Moartea creierului la adulți
Majoritatea statelor recunosc o anumită formă de "moarte cerebrală" în definirea reală a morții. Recomandările comisiei prezidențiale 1:
1. Diagnosticul morții cerebrale necesită încetarea simultană a funcțiilor și deteriorarea lor ireversibilă sau a sistemului cardiovascular (CVS) sau a întregului creier (inclusiv trunchiul)
2. pentru vârstă <5 лет см. Смерть мозга у детей. с.131
3. În absența circumstanțelor complicate enumerate mai jos, "... nu există cazuri de recuperare după 6 ore de încetare a funcțiilor confirmate prin examinare clinică și EEG" A
4. condiții, cum ar fi o umflătură intracerebral masiv cu hernia sau o rană prin împușcare la cap, este posibil de a prezice moartea creierului mai devreme decât la starea anoxic după stop cardiac sau comă de etiologie necunoscută
5. Dacă moartea a avut loc ca urmare a unor circumstanțe infracționale sau dacă există posibilitatea unei litigii legate de deces, trebuie luate măsuri de precauție speciale; recomandă consiliere juridică înainte de a determina moartea creierului
Notă: EEG nu este obligatorie, consultați perioadele de observație recomandate. p.129
Criterii pentru moartea creierului
A. lipsa reflexelor stem
1. examinarea ochiului:
A. Elevii fixați: nici un răspuns la lumina puternică (atenție necesară după resuscitare: vezi mai jos), de obicei în poziția mijlocie (4-6 mm), dar poate fi diferită în mărime (9 mm)
În modurile simpatice cervicale pot rămâne intacte
B. absența reflexelor corneene
Cu reflexul cornean: închiderea ochilor ca răspuns la iritarea corneei (mai degrabă decât sclera)
C. absența reflexului oculocefalic ("ochi de pupa") (verificarea este contraindicată în cazul unei leziuni ne-excluse a coloanei vertebrale cervicale): vezi p.122
D. absența reflexelor oculo-vestibular (testul caloric rece): o ureche de spălare 60-100 ml de apă cu gheață (nu, dacă membrana timpanică este deteriorată) atunci când headboards la 30º. Orice mișcare de răspuns a ochilor exclude moartea creierului (vezi p.122). Așteptați un răspuns timp de cel puțin 1 minut și ≥ 5 minute înainte de a examina cealaltă parte
2. Absența unui reflex faringian la iritarea peretelui faringian posterior
3. Absența unui reflex tuse la aspirația unui spută din plămâni
B. apnea de testare (oprirea respiratiei asa numita provocare): nu D respiratorie spontană când este deconectat de la ventilator (funcții de evaluare medula). Deoarece creșterea PaCO2 duce la cresterea presiunii intracraniene, care poate provoca impactare sau instabilitate vasculară, acest test ar trebui să fie folosit ca ultimă instanță și numai în cazul în care există motive rezonabile pentru a suspecta moartea creierului. Recomandarea 4.5:
D în mișcările respiratorii este înțeleasă ca mișcări ale musculaturii abdomenului sau toracelui, care asigură un volum suficient de mare; într-o situație îndoielnică, ar trebui să utilizați un spirometru 3
1. PaCO2 trebuie să fie> 60 mm Hg. Art. în absența respirației înainte de apnee poate fi cauzata de moartea creierului este recunoscută (în cazul în care acest lucru nu apare în mișcările pacientului de respirație, acestea nu vor avea loc la rate mai mari de PaCO2, această prevedere BPOC incompetent sau ICC)
2. pentru a preveni hipoxemia în timpul testului (datorită riscului de aritmie cardiacă sau de infarct miocardic)
· Înainte de a efectua testul, ventilați 100% O2 timp de 15 minute
• Înainte de test, ajustați ventilatorul la RACO2 ≥40 mmHg. Art. (pentru a reduce timpul de încercare și a reduce astfel riscul de hipoxemie)
· In timpul testului asigura o ventilație O2 pasiv la 6 litri / min sau copil prin oxigen sau printr-o canulă №14 cateter endotraheale francez (deschidere laterală trebuie să fie închisă cu bandă adezivă), realizată la nivelul propus al carina
3. Începând cu normocapnia, timpul mediu de atingere a PACO2 este de 60 mm Hg. Art. Este de 6 minute (conform noțiunilor clasice PaCO2 se ridica la 3 mmHg / min, dar în realitate există o diferență semnificativă în medie 3,7 ± 2,3 4;. .. sau 5,1 mmHg / min. dacă proba începe cu normocarbia 5). Uneori durează până la 12 minute pentru a ajunge la nivelul necesar
4. Testul trebuie încheiat devreme, dacă:
· Pacientul respiră: acest lucru este incompatibil cu diagnosticul morții diagnosticului
· Se produce o hipotensiune semnificativă
· Dacă saturația sanguină a O2 scade sub 80% (prin puls oximetru)
Există o aritmie cardiacă semnificativă
5. Dacă pacientul nu respira, verificați compoziția de gaz a sângelui la intervale regulate, indiferent de motivul întreruperii tratamentului. Dacă pacientul nu respira timp de cel puțin 2 minute după ce a documentat PaCO2> 60 mmHg, Art. apoi testul este considerat valid și compatibil cu diagnosticul de deces cerebral (dacă pacientul este stabil și rezultatele compoziției de gaz sunt disponibile pentru câteva minute, atunci testul de apnee poate fi continuat în timp ce se așteaptă aceste rezultate în cazul în care PaCO2 <60 мм рт. ст.)
6. Dacă RaCO2 se stabilizează sub 60 mm Hg. Art. și pO2 rămâne adecvat, puteți încerca să reduceți ușor rata de alimentare a pasivului O2
C. fără reacție motorie
1. nu există nici o reacție la iritația profundă a durerii centrale
2. rigiditatea sau crizele de rigiditate sau deformare prezente sunt incompatibile cu diagnosticul de moarte cerebrală
3. mișcări reflexe furnizate de CM (inclusiv reflexe flexori plantari absenta plantar musculare reflexe 6 și tracțiune egală și reflexele cremasteric abdominale), a permis diagnosticul de moarte cerebrala, si poate consta uneori de mișcări complexe 7. inclusiv aducerea unuia sau a ambelor mâini pentru a face față 8 sau așezat în jos (simptom „al Lazăr“), în special atunci când hipoxie (considerat a fi ischemia CM prin stimularea neuronilor cu motor de sus a coloanei vertebrale cervicale existente). Dacă există mișcări integrate, se recomandă un studiu de confirmare înainte de stabilirea diagnosticului de deces cerebral10
D. absența circumstanțelor complicate (care pot simula moartea creierului în timpul testului)
1. hipotermie: temperatura corpului trebuie să fie> 32,2 ° C. La o temperatură mai scăzută, elevii pot fi fixați și extinși 11. respirația poate fi practic detectată, totuși recuperarea este posibilă 12
3. șoc (SBP trebuie să fie ≥ 90 mm Hg) și anoxie
4. Starea imediat după resuscitare: șocul, anoxia și / sau (rareori) atropina pot provoca copiii fixați și dilatați (acțiunea atropinei, vezi p.131)
5. Starea pacientului la ieșirea din coma pentobarbitală (așteptați până când nivelul este ≤10 μg / ml)
6. confirmarea diagnosticului de moarte cerebrala cu ajutorul unor teste instrumentale suplimentare (EEG, hipertensiune arterială, angiografie cerebrală, radionuclid TTS etc. A se vedea. De mai jos) nu este necesară, dar pot fi utilizate în cazul în care acestea sunt recomandate de către medicul dumneavoastră sau consultant
E. recomandate perioade de urmărire. în care pacientul îndeplinește criteriile de moarte cerebrală, dar nu a fost încă declarat mort:
1 într-o situație în care este determinată de cauze ireversibile leziuni ale creierului excesive (de ex. Masive WFC), unii experți moartea creierului diagnosticat pe baza unui singur test, respectiv moartea creierului test de confirmare instpumentalnym
2. dacă se stabilește o condiție ireversibilă și se utilizează metode instrumentale: 6 ore
3. dacă se stabilește o condiție ireversibilă și nu se utilizează metodele instrumentale: 12 ore
4. Dacă diagnosticul nu este clar și nu sunt utilizate metodele instrumentale: 12-24 h
5. la moartea creierului ca rezultat al anoxiei: 24 h (poate fi mai scurtă dacă se stabilește încetarea MC)
Tabel. 5-1. Studii clinice privind moartea cerebrală (pentru detalii, vezi textul)
A. nu stem reflexe 1. globi oculari fixe 2. lipsa reflexelor corneene 3. absența oculo-cefalic reflex 4. absenta faringiene si tuse apneea reflexe B. C. lipsa de răspuns la stimul dureros profund centrale D. Semnele vitale: 1. Temperatura corpului> 32,2 ° C 2. SBP ≥90 mm Hg. Art.
Instrucțiuni de confirmare instrumentale
Criterii: absența fluxului sanguin intracranian care începe la nivelul cercului ICA sau Willis 2. Într-o ordine amânată ARF poate fi completat. Fiabilitatea acestui test nu a fost studiată. Nu este folosit sistematic pentru a diagnostica moartea creierului. Poate fi aplicat într-o situație dificilă.
Puteți să o faceți exact pe locul unde este pacientul. Nu permite determinarea activității creierului și absența activității creierului electric (EAM) nu exclude o comă posibil reversibilă. Prin urmare, sunt necesare nu mai puțin de 6 ore de observare în combinație cu EAM complet. Utilizarea absenței EAM ca test de confirmare este posibilă numai la pacienții fără intoxicație cu medicamente, hipotermie și șoc.
Determinarea absenței EAM pe EEG: fără activitate electrică> 2 mV, cu următoarele cerințe:
· Înregistrarea de la scalp sau electrozi relativi la o distanță ≥ 10 cm între ele
· 8 electrozi de scalp și electrod de ureche relativ
· Rezistență între electrozii <10.000 ом (или импеданс <6.000 ом), но больше 100 ом
· Sensibilitate 2 mV / mm
· Constanta de timp 0,3-0,4 secunde pentru partea de inregistrare
· Lipsa răspunsului la stimuli (durere, zgomot, lumină)
· Înregistrare> 30 min
· Repetarea EEG în cazurile îndoielnice
· Studiul este realizat de un tehnician de laborator calificat sau de un electroencefalograf cu experiență în EEG de resuscitare
Angiografia cerebrală radioizotopică
Poate fi efectuată cu ajutorul unei camere de scintilație cu scop general, cu un colimator cu putere redusă, chiar lângă patul pacientului. În acest caz, este posibil să nu se detecteze valori mici ale MC, mai ales în regiunea trunchiului. Prin urmare, atunci când se utilizează radioizotopi angiografia cerebrală este încă recomandată pentru observare 6 ore dacă nu cunoaște cauza exactă leziuni ale creierului extinse (IUD Massive ex.).
Poate fi util pentru confirmarea morții cerebrale clinice în următoarele situații:
1. în prezența circumstanțelor complicate, de exemplu. hipotermie, intoxicație cu medicamente
2. traumatism facial sever, în care este dificil de interpretat mișcările elevilor și ale ochilor
3. la pacienții cu BPOC sever și CHF, în care testul de apnee poate fi nesigur
4. să scurteze perioada de observație, mai ales dacă este posibil să se ia organe pentru transplant
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: