Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) au fost utilizați în cardiologie timp de aproape 30 de ani. În acest timp, din cauza numărului mare de studii mari au demonstrat eficacitatea acestui grup de medicamente în tratamentul hipertensiunii arteriale (hipertensiune arterială), insuficiență cardiacă (IC), disfuncție ventriculară stângă (ventriculului stâng), hipertensiune arteriala si nefropatie diabetica.
În general, inhibitorii ECA și metaboliții lor sunt excretați prin rinichi și, de exemplu, fosinopril, trandolapril și spirapril, atât cu urină cât și cu bila.
Kapoten are o durată scurtă de acțiune, în legătură cu care trebuie prescris de 3-4 ori pe zi, alți inhibitori ECA se caracterizează printr-o acțiune prelungită și pot fi prescrise de 2 sau 1 ori pe zi.
Toți inhibitorii ECA au același mecanism de acțiune - că inhibarea ACE conduce la o reducere a formării angiotensinei II de angiotensină I prin reducerea nivelului său în sânge și țesuturi. În același timp, atât secreția de aldosteron, cât și vasopresina și activitatea sistemului nervos simpatic scad. Inhibitorii ACE inhibă kinaza II, ca urmare a faptului că inhibarea bradykin-
un stimulent puternic pentru eliberarea factorilor de relaxare dependenți de endoteliu: oxid nitric, factor de hiperpolarizare dependent de endoteliu și prostaciclină.
Principalele efecte terapeutice ale inhibitorilor ACE sunt după cum urmează:
- scăderea rezistenței vasculare periferice totale;
- reducerea VN înainte și după încărcare;
- întărirea tăierii de sodiu;
- reducerea hipertrofiei peretelui vascular și a miocardului;
- îmbunătățirea funcției endoteliale;
- reducerea agregării plachetare. <
Efectele secundare cu utilizarea inhibitorilor ECA sunt relativ rare. Aceste efecte includ:
- hipotensiunea arterială;
- reacții alergice, inclusiv angioedem;
- hiperkalemia asociată cu reducerea secretiei de aldosteron (poate să apară la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă la vârstnici, la pacienții cu insuficiență renală și diabet zaharat);
- insuficiență renală acută se dezvoltă frecvent în timpul tratamentului cu diuretice în doze mari la pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă în prezența hiponatremie, stenoza bilaterală a arterelor renale sau stenoza arterei renale pe rinichi unic. În aceste condiții, inhibitorii ACE reduc filtrarea glomerulară, ceea ce duce la o creștere a nivelului de creatinină;
- proteinurie.
Cel mai frecvent efect secundar al inhibitorilor ACE este tusea uscată, care se dezvoltă la 5-10% dintre pacienți. Cauza acestui efect nu este stabilită, dar există o presupunere că aceasta poate fi cauzată de o creștere a nivelului de bradikinină din țesutul pulmonar. Capacitatea de a induce inhibitori ai tusei ACE nu diferă.
Alergia și stenoza bilaterală a arterelor renale sunt contraindicații absolute pentru numirea inhibitorilor ECA. Acestea nu trebuie prescrise pacienților cu cardiomiopatie hipertrofică. tratamentul cu inhibitori ECA trebuie întrerupt atunci când nivelul de potasiu peste 6,0 mmol / l, creșterea creatininei serice mai mare de 50%, sau mai mult de 3 mg / dl (256 mmol / l).
Inhibitori ai ACE cu AH
În conformitate cu liniile directoare din Rusia pentru hipertensiune arteriala, dezvoltat pe baza celor mai recente orientări europene pentru controlul hipertensiunii arteriale, obiectivul principal al tratamentului pacienților hipertensivi este o reducere a riscului de evenimente cardiovasculare (CVE) și moartea [1]. În acest caz, una dintre cele mai importante condiții este atingerea nivelului țintă al presiunii arteriale (BP), pentru care se ia BP <140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня <130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний (табл. 1 ).
După cum se vede din Tabelul 1, inhibitori ai ECA, țineți ferm lista primei serii de medicamente antihipertensive, și au o multitudine de cavități pentru aplicație. Pe baza rezultatelor unui studiu clinic multicentric, randomizat, se poate concluziona că inhibitorii ECA sunt medicamente de primă alegere pentru pacienții cu insuficiență cardiacă, disfuncție sistolică ventriculară stângă sau diabet zaharat, la pacienți cu infarct miocardic sau accident vascular cerebral, precum și la pacienții cu risc crescut de boli coronariene [ 2, 3].
Prima scara larga studiu randomizat a demonstrat eficacitatea inhibitorilor ECA în reducerea MTR după diureticele și betablocantele de studiu a fost CAPPP (Proiectul Prevenirea Captopril), în care efectul comparat de inhibitor ACE (captopril 50 mg) și terapia standard (diuretice, β- blocante) asupra morbidității și mortalității la bolile cardiovasculare la pacienții cu AH. Rezultatele unei urmăriri de 6 ani au arătat că riscul de a dezvolta MTR a fost același în ambele grupuri. În același timp, incidența diabetului a scăzut cu tratamentul cu captopril. De asemenea, la pacienții cu diabet concomitent, pe fondul inhibitorilor ECA a fost o scădere a frecvenței MTR [6].
In studiul PROGRESS, pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor pe fondul hipertensiunii arteriale și fără a primit tratament activ cu perindopril, 4 mg, dacă este cazul, în schema de tratament a inclus 2.5mg indapamidă. Ca urmare a 4 ani de urmarire, sa constatat că terapia combinată a dus la o reducere mai mare a riscului de accident vascular cerebral recurente și riscul de complicații vasculare, cu toate acestea, și perindopril monoterapia realizează o reducere semnificativă clinic a riscului de accident vascular cerebral [4].
In timpul cercetarii ABCD (corespunzatoare tensiunii arteriale Diabetul de control) a comparat eficacitatea tratamentului pe termen lung cu enalapril și nislodipină la pacienții cu hipertensiune și diabet concomitent. După 5 ani de observație, sa constatat că, pentru aceeași scădere a tensiunii arteriale, în ambele grupe frecvența infarctului miocardic fatal și non-fatal a fost de 5 ori mai mică decât la pacienții tratați cu enalapril [5].
Inhibitori ai ACE pentru insuficiența cardiacă
Inhibitorii ACE sunt indicați pentru toți pacienții cu disfuncție sistolică (fracția de ejecție 40-45%), indiferent dacă este combinată cu semne clinice de HF - în absența contraindicațiilor.
Rețineți că nu întotdeauna administrarea inhibitorilor ECA duce la o îmbunătățire a clasei funcționale și toleranța la efort fizic. La pacienții cu scop principal de insuficienta circulatorie a tratamentului cu inhibitor al ECA este de a reduce mortalitatea, ratele de readmisie și progresia HF. Nu toate medicamentele din această clasă au fost studiate în diferite studii, și nu a instituit dozare adecvată, în toate cazurile, deci ar trebui să înceapă cu o doză minimă, treptat, aducându-le la valorile-țintă, a căror eficiență a fost demonstrată în studii clinice controlate mari (tabelul. 2), sau doza maximă tolerată. Astfel de tactici de tratament este justificată de faptul că doze mici de inhibitori ai ECA nu atinge obiectivul principal al terapiei - pentru a creste de supravietuire. Terapia cu inhibitori ECA trebuie efectuată sub controlul tensiunii arteriale, nivelului de creatinină și potasiu.
Dozele recomandate de inhibitori ECA în CH
CONSENS SOLVD și studii au arătat că enalapril a condus la o reducere semnificativă a mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, indiferent de clasa funcțională. În studiul CONSENS implicat pacienți cu clasa funcțională IV. Includerea în schema standard a tratamentului cu diuretice si digoxina enalapril 6 luni a dus la o reducere semnificativă a mortalității [7]. Studiul SOLVD confirmat efectul benefic al enalapril asupra supraviețuirii în insuficiența circulatorie cronică la pacienți II-III clasa funcțională [8]. Ca parte au fost, de asemenea dovedit studii SOLVD pentru a reduce mortalitatea și progresia insuficienței cardiace la pacienții cu infarct miocardic cu disfuncție ventriculară stângă, fără semne clinice de insuficiență cardiacă. supraviețuire îmbunătățită precoce după infarct miocardic (3-15-a zi a bolii) a fost demonstrată în studiul AIRE (ramipril), care a inclus pacienții cu semne clinice de insuficiență cardiacă, precum și cercetarea SAVE (terapia kapotenom) și TRACE ( terapia trandolapril) efectuat la pacienți cu disfuncție sistolică ventriculară stângă.
Utilizarea inhibitorilor ECA în grupul de pacienți cu risc crescut
Pentru o lungă perioadă de timp problema discutată recomandabilitatea de inhibitori ai ECA la pacienții cu boli cardiovasculare fara a HF. Răspunsul final la această întrebare este dat studiul HOPE (ramipril) și EUROPA (terapia perindopril), care a demonstrat în mod convingător beneficiul inhibitorilor ECA la pacienții cu boală coronariană și alte forme de ateroscleroza.
In studiul HOPE [9] au implicat pacienti cu vârsta peste 55 de ani, cu diferite forme de ateroscleroza (boala arterelor coronare, boala arteriala periferica, accident vascular cerebral) sau diabet, care au avut cel puțin un factor de risc. În același timp, au lipsit semne clinice de insuficiență cardiacă sau o scădere a fracțiunii de ejecție a VL. Timp de 5 ani, pacienții au primit ramipril sau placebo. Tratamentul cu ramipril a redus semnificativ riscul de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic și accident vascular cerebral. Reducerea tensiunii arteriale in grupul ramipril a fost relativ mic, astfel încât îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung la pacienții cu risc ridicat de MTR, rezultatele acestui studiu nu pot fi explicate numai prin efectul hipotensiv al medicamentului.
Dovezi privind eficacitatea inhibitorilor ACE la pacienții cu boală cardiacă coronariană stabilă au fost obținute în studiul EUROPA, care a inclus pacienții cu boală coronariană stabilă fără HF. Timp de 4 ani el a fost tratat cu perindopril sau placebo, care au fost adăugați la regimul standard de terapie. Pe fondul perindoprilului, rata mortalității cauzate de bolile cardiovasculare, infarctul miocardic și numărul de decese subite au scăzut [10].
Rezultatele pot fi legate de prezența unor efecte suplimentare, cum ar fi îmbunătățirea funcției endoteliale, așa cum este în prezent disfuncția endotelială este considerată ca un factor de risc timpuriu al aterosclerozei și aterotromboza [10].
Astfel, rezumând cele de mai sus, se poate observa faptul că inhibitorii ECA sunt o clasă de medicamente care sunt bine tolerate de pacienți, cauzele cele mai putine efecte adverse ale neutre metabolic. Mai mult decât atât, eficiența lor este bine documentat, datorită numărului mare de studii mari efectuate la pacienți cu boli cardiovasculare.
literatură
D. V. Nebieridze. doctor în științe medicale, profesor universitar
F. S. Papova, candidat la Științe Medicale
GNITSM, Moscova
aplicaţii
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: