Spontan pneumotorax
Una dintre cele mai grave complicații ale tuberculozei pulmonare este un pneumotorax spontan, care se dezvoltă din cauza perforarea posturi de formare plevropulmonalnoy cavitatea pleurală cu căi pneumatice, atunci când aerul intră în cavitatea pleurală liber.
Distingem pneumotoraxul spontan idiopatic sau primar și simptomatic sau secundar, care apare cu procese inflamatorii și de distrugere a luminii.
Cu tuberculoză pulmonară, pneumotoraxul spontan apare la 15-20% dintre pacienți.
Riscul de tuberculoză pneumotorax spontan este că după apariția acesteia datorită descoperire în cavitatea pleurală a cavității pacienților tuberculoase dezvolta pnevmoplevrit și empiem, acesta din urmă fiind caracterizată printr-o rată ridicată a mortalității.
În tratamentul pneumotoraxului artificial datorită ruperii articulațiilor pleurale care nu sunt distruse în timp util prin intervenție chirurgicală, poate apărea și pneumotorax spontan.
Spontan pneumotoraxul se dezvoltă mai des la pacienții cu forme progresive acute de tuberculoză, dar poate să apară și în orice altă formă clinică.
Cauza pneumotoraxului spontan este în principal perforarea focalizării localizate subpleural, mai puțin adesea - pereții cavității.
Perforarea situat subpleurally focalizare tuberculoasă poate fi neglijabil în dimensiuni și să fie închis imediat după apariția sau operează pe termen scurt, dar în unele cazuri, locul său a format plevropulmonalnaya fistulă. În cazul în care integritatea peretelui cavernului este perturbată, perforarea atinge dimensiuni considerabile.
În toate cazurile, pneumotoraxul spontan trebuie considerat ca o consecință a cursului advers al procesului tuberculos din plămân. Manifestările clinice, evoluția și rezultatul acestora depind de mecanismul de origine, de starea pleurei, de plămâni și de sistemul cardiovascular.
Dezintegrarea focarului mic și izolat localizat subpleural duce, în majoritatea cazurilor, la o închidere rapidă a perforării - se formează un pneumotorax închis.
Mărimea bulei de gaz cu pneumotorax închis depinde de prezența sau absența aderențelor pleurale și de elasticitatea țesutului pulmonar.
Compensațiile pleurează restricționează posibilitatea comprimării mari a plămânului, iar pneumotoraxul spontan poate să apară fără simptome clinice semnificative. În funcție de prezența și natura fuziunii pleurale, există un pneumotorax spontan parțial sau parietal și complet.
În absența articulațiilor pleurale, este posibilă o contracție semnificativă a plămânului cu formarea unui pneumotorax complet.
Întreruperea rapidă a funcției unui plămân și scăderea capacității unui mic ciclu de circulație a sângelui duce la o arterializare insuficientă a sângelui și a hipoxiei.
Oprirea bruscă a jumătății sau mai multor suprafețe respiratorii implică manifestări clinice severe. Cele mai periculoase pentru viață sunt primele ore ale pneumotoraxului spontan.
Perforarea frunzei pleurale viscerale este o consecință a necrozei cauzale extinse a țesutului pulmonar; Cu elasticitatea redusă a plămânului din această zonă, nu se închide. În astfel de cazuri, este creat un pneumotorax deschis.
Supapa (încordate, compresiune sau valve) pneumotorax spontan se dezvoltă datorită formării de fantă perforare care poate fi închis la momentul contracției elastice ușoare, și apoi aerul introdus în cavitatea pleurală în timpul inhalării nu iese din cavitatea în timpul exhalare.
Același lucru se întâmplă și cu tortuozitatea comunicării cavității pleurale cu plămânul, când, la momentul inspirației, un curs crud se prăbușește într-o parte.
Mai ales periculoasă este ruptura cavernei situată subpleural. În aceste cazuri, pneumotoraxul spontan este foarte rapid complicat de empiemul pleural.
Fistula bronhopulmonară funcțională poate epiteliza, ceea ce face imposibilă închiderea independentă a fistulei.
Plămânul rămâne prăbușit pentru o lungă perioadă de timp, țesutul degenerat, fibroza se dezvoltă și capacitatea de a se întinde treptat dispare; pleura își pierde elasticitatea. Există un așa numit pneumotorax rigid (imobil).
Cursul și rezultatul fiecăruia dintre cele trei tipuri de pneumotorax spontan sunt diferite.
Limita pneumotorax închis poate fi asimptomatică, de obicei, tulburările hemodinamice nu sunt observate.
Perforarea pleurei viscerale cu un plămân ușor alterat este rapid închisă, infecția nu intră în cavitatea pleurală și, după o anumită perioadă, bulețul de gaz dispare complet.
Cea mai frecventă cauză a pneumotorax spontan este dezintegrarea închis individuale leziuni tuberculoase localizate in tesutul pleural sau subțierea porțiuni pleura distrugere la emfizem bulos; Țesutul pulmonar din jur este ușor modificat și elastic.
Un simptom obișnuit pentru apariția unui pneumotorax închis, deschis sau supapă este durerea laterală bruscă, care apare de obicei cu tuse, râs, stres fizic, rareori fără cauză aparentă.
Cu un bule mare de gaz, apare dispneea. Durerea și scurtarea respirației pot fi foarte intense. În unele cazuri, acestea sunt însoțite stare kollaptoidnye ale căror simptome sunt slăbiciune severă, paloare a pielii și mucoaselor, transpirație rece, un puls frecvent și slab, scăderea tensiunii arteriale, venele gatului umflate, îmbunătățită, stres respirație.
Astfel de simptome formidabile se dezvoltă în principal în timpul contracției bruște a plămânului și a deplasării organelor mediastinale în direcția opusă.
Pe partea pneumotoraxului, toracele este dilatată, spațiile intercostale sunt netezite, mișcările respiratorii sunt limitate. Prin percuție, se determină un sunet cutie sau timpan, în funcție de cantitatea de aer din cavitatea pleurală și de înălțimea presiunii intraplerale.
Tremorul vocal în prezența tonului puternic de percuție este slăbit sau uneori absent. Cu o creștere semnificativă a presiunii intraplerale, tonul percuției este camuflat, are o nuanță metalică. Același sunet al percuției este determinat cu un pneumotorax pe partea stângă în locul oboselii obișnuite a cardiacei.
Limita inferioară a sunetului de percuție schimbat atinge arcul costal. Tulburarea splenică cu pneumotorax pe partea stângă și cu hepatică, pe partea dreaptă, dispar. În consecință, ficatul și splina sunt strămutate și se ridică dincolo de arcul costal; limita inferioară a ficatului atinge linia ombilicală.
Mișcările respiratorii armonizate, care ar putea servi drept ținte compensatorii, vor exacerba în continuare încălcările de mai sus. Atunci când este inhalat, un plămân sănătos suge prin trahee nu numai aerul exterior, ci și în parte, și mai întâi de toate, aerul rezidual din plămânul adormit.
Atunci când o parte din aerul expiratie din același plămân sănătos prin bifurcare traheală pompat printr-un plămân, un așa numit un leagăn pendul de aer. Astfel, cu fiecare respirație într-un plămân sănătos, aerul epuizat în mod repetat este pompat - o circumstanță care afectează foarte mult schimbul pulmonar de gaze.
Preîncărcarea incompletă a plămânului, închiderea rapidă a orificiului perforat și oprirea fluxului de aer în cavitatea pleurală sunt însoțite de simptome mai puțin pronunțate și pe termen scurt.
Cu mecanismul de supapă al pneumotoraxului, dispneea și tulburările hemodinamice cresc, creând un pneumotorax tensionat cu creșterea presiunii pozitive în cavitatea pleurală.
Spontan pneumotoraxul este de obicei recunoscut la momentul istoricului și examinării fizice. Durerea toracică localizată pe partea leziunii este asociată cu fluxul de aer în cavitatea pleurală sau în tensiunea aderențelor.
Ulterior, durerea treptat dispare. Severitatea dispneei nu se corelează întotdeauna cu volumul de pneumotorax. La 1/3 dintre pacienți există o tuse uscată sau cu spută, care la rândul ei este determinată de bolile concomitente.
Alte plângeri includ slăbiciune generală, cefalee, palpitații, hemoptizie, durere în regiunea epigastrică etc. Aceste plângeri sunt nevralgice și nu au o semnificație importantă pentru diagnostic; până la 6% dintre pacienți nu se plâng deloc.
În pneumotorax spontan identificat trei semne fizice principale - sau lipsa de o reducere semnificativă a tremurături de voce, sunet timpanică la percuție peste aceste zone, absenta sau slabirea zgomotului respirator auscultatie.
Cu efuziune pleurală concomitentă - zgomotul de stropire; uneori pacienții înșiși simt fluidul în cavitatea pleurală. Un semn patognomonic este emfizemul subcutanat oriunde în piept sau în zona gâtului.
În cele din urmă, pentru a confirma diagnosticul (detectarea aerului în cavitatea pleurală), metodele de raze ale investigațiilor permit - radiografie, fluoroscopie, CT.
Radiografia toracica, generate la inhalare și expirația, detectează prezența aerului în cavitatea pleurală prin absența unui model vascular în părțile laterale ale părții afectate și o limită de ascuțit kollabirovannogo pulmonare.
Aerul care pătrunde în cavitatea pleurei acoperă în mod obișnuit plămânul sub forma unei benzi de lumină, care, examinată în poziție înainte, este proiectată de-a lungul peretelui lateral al pieptului. Pleura viscerală a plămânilor prăbușiți este uneori bine distinsă.
În legătură cu o creștere compensatorie a vascularizației la modelul pulmonar este mai intens pe partea sănătoasă, sunt adesea compensate în direcția opusă a inimii, precum și cu o complicație a pleurezie exsudativă pneumotorax - un nivel de lichid orizontal.
Recent, metoda standard de diagnosticare a pneumotoraxului spontan a devenit CT a toracelui. Permite o mai bună decât radiografia, să recunoască bolile pleurale, structurile chistice și buloase din plămâni.
Alte metode de investigare se referă thoracoscopy cu care pacienții cu pneumotorax spontan 2/3 aderențelor pleurale sunt vezicule mici (până la 2 cm) pe pleură, numeroase mari și uneori bășicilor (2 cm).
Locurile de rupturi în toracoscopie sunt rareori detectate, ceea ce se datorează, în primul rând, "auto-închiderea" pleurei; în al doilea rând, cu prezența defectelor nu asupra pleurei viscerale, ci asupra regiunii parietale din mediastin; în al treilea rând, cu o dimensiune mică de defecte.
Pentru semnele indirecte ale perforației, unii cercetători includ suprapuneri de fibrină locală asupra pleurei viscerale și efuzii spumate în cavitatea pleurală.
Foarte important pentru diagnosticarea citirilor manometrului aparatului pneumotorax. Schimbarea presiunii intraplerale face posibilă determinarea tipului de pneumotorax spontan.
Presiunea negativă este caracteristică pneumotoraxului spontan închis; bronșic apropiat de atmosferă (fluctuații între -2 și +2 sau -1 și + 1) - pentru deschiderea și pozitiv crescătoare - pentru pneumotoraxul supapă tensiunilor.
Spontan pneumotoraxul închis este rareori complicat de pleurezia exudativă.
Deschisul pneumotorax spontan, precum și pneumotoraxul supapelor, sunt întotdeauna complicate de pleurezia purulentă cu o floră microbiană mixtă.
Cursa clinică a pneumotoraxului spontan deschis este mai lungă decât cea închisă, în principal datorită apariției rapide (în 2-3 zile) a efuziunii în cavitatea pleurală.
Cel mai sever valve pneumotorax supapa. Creșterea presiunii pozitive în cavitatea pleurală crește dispneea, pacientul este excitat în primele ore după formarea pneumotoraxului supapei, care este un simptom caracteristic al perioadei inițiale de hipoxie. Valvul (stresat) pneumotorax duce de obicei la o slăbire a activității inimii.
Complicarea pneumotoraxului spontan cu pleurezie tuberculoasă purulentă, în special etiologia mixtă, agravează starea pacientului și agravează prognosticul.
Când apare un pneumotorax spontan, pacientul are nevoie de cea mai strictă repaus. Mișcările respiratorii mărite, tusea favorizează o creștere suplimentară a presiunii intraplerale.
Pacientul, care pentru prima dată este în stare excitată, este necesar să se liniștească, în pat, dându-i o poziție ridicată pentru a intra morfina, prezența hipoxemie severe pentru a respira oxigen, intra camfor, cofeina.
Tratamentul pneumotoraxului spontan are două scopuri: îndepărtarea aerului din cavitatea pleurală și reducerea probabilității de recidivă și depinde de mecanismul apariției acestuia.
Prin volumul de aer din cavitatea pleurală se disting următoarele tipuri de pneumotorax: un mic (hemotorax mai mic de 20%); mediu (lumina sa prăbușit la jumătatea distanței dintre marginea laterală a cavității pleurale și marginea inimii) și pneumotoraxul spontan mare.
Un mic pneumotorax, de obicei, nu necesită tratament, cu excepția cazului în care funcția respiratorie a pacientului este compromisă de o boală anterioară.
Pneumotoraxul mediu trebuie eliminat. Metoda de aspirații repetate cu un ac și o seringă de 50-100 ml este mai des utilizată. Acul este administrat sub anestezie locală în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei midclaviculare sau în al patrulea până la al șaselea în linia mediană axilară.
Cu pneumotorax mare, trebuie introdus un tub de drenaj. Punctele de reper anatomice sunt aceleași ca în cazul aspirației. Drenajul este conectat la un sistem de sifon (cu încuietori sub apă) care acționează ca o supapă unidirecțională sau o unitate de aspirare în vid. De asemenea, puteți utiliza un tub de scurgere echipat cu o supapă.
Pneumotoraxul spontan închis, care se desfășoară fără pleurezie exudativă, poate fi lăsat fără intervenții intraplerale dacă balonul de gaze nu deranjează activitatea sistemului cardiovascular. Treptat, aerul din cavitatea pleurală se rezolvă, plămânul este îndreptat și foile pleurale se reunesc.
Cele mai grave afecțiuni care amenință viața pacientului apar atunci când se dezvoltă pneumotoraxul valvei. când o cantitate foarte mare de aer se acumulează în cavitatea pleurală sub presiune tot mai mare. Starea pacientului se înrăutățește cu ora, iar moartea poate veni.
În funcție de semnele vitale, este necesară drenajul de urgență. În cazul în care există, este punct de vedere tehnic în prezent nu este posibil, fara a pierde timp, ar trebui să fie introduse în cavitatea pleurală a unui ac mare „intravenos“ pentru a reduce presiunea pleurală (fără a aștepta rezultatele de difracție cu raze X).
Cu toate acestea, în cazurile de tulburări respiratorii și circulatorii severe, indiferent de pneumotorax, dar este deosebit de frecvente în cazul pneumotoraxului supapă, evacuarea de urgență a unei cantități mari de aer este contraindicată dacă nu indicații vitale.
În unele cazuri, este suficientă introducerea unui ac gros în pleura pentru puncția pleurală, care are ca rezultat o egalizare a presiunii atmosferice și intraplerale, adică pneumotoraxul închis este transformat, într-o anumită măsură, într-unul deschis.
În cazul pneumotoraxului, trebuie să fiți conștienți de posibilitatea infecției. Cu fistula bronhopleurală, care nu se închide ca rezultat al drenajului, este indicat tratamentul chirurgical.
Pacienților cu pneumotorax repetat li se prezintă pleurode prin injectarea în cavitatea iritantelor pleurale (doxiciclină, talc), care provoacă o reacție inflamatorie aseptică.
O alternativă la pleurode este pleurectomia, care constă în îndepărtarea unui strat al pleurei, ceea ce duce la obturarea cavității.
Pentru prevenirea recurenței, pleurodeza este utilizată de agenți de scleroză, în special de tetraciclină, la o doză de 20 mg / kg intrapleural cu pulmonar expandat.
Intervențiile chirurgicale sunt închise sau deschise. Închisă este pleuroskopia (toracoscopia), care poate fi combinată cu pleurode. În timpul pleuroskopiei, uneori este posibil să se detecteze un defect al pleurei viscerale și să se cauzeze zona defectului înainte de formarea scabiei.
Intervenția chirurgicală deschisă este obligatorie în cazurile în care pneumotoraxul spontan este cauzat de ruperea cavității. În aceste cazuri, rezecția segmentului pulmonar afectat (segment, lob) în combinație cu o toracoplastie într-o singură etapă și, eventual, extinderea ulterioară a secțiunilor ramase ale plămânului împiedică dezvoltarea empatiei.
În prezența pneumotorax spontan cronice, empiem complicate și fistula bronhopulmonară este prezentată o operație pentru a îndepărta întregul sacul pleural - Plevroektomiya rezecția pulmonară simultană a leziunii.
Tratamentul pneumotoraxului spontan la pacienții cu tuberculoză se efectuează pe fundalul chimioterapiei combinate pentru tuberculoză. Rezultatele negative ale pneumotoraxului spontan sunt acum foarte rare.
Articole corelate:
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: