Terapia endocardită infecțioasă

BS Belov

Institutul de Reumatologie (RAMS Academician VA Nasonova) RAMS, Moscova

tratament
Principiul de conducere al tratamentului endocarditei infecțioase (IE) - timpurii, masive și lungi (nu mai puțin de 4-6 săptămâni), terapia cu antibiotice în vederea sensibilității la antibiotice selectate patogen. Trebuie utilizate antibiotice care au un efect bactericid.






În tabel. 1 prezintă principalele scheme de terapie cu antibiotice ale IE în funcție de agenții patogeni cel mai frecvent detectați.
Leading agenții cauzatori ai valve native subacută IE la pacientii cu defecte cardiace, nu folosesc droguri, sunt streptococi viridans (Str. Viridans). Terapia IE penicilina induse tulpini și alte streptococi viridans, benzilpenicilină efectuat la o doză zilnică de 16 - 20 de milioane de unități (6 administrații) .. Fără îndoială că merită atenția cefalosporinnele ceftriaxona generația III, proprietăți farmacocinetice care fac posibil să-l utilizați cu succes 1 dată pe zi. Aceste regimuri de monoterapie pot realiza vindecarea bacteriologică la 98% dintre pacienți [3].
Se știe că penicilina și gentamicina au un efect sinergie asupra streptococilor verzi în vitro. Mai mult decât atât, în modele experimentale IE la animale au arătat că adăugarea de penicilină la gentamicină a condus la o mai vegetațiile supapă de sterilizare rapidă [4]. Cu toate acestea, conform studiilor clinice, cu Str. rata de vindecare IE realizată prin utilizarea combinată a penicilinei și gentamicină, nu mai mare decât cea observată la 4 săptămâni de tratament cu ceftriaxonă sau penicilină [1] - viridans.
Alternativ, cursul de 4 săptămâni poate fi considerată terapie combinată de două săptămâni cu penicilină și ceftriaxon și gentamicină sau netilmicinei [5]. În același timp, utilizarea acestor tratamente este justificată numai la pacienții mai tineri de 65 de ani cu IE cauzate de extrem de sensibile la penicilină tulpini de streptococ (Str. Viridans sau str. Bovis), a fost lipsit de evenimente ca abces intracardiacă și focarele extracardiace de infecție, cu funcție renală păstrată și perechi de nervuri craniene.
Tabelul 1. Terapia cu antibiotice a IE [1, 2].

Medicamente și doze uzate

Str. viridani și alți streptococi:

4 - 6 săptămâni *
6-8 săptămâni ***

Notă. Aici și în tabel. 5: intravenos intravenos; în / m - intramuscular.
* - dacă este imposibil să se monitorizeze concentrația de gentamicină în serul de sânge, este recomandabil să se utilizeze scheme de tratament intermitente - vezi text;
** - Haemophilus spp. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae; *** - în marea majoritate a cazurilor, este indicat tratamentul chirurgical.

  • Eșec progresiv, progresiv, congestiv de circulație
  • Nu este controlată de procesul antibiotic infecțios
  • Episoade repetate de tromboembolism
  • Endocardita fungică
  • Abcese ale miocardului, anevrisme ale sinusului sau aortei
  • Early (până la 2 luni după operație) endocardită a protezelor supapelor
  • IE activă nu este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical!

Când IE cauzate de tulpini de streptococ, rezistent la penicilină (CMI> 0,5 ug / ml), sau intoleranță la antibiotice beta-lactamice recomandat agent antimicrobian de atribuire din grupul glicopeptidelor vancomicinei. Condiția prealabilă aplicării sale este lent (cel puțin 1 oră) administrarea intravenoasă a unei doze unice, care ajută la prevenirea dezvoltării eliberarea de histamină asociată cu o reacție specifică, care constă într-o față hiperemie pronunțată, gâtului și trunchiului superior (sindromul „omul roșu“). Din păcate, medicamentul este destul de toxic cu administrare intravenoasă prelungită; posibil de dezvoltare a tromboflebitei, erupții cutanate, febră, reacții oto- și nefrotoxice.






Tabelul 3. Grupurile de risc de dezvoltare a IE [16]

Grup de risc ridicat
- supape artificiale de inimă (inclusiv bioproteze și alogrefete)
- Istoria IE
- complexe "albastre" defecte cardiace congenitale (tetralogie de Fallot, transpunerea arterelor mari, etc.)
- Operațiuni de șocuri pulmonare sistemice

Grup de risc moderat
- neoperate defecte cardiace congenitale: patent ductus arteriosus, defect septal ventricular, atrial septal defect primar, coarctație a aortei, valva aortica bicuspida
- defecte cardiace dobândite
- cardiomiopatie hipertrofică
- prolapsul valvei mitrale cu regurgitare mitrală și / sau îngroșarea supapelor *

Grup de risc nesemnificativ (nu mai mare decât în ​​populație) **
- deficiență septală atrială izolată
- defecte cardiace congenitale: defect septal atrial, defect septal interventricular, duct arterial deschis
- aortocoronary bypass în istorie
- prolapsul valvei mitrale fără regurgitare mitrală *
- funcționale sau "inocente" murmure inima
- Boala lui Kawasaki fără istoric de disfuncție a valvei
- febra reumatică fără un defect cardiac
- Stimulatoare de ritm și defibrilatoare implantate
Notă. * - a se vedea textul; ** - nu se recomandă profilaxia cu antibiotice.

Tratamentul enterococ IE asociat cu o serie de complicații, deoarece atât clinic important reprezentant al acestui grup - Enterococcus faecalis și Enterococcus faecium, sunt în general rezistente la cefalosporine, sunt relativ rezistente la penicilină (CMI mediană de 2 ug / ml) și concentrațiile terapeutice standard de gentamicină. A existat o tendință îngrijorătoare la o creștere a frecvenței de vancomicină - tulpini rezistente de enterococi, inclusiv în rândul pacienților cu IE [6]. În legătură cu acest tratament Enterococcal IE recomandat să înceapă numai după determinarea sensibilității la antibiotice selectate patogen. regimuri standard includ penicilina in doze mari (30 milioane. zi ED 6 administrări) sau ampicilina sau vancomicină în combinație cu gentamicina sau alte aminoglicozide. Tratamentul se efectuează cel puțin 4 săptămâni. În cazurile în care simptomele IE durează mai mult de 3 luni, iar în cazul în care supapa de proteză IE terapia combinată durată ar trebui să fie de cel puțin 6 săptămâni.
Tabelul 4. Indicații pentru profilaxia antibiotică a IE [16]

stomatologie
- extracția dinților
- manipularea parodonțiului
- instalarea implanturilor
- intervenții asupra rădăcinii dintelui etc.

Tractul respirator
- tonsilectomie și / sau adenotomie
- operații cu tulburare de integritate a mucoasei
- bronhoscopie cu un bronhoscop greu

Tractul gastro-intestinal *
- scleroterapia venelor esofagiene expandate
- dilatarea stricturii esofagului
- colangiografia endoscopică retrogradă în prezența colestazei
- tractul biliar
- operații cu tulburare de integritate a mucoasei intestinale

Tractul urogenital
- prostata
- cistoscopie
- dilatarea uretrală

Tractul respirator
- intubarea traheei
- bronhoscopie cu un bronhoscop flexibil (inclusiv biopsie) **

Tractul gastrointestinal
- tranosofagian ecocardiografie **
- endoscopie (inclusiv biopsie) **

Tractul urogenital
- histerectomie endemică **
- vaginală **
- operația cezariană

În absența infecției
- cateterism uretral
- dilatarea cervicală și răzuirea
- avortul medical
- sterilizare
- instalarea sau îndepărtarea contraceptivelor intrauterine
mijloace

alte
- cardiace, inclusiv angioplastie cu balon
- Implantarea stimulatorului cardiac, a defibrilatorului și a endoprotezei
în arterele coronare
- cutată sau biopsie cutanată (cu o operație preliminară chirurgicală
tratament)
- circumcizie

Notă. * - se recomandă prevenirea la pacienții cu risc crescut și posibil la pacienții cu risc moderat; ** - prevenirea este posibilă la pacienții cu risc crescut.

Antibiotice și regimul de admitere

Cavitatea orală, esofagul, tractul respirator

Schema standard
Imposibilitatea administrării orale
Alergie la peniciline

Amoxicilină 3 g (50 mg / kg) oral cu o oră înainte de procedură
Ampicilină 2 g (50 mg / kg) IV sau IM cu 30 minute înainte de procedură
Clindamycin 600 mg (20 mg / kg) sau cefalexină / cefadroxil 2 g (50 mg / kg) sau azitromicină sau claritromicină 500 mg (15 mg / kg) - interior timp de 1 oră înainte de procedură

Alergia la peniciline și imposibilitatea administrării orale

Clindamycin 600 mg (20 mg / kg) iv sau cefazolin 1 g (25 mg / kg) IM sau IV cu 30 minute înainte de procedura

Tracturi gastro-intestinale și urogenitale

Grup de risc ridicat

Ampicilină 2 g (50 mg / kg) IM sau IVG + gentamicină 1,5 mg / kg (nu mai mult de 120 mg) IM sau IV cu 30 minute înainte de procedură; după 6 ore - ampicilină 1 g (25 mg / kg) IM sau IV sau amoxicilină 1 g (25 mg / kg) pe cale orală

Grup de risc cu alergie la penicilină

Vancomicină 1 g (20 mg / kg) iv timp de 1-2 ore + gentamicină 1,5 mg / kg iv sau IM (nu mai mult de 120 mg) - administrarea este finalizată cu 30 de minute înainte de procedura

Grup de risc moderat

Amoxicilină 3 g (50 mg / kg) orală cu o oră înainte de procedură sau ampicilină 2 g (50 mg / kg) IM sau IV cu 30 de minute înainte de procedură

Un grup de risc moderat, cu o alergie la peniciline

Vancomicină 1 g (20 mg / kg) iv timp de 1-2 ore - introducerea este finalizată cu 30 de minute înainte de procedură

Notă. Dozele pentru copii sub 12 ani sunt indicate în paranteze.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: