ON Dolgosapko, MD Donetsk Universitatea Națională de Medicină. Maxim Gorky
actualitate
Prevalența și frecvența sepsisului obstetric sunt destul de pronunțate.
Astfel, în Europa se înregistrează anual până la 500 000 de cazuri de sepsis [1]. În frecvența rus obstetricale bolile inflamatorii pyo (GD) variază de mortalitate maternă 5-26%, potrivit unora - până la 45-75% [2, 3], în Ucraina - de la 6 până la 27%; în structura mortalității materne această patologie se află pe locul al treilea [4, 5].
Acest lucru este facilitat de o serie de factori care alcătuiesc caracteristicile medicinei moderne, și anume:
• schimbarea contingentei femeilor însărcinate și a puerperilor:
- un număr semnificativ de pacienți cu patologie extragenitală severă;
- femeile cu sarcină indusă;
- Pacienți cu corectarea hormonală și / sau chirurgicală a avortului spontan;
• utilizarea metodelor invazive de infertilitate în infertilitate (fertilizare in vitro, inseminare intrauterină etc.);
• Creșterea semnificativă a frecvenței administrării cezariene;
• administrarea de antibiotice (nu este întotdeauna justificată), în special pentru prevenirea DGD;
• autoadministrarea necontrolată a antibioticelor de către populație;
• Metode de examinare invazivă (amniocenteză, tomografie computerizată directă a fătului la naștere etc.);
• terapie agresivă indusă de medicamente în timpul sarcinii, inclusiv corticosteroizi.
etiologie
Agenții cauzali ai sepsisului pot fi aproape toate microorganismele patogene și patogene existente. Cele mai frecvente în anii '30 ai secolului trecut a considerat streptococii în 40-60s - stafilococi, în 70-80 - germeni aerobi Gram negativi (E. coli). Greutatea specifică a agenților patogeni implicați în dezvoltarea procesului septic supurative, în continuă schimbare, datorită proprietăților de transformare a microorganismelor patogene. Proporția de infecție mixtă aerobă-anaerobă cu prevalența anaerobelor a crescut recent.
Patogenie de sepsis și șoc septic
Dezvoltarea sepsisului depinde nu numai de reacția macroorganismului, determinată în principal de proprietățile apărării imune, dar și de natura agentului patogen. Infecția cu stafilococ duce la un curs mai lent al procesului patologic cu tendința de a afecta multe organe interne, rezistența la terapia cu antibiotice. Sepsisul cauzat de flora gram-negativă este adesea complicat de un șoc infecțios-toxic. anaerobi facultativi și Bacteroides ca agenți cauzatori de sepsis puerperal afectează adesea sistemul hepatobiliar, rinichii, cauzând hemoliză. Adenovirală sepsis blocada sistemului imunitar diferit al femeii, ceea ce duce la fluxul de proces rapid, lipsa unui răspuns inflamator protector în țesuturi și organe viscerale. Cu toate acestea, din moment ce sepsis se referă la o clasă de infecții, ca agenți care nu apare un microorganism unic și asociere microbiană, tabloul clinic al sepsisului furnizează în principal caracteristici nu specifice de agent, și localizarea procesului infecțios și unicitatea patogeneza bolii.
Baza patogenezei sepsisului este afectarea endoteliului vascular.
Mediatorii afectării endoteliale în timpul sepsisului sunt:
• factor de necroză tumorală (TNF);
• citokine proinflamatorii (IL-1; 6; 8);
• factorul de activare a trombocitelor (PAF);
• leucotriene (B4, C4, D4, F4);
• tromboxan A2;
• prostaglandinele (E2, E1).
La 96 de femei examinate de noi, tipurile de răspuns imun au fost:
• adecvată - la 34,38% dintre pacienți;
• hiporeactiv - la 39,58%;
• hiper-reactiv - în 26,04%.
Dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS), la femeile postpartum cu un răspuns imun de tip adecvat este prezentat în schema 1. cu tip hiporesponsivitate - în Schema 2. tip hiperactiv - în Schema 3.
diagnosticare
Diagnosticul sepsisului se bazează pe identificarea concentrației primare și pe manifestările clinice ale bolii. Cu cât sunt mai multe date colectate pe setul de semne diagnostice, cu atât este mai bine diagnosticul. Cu toate acestea, obținerea întregului complex de informații necesită timp, în timp ce diagnosticul de sepsis ar trebui să fie urgent. Diagnosticarea urgentă este posibilă pe baza simptomelor clinice, care includ imaginea clinică a cazului și semnele cursului aciclic al bolii. Verificarea diagnosticului de "sepsis" pe baza simptomelor clinice caracteristice și a semnelor de aciclicitate este destul de fiabilă într-un stadiu incipient al bolii. Examinarea ulterioară permite obținerea unor informații mai precise despre focarele septice, patogenul și modificările hemogramei.
Diagnosticul șocului septic se prezintă dacă, pe lângă caracteristicile clinice și de laborator de mai sus, există următoarele:
• hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolică <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• tahicardie (ritm cardiac> 100 batai pe minut);
• tahipnee (rata respiratorie> 25 pe minut);
• conștientizare defectuoasă (<13 баллов по шкале Глазго);
• oliguria (diureza <30 мл/ч);
• hipoxemie (PaO2 <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• SpO2 <90%;
• creșterea nivelurilor lactatului peste 1,6 mmol / l (la nivel lactat> 8,0 mmol / l - prognoza este extrem de nefavorabilă, letalitatea - 95%);
• erupții cutanate pecete, necroză la nivelul pielii.
Imaginea clinică a sângelui:
• anemia apare în toate cazurile, nivelul hemoglobinei la 45% dintre pacienți <80 г/л [6];
• se observă leucocitoză neutrofilă cu o schimbare a formulei leucocitare la stânga; în unele cazuri - reacție leukemoidă cu numărul de leucocite la 50-100 mii și mai mult;
• Modificările morfologice ale neutrofilelor includ granularitatea toxică, apariția corpurilor Dole și vacuolizarea;
• Trombocitopenia apare la sepsis în 56% din cazuri, limfopenie - la 81,2% [7].
Gradul de intoxicare reflectă indicele leucocitelor de intoxicație (LII):
LII = ([C + 2n + 3y + 4Mi] x [Pl-1] / [[Mo + Li] x [E + 1])
unde C - neutrofile segmentate, P - neutrofile în bandă, Yu - tineri neutrofilele, Mi - mielocite, Pl - plasmocite, Mo - monocite, Lee - limfocite, E - eozinofile.
În norma lui LII = 1. Dacă indicele este de 2-3, atunci acest lucru indică un proces inflamator limitat; cu LII egal cu 4-9, există o componentă bacteriană pronunțată a intoxicației endogene.
Leucopenia cu LII înalt - un semn prognostic nefavorabil, indicând epuizarea sistemului imunitar.
tratament
Terapia pacienților cu sepsis postpartum trebuie să fie complexă, intensă, incluzând atât efectul global asupra organismului, cât și concentrarea primară a infecției.
Principiile de bază ale tratării sepsisului sunt:
• spitalizarea imediată a pacientului în cadrul departamentului de terapie intensivă sau intensivă de obstetrică;
• corectarea tulburărilor hemodinamice prin terapie inotropică și terapie perfuzabilă adecvată sub supravegherea constantă a parametrilor hemodinamici;
• întreținerea unei ventilații adecvate și schimbul de gaz;
• normalizarea funcției intestinului și a hrănirii enterale precoce;
• corectarea în timp util a metabolismului sub control constant al laboratorului;
• Terapia antimicrobiană sub control microbiologic constant (înainte de începerea terapiei cu antibiotice (ABT) este necesară realizarea a cel puțin două culturi);
• terapie imunomodulatoare și antimediator;
• sanarea chirurgicală a focarului infecției.
Alegerea corectă și respectarea principiilor de mai sus permit limitarea procesului purulent și prevenirea apariției unor complicații ulterioare sub formă de diseminare a focarelor purulente metastatice și progresia intoxicației.
Cerințe pentru ABT în tratamentul sepsisului:
ABT trebuie începută în prima oră de la momentul recunoașterii sepsisului sever după efectuarea culturilor bacteriologice de la focurile de infecție așteptate;
• inițierea ABT empirică poate fi efectuată în moduri diferite;
• Inițiem tratamentul cu unul sau două medicamente care acționează asupra presupuselor surse de infecție;
• la alegerea medicamentelor, rezultatele monitorizării bacteriologice în această instituție medicală trebuie ghidate;
• regimul antibacterian ar trebui reevaluat după 48-72 de ore și dacă antibioticul este ineficient, înlocuiți-l cu altul.
Medicamentele pentru selecția sepsisului ABT sunt prezentate în Schema 4.
Rolul principal în septicemia ABT este ocupat de fluorochinolone.
Ca terapie empirică inițială, ele pot fi utilizate:
• cu întreruperea forțată a sarcinii, când nu există speranță de a obține un făt viabil;
• cu o sarcină înghețată sau moarte fetală antenatală;
• când riscul pentru viața unei femei este mai mare decât riscul de efecte secundare din utilizarea fluorochinolonelor;
• sepsis obstetric;
• cu peritonită după operația cezariană;
• cu infecție extragenitală severă;
• pentru operații obstetricale cu grad ridicat de risc.
Generarea fluorochinolonei IV, gatifloxacina, poate fi recomandată ca medicament pentru tratamentul sepsisului obstetric.
Gatifloxacina este eficientă împotriva acestor microorganisme:
• Gram-pozitive, Gram-negative, rezistent la penicilina, meticilina, aminoglicozide, cefalosporine, macrolide și tetracicline;
• anaerobi (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);
• agenți patogeni atipici (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).
Gatifloxacina se utilizează la o doză de 400 mg pe zi, o dată pe cale intravenoasă, timp de 7-10 zile.
Un tratament modern anti-anaerob și antiprotozoal pentru sepsis este ornidazolul.
Spectrul de acțiune al ornidazolului:
• obligarea anaerobelor (Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp.);
• Cocci anaerobi (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);
• H. pylory;
• infecția cu protozoare (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).
Terapia Viteza posibilă ornidazol: 500 mg (100 ml) de 2 ori pe zi, pe cale intravenoasă timp de 3-5 zile sau 500 mg per os de două ori pe zi timp de 5 zile.
În tratamentul sepsisului, se utilizează, de asemenea, terapie imunomodulatoare și anti-mediator.
Există dovezi convingătoare privind eficacitatea utilizării intravenoase a imunoglobulinelor policlonale în combinație cu pentoxifilină [8].
Având în vedere absența în țara noastră a imunoglobulinelor policlonale, în terapia complexă a șocului septic și a sepsisului, se recomandă utilizarea pentoxifilinei.
În același scop, scopul dipiridamolului este justificat [9].
În plus față de tratamentul conservator, în tratamentul sepsisului obstetric, se utilizează și salubrizarea chirurgicală a focarelor de infecție.
Indicatiile pentru laparotomie si extirparea uterului cu tuburi uterine sunt:
• absența efectului terapiei intensive;
• prezența puroiului în uter;
• sângerare uterină împotriva sepsisului;
• formațiuni purulente în zona apendicelor uterine;
• detectarea prin ultrasunete a rămășițelor ovarului fetal sau post-descărcare în cavitatea uterină (este posibilă aspirația manuală cu vacuum).
Trebuie remarcat faptul că anestezia atentă trebuie efectuată nu numai în perioada postoperatorie, dar, de asemenea, în timpul oricărei proceduri invazive. Acesta poate fi realizat cu ajutorul rofecoxibului. Acesta este un inhibitor selectiv al ciclooxigenazei de tip 2, care se recomandă intramuscular la o doză de 25-50 mg / zi, o dată sau per os 25 mg 1 dată pe zi (contraindicat în timpul alăptării).
În scopul terapiei antimicrobiene locale recomandate pentru a atribui clorura de dequalinium. Medicamentul este eficient în flora gram-pozitive și gram-negative (inclusiv E. coli, Proteus spp. Pseudomonas spp., Bacteroides Candida, T. vaginalis, etc.) și pot fi utilizate la 1 comprimat intravaginală № 10.
Recuperare florei vaginale după masiv ABT avantajos efectuate folosind Gynoflor medicament, care cuprinde: lactobacili - 100 milioane Lactoză - 600 mg, estriol - 0,03 mg. Medicamentul este prescris pentru 1 comprimat intravaginal Nr. 12.
Un set de măsuri pentru prevenirea bolilor gastro-intestinale în cezariană:
• profilaxia antibiotică perioperatorie cu un medicament cu spectru larg, ținând cont de datele de monitorizare bacteriologică (eficiență 95,7%);
• tratamentul cavității uterine după eliminarea efectului ulterior cu o soluție apoasă 1% de betadină (scăderea frecvenței complicațiilor purulent-inflamatorii [GVO] de 1,5-2 ori);
• suturarea ranii de pe uter cu o sutura de vikril cu un singur rand (frecventa GVO scade cu 7-8 ori);
• drenajul cavității abdominale prin drenajul diafragmei timp de 24-48 ore (controlul hemostazei);
• suprapunerea suturii cosmetice pe piele cu material sintetic hipoalergenic sintetic (lobule);
• restaurarea pierderilor de sânge prin hemodiluție perioperatorie cu soluții de cristaloide, autohemotransfuzie.
După stabilizarea stării pacientului, pot fi aplicate metode de detoxifiere extracorporală (plasmefereză, plasmosorbție, autohemoterapie cuantică). Sa constatat că, odată cu imaginea extinsă a insuficienței multiple a organelor, aceste metode măresc letalitatea pacienților [10].
Cu toate acestea, numeroase date colegii rusi sugereaza ca utilizarea in prima zi a metodelor șoc eferente septice, în special plasmafereza extracorporală și detoxifiere, crește supraviețuirea la 95%. Cu toate acestea, mai târziu, tratamentul este început cu ajutorul acestor metode, mai rău prognosticul [2, 11].
Trimiteți-le prietenilor:
Trimiteți-le prietenilor: