciupercilor nervoase la circa 4 mm central și periferic de locul accidentării. Restaurarea insuficientă a chinurilor nervoase este unul dintre principalele motive pentru eșecul transplantului ulterior (Zachary și Holmes).
Lama de raze ascuțite traversează nervul perpendicular pe direcția fibrelor nervoase. Miehlke în unele cazuri pentru fiabilitatea exciziei nervoase în țesuturile sănătoase produce un studiu citoistologic al unei tăieturi nervoase subțiri nervoase.
După prelucrarea capetelor nervului nervului central și periferic rănit se termină la distanță .mezhdu sau așa numitul defect final (Anokhin) la 3 pacienți a fost între 1,5 și 2 cm, 7 pacienți - de la 2 la 3 cm și 2 pacienți -. (n. cutaneus femoris lateralis) 3 la 4 cm, toate cele 12 de pacienți au fost operați în contactul exterior nervul cutanat femural a fost folosit ca un nerv donor. Aceasta grefa de nerv ofera lungimea si diametrul dorit, acesta vine după secționarea o pierdere temporară de senzație în zona coapsei Nickels moneda anterioară de dimensiune.
Ramura ventrală a cutaneus femoris lateralis cade sub piele la 3-5 cm distal față de ligamentul pueril, puțin sub cea de-a treia, penetrarea fastei lata. Se întinde de-a lungul suprafeței frontale a m. vastus lateralis sau suprafață laterală m. rectus femoris la genunchi.
Incizia transversală are lungimea de 6-8 cm, lățimea palmei de dedesubt a inelului inghinal. Incizia se realizează prin piele, fascia superficială și țesutul gras până la fascia largă a coapsei peste mușchiul sartorius. Atunci când marginile plăgii sunt diluate, două și câteodată trei ramuri ale nervului cutanat extern sunt vizibile.
Fiecare dintre aceste ramuri poate oferi o grefă cu lungimea și diametrul necesar. Folosind o lamă de ras sau un cuțit oftalmic Gref, se taie un transplant cu lungimea necesară. Lungimea transplantului este determinată de o bucată de catgut care a măsurat defectul nervului facial.
Transplantul pe care îl luăm este cu 4-5 mm mai lung decât defectul nervului facial, datorită faptului că atunci când inserția este transferată în canalul vaginal, grefa este scurtată. De obicei, eliminăm două bucăți de nerv, deoarece uneori grefa este, din anumite motive, necorespunzător și odată ce nervul a trecut, găsirea nervului femural extern este mult mai dificilă. După efectuarea transplantului, acesta se încadrează în canalul uterin, iar capetele nervului sunt atent comparate cu capetele transplantului (figurile 16 și 17).
Fig. 16. Transplant, introdus în defectul nervului facial în canalul uterin.
Pentru a conecta grefa cu capetele nervului facial la 5 pacienți nu am folosit suturi, bazat pe faptul că patul osos al canalului este un autobuz, oferind o poziție staționară nerv complet lipit se termină. In plus, nici un altoi musculare matrice circumferentiale capabile sub reducerea schimbare cartografiate capetele nervoase.
La 6 pacienți am folosit metoda Sullivan, care a utilizat plasma sanguină coagulată ca agent de legătură pentru a conecta capetele nervului. Doar 1 pacient, am aplicat un transplant și capătul periferic al nervului facial a fost conectat cu ajutorul a două suturi de mătase. În acest caz, necesitatea suturii a fost cauzată de faptul că capătul periferic al nervului era în afara canalului uterin, în locul unde nervul facial a intrat în glanda parotidă.
Fig. 17. Schema de substituție a defectelor în diferite părți ale nervului facial prin autografe.
a - în secțiunea tamburului; b - în verticale; - în departamentele orizontale și verticale; r - în ramurile periferice.
După ce grefa este pusă în practică și capetele ei sunt aduse în contact cu capetele nervului facial, este necesar să se protejeze grefa de a fi deplasată de orice acoperire.
La începutul lucrării noastre am folosit o placă de folie de aur sub forma unui cadru. Mai târziu, în acest scop, a fost folosită o coajă amniotică, preparată conform metodei lui Milke. Stratul interior al carcasei de ou, separat de locul copilului după spălarea în ser fiziologic, se fierbe timp de 2 minute în apă distilată și se depozitează în alcool 96%. Țesutul rezultat poate fi depozitat în condiții sterile timp de 3 luni.
Recent, Gibb a propus un perete venos ca anvelopă (sub forma unui cilindru deschis sau închis cu diametrul adecvat).
Transplantarea nervului facial cu ocolirea osului temporal (operația dott)
Necesitatea de a restabili integritatea prejudiciului nervului facial la integritatea sa în cavitatea craniană apare la ncuromul nervoase îndepărtarea VIII, precum și fracturi transversale grele piramida cu o margine a trunchiului nervului facial in zona de intrare în canalul auditiv intern. În 1958, Dott a dezvoltat o metodă pentru astfel de daune, care permite restabilirea funcției nervului facial deteriorat. Această metodă constă în faptul că grefa lung luat de la orice nerv al pacientului (p. Suralis), reticulat cu butuc central al nervului facial la unghiul cerebellopontine. Grefa bypass efectuat cu piramida prin gaura bavurilor zachelyustnoy fossa, unde se alătură ciot periferic nervului facial (Fig. 18).
Fig. 18. Transplantul nervului facial prin metoda lui Dott.
Tratamentul în perioada postoperatorie
Măsurile medicale în perioada postoperatorie sunt de o importanță capitală pentru succesul final al chirurgiei reconstructive pe nervul facial. Această perioadă poate fi împărțită condiționat în două faze: perioada de la ziua operării până la apariția primelor mișcări arbitrare ale mușchilor faciali și perioada de restaurare a mișcărilor muschilor faciali.
| Când efectuați măsuri medicale în prima perioadă, scopul principal este menținerea tonusului și îmbunătățirea alimentării cu sânge a mușchilor denervați. postoperatorie 7-l0 zile numit zincare partea afectată a feței semimască la fiecare două zile până la 25 mA. În cazul în care pacientul nu are nici un semn de hiperkinezie, este posibil după galvanizare jumătate masca prodelyvat electrizante, curenti stimula mai eficient ritmice, durata impulsurilor de care ar trebui să fie adecvate pentru mușchii excitabilității. Este util pentru o oră înainte de stimularea mușchilor de a injecta subcutanat proserină (0,05% 1 ml).
Masajul celor două jumătăți ale feței trebuie început în 10-114 zile după operație
Pentru a evita tulpina musculare pe partea laterală a bolii, precum și pentru a contracara forța mușchilor faciali partea sănătoasă a feței suntem incepand de la 3-4 zile după operație, de zi cu zi impune benzi lipicioase-emplastic. Această procedură continuăm chiar până la restabilirea contracțiilor arbitrare distincte în mușchii mimicii.
În absența mișcărilor arbitrare a mușchilor faciale, noi, ca și Miehlke, considerăm absolut inadecvată desfășurarea gimnasticii terapeutice cu pacienții. Astfel de exerciții pot duce numai la activitatea excesivă a musculaturii unei jumătăți sănătoase a feței, în timp ce sarcina noastră este de a limita expresiile faciale ale părții sănătoase.
În a doua etapă a perioadei post-operatorie, atunci când acestea încep să apară mișcarea voluntară a mușchilor faciali (cea mai mare valoare devine activă cu participarea pacientului la tratament Restituire sprijinit medicatie -. Vitamina B1, soluție neostigmină dibazol În loc de curent galvanic în această perioadă de utilizat puls faradic sau alta. Actual: Faradizarea este efectuată până când mișcările muscilor faciali ating o amplitudine suficientă.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: