AB Sumarokov, LI Buryachkovskaya, O.S. Pokrovskaya, Yu.V. Dotsenko, I.A. Profesor, S.I. Provorotov
FGU RKNPK "Rosmedtechnology" și Centrul de Cercetare de Stat al Academiei Ruse de Științe Medicale din Moscova
Utilizarea terapiei antiplachetare (DAT) a devenit o parte integranta a tratarea pacientilor cu boli vasculare din cauza aterosclerozei, precum și utilizarea așa-numita terapie antiplachetare dubla (DDAT) - necesară pentru starea de azi a succesului în timpul angioplastiei coronariene cu implantare de stent. DAT este considerat relativ sigur, nu necesită monitorizare de laborator periodice, care îl diferențiază de terapia cu anticoagulante indirecte, la care incidența efectelor secundare este considerabil mai mare și un control de laborator strict necesar. Aparentă simplitate relativă a datelor de aplicare din cauza lipsei de monitorizare de laborator a recomandărilor sale că „crescătorie“ sistem de auto-reglementare a hemostaza. Eficacitatea DAT este în prezent judecată de complicațiile bolii sau de apariția efectelor secundare.
Cităm propria observație clinică a pacienților care suferă de două boli concurente - boala coronariana, ateroscleroza, boli coronariene si de mielom, în care, în ambele cazuri în cauză sistemul hemostazei primare, care ilustrează necesitatea și beneficiile realitatea dinamică a observării monitorului a efectului de medicamente în tratamentul dezagregantilor de droguri.
1. paraprotein redobândirea în ser sau urină prin imunofixare sau electroforeză confirmată în cel puțin un studiu, cu excluderea secreției de oligoclonale în timpul reconstituirii sistemului imunitar.
2. Prezența ≥ 5% din celulele plasmatice în punctatul sau materialul trepanobioplatului măduvei osoase.
3. Focare noi de osteoliză sau plasmacitte de țesut moale sau o creștere dovedită a mărimii focarelor existente de osteoliză (fracturile de compresie nu sunt luate în considerare).
4. Nivelul de calciu seric corectat este mai mare de 11,5 mg / dl sau 2,8 mmol / l, fără a fi asociat cu alte cauze.
Principalele cauze ale recurenței insuficienței coronariene după angioplastie sunt dezvoltarea restenozei și a trombozei stentului tardiv (PTS). Dezvoltarea restenozei după implantarea stentului este asociată în principal cu componentele proliferative celulare ale peretelui vascular și cu PTS - cu probleme de tromboză, cu insuficiență DAT. După angioplastia coronariană a DDAT, un "pacient standard" cu un stent descoperit ar trebui ținut timp de cel puțin o lună, iar când este acoperit - cel puțin șase luni sau un an. După aceea, cu ambele tipuri de stenturi implantate, se recomandă continuarea tratamentului cu aspirină. DDAT permite reducerea frecvenței PTS sub 1% [2]. Limitarea unui curs de 6 luni de DDAT poate fi în absența factorilor de risc pentru tromboza stentului (Tabelul) [1].
În cazul nostru, având în vedere repetarea intervenției, am ales un stent Cypher acoperit cu sirolimus pentru implantare. Alegerea unui stent acoperit în cazul nostru se bazează pe rezultate mai favorabile pe termen lung ale aplicării lor. Studiile recente confirmă beneficiile stenturilor cu un strat antiproliferativ [3]. Riscul de PTS cu stent neacoperit este ceva mai mare, mai ales dacă există mai mulți factori de risc.
Observația prezentată aici face posibilă evidențierea unei probleme clinice importante - necesitatea unui DAT controlat. În observația noastră, a existat un risc de sângerare și de tromboză. Tromboza târzie a stentului este o variantă foarte nefavorabilă a sindromului coronarian acut în prognostic. Poate fi iatrogenic, când în perioadele târzii după plastic (1 an) efectuează anularea DAT. Abolirea aspirinei la pacienții cu angină instabilă poate provoca un "sindrom de întrerupere"; cazuri noi de tromboză datorită efectului insuficient al dezagregantului pot fi considerate ca o "complicație a cursului natural al bolii". Atunci când tratarea pacienților cu boală arterială coronariană într-un număr de situații clinice (angioplastie cu implantare de stent coronarian in) DDAT aspirina și clopidogrel este strict dictată de orientările existente și este obligatorie pentru numire. Cu toate acestea, în cadrul acelorași recomandări, se prevede "inevitabilitate" și o creștere a frecvenței sângerărilor gastrointestinale. În prezent, există o creștere a incidenței sângerărilor gastrointestinale, a gastroenterologilor, a chirurgilor, a reumatologilor. Aceasta se datorează în parte auto-tratamentului pe scară largă în rândul populației cu utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene și acidului acetilsalicilic. Noua problemă DAT este că o proporție semnificativă de pacienți cu IHD răspund prost la tratamentul cu aspirină prescris. Acest lucru este evidențiat prin continuarea unor cifre destul de ridicate ale complicațiilor aterotrombotice pe fondul continuării terapiei pe termen lung, precum și a absenței deplasărilor așteptate în funcție de diverse teste de laborator. Acest fenomen a fost numit "rezistență la dezagreganți". Este caracteristic atât pentru aspirină, cât și pentru tienopiridină, și se observă la 25-33% dintre pacienți. Cauzele minciună rezistență în farmacogeneticii, în special interacțiunile celulă-celulă, interacțiuni medicamentoase în domeniu pe un fundal de polifarmacie în droguri greșit modul de a primi. O proporție semnificativă de pacienți, dintre cei rezistenți la DAT, în absența controlului farmacodinamic, primește orbește un tratament ineficient, care poate fi asociat cu pericolul complicațiilor. Faptul prezenței sau absenței efectului medicamentului rămâne ascuns atât pentru pacient, cât și pentru medic.
Paradoxul DAT astăzi este negarea nevoii de control al tratamentului în laborator, conținută în recomandările internaționale actuale. Observația noastră demonstrează posibilitatea reală, necesitatea și utilitatea monitorizării efectelor dezagregantelor, în special la pacienții cu anamneză complicată. O astfel de abordare a DMV va dezvălui rezistența pacientului la medicament, pentru a reduce riscul de efecte secundare nedorite, precum și oferă posibilitatea de a face o mai mare utilizare a metodelor moderne de tratament al bolii coronariene, inclusiv în rândul pacienților cu diferite tulburări ale sistemului hemostatic.
Trimiteți-le prietenilor: