Restabilirea fluxului coronarian de sange in artera ocluzionate - o măsuri terapeutice complete, al cărui scop este de a distruge un cheag de sânge, recuperarea perfuziei miocardice și limitarea mărimii daunelor și necroza acestuia.
Terapia cu reperfuzie medicală include utilizarea tromboliticelor, precum și dezagregante și anticoagulante.
În ultimele decenii în acest scop sunt efectuate, si chirurgicale interventii, inclusiv dilatarea balon a site-ului stenozată cu stentare, arterelor coronare by-pass altoire, bypass coronarian mammaro altoire și colab.
Inhibarea agregării plachetare poate fi realizată prin utilizarea de medicamente cu cele trei mecanisme principale de acțiune: inhibitori ai ciclooxigenazei (acidul acetilsalicilic), inhibitori ai agregării induse de ADP (clopidogrel, ticlopidină) și inhibitori ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa plachetare (tirofiban, eptifibatide, absiksimab).
Acid acetilsalicilic (aspirină, polokard, cardiomagnet, aspidic)
Tab. Acidi acetilsalicilici
Prima doză de medicament neutilizat anterior - 160-325 mg (tabletă, neacoperită cu acoperire dizolvabilă enteric).
Apoi 75 mg pe zi (o tabletă acoperită enteric) la toți pacienții în absența contraindicațiilor pentru viață.
Pentru a crește efectul de dezagregare, aspirina este administrată cu clopidogrel (clopilet, plavix, zilt).
Clopidogrel 75 mg 4 comprimate (300 mg) la o dată în prima doză, urmată de 1 comprimat (75 mg) o dată pe zi timp de o lună (până la 1 an).
Dacă un pacient are contraindicații la administrarea de aspirină, prescrieți numai clopidogrelul pentru o perioadă lungă de timp.
Pacientii care au suferit restaurare invazivă precoce a fluxului sanguin coronarian (PTCA), în plus față de o antiplachetare dublu oral terapiirekomenduetsya atribuiți inhibitori ai receptorilor glicoproteinei IIb / IIIa regimuri plachetari enumerate mai jos.
Eptifibatid - intravenos în doză de 180 mcg / kg greutate corporală, apoi se picură intravenos 2,0 μg / kg / minut timp de 72-96 ore.
Tirofiban - picurare intravenoasă 0,4 μg / kg / minut timp de 30 de minute, apoi 0,1 μg / kg / oră timp de 48-96 ore.
Anticoagulantele sunt utilizate în tratamentul infarctului miocardic pentru inhibarea producerii de trombină, precum și pentru reducerea activității sale, care inhibă formarea trombilor.
Scheme de utilizare a heparinelor cu greutate moleculară mică:
Enoxaparina (Clexane) 0,3 ml (30 mg) se administrează prima doză bolus intravenos de 1 ori pe zi, apoi subcutanat cu 1 mg / kg greutate corporală, de 2 ori pe zi. Se recomandă atunci când se utilizează medicamente trombolitice specifice fibrinei.
Nadoparin 86 UI / kg greutate corporală prima doză este administrată intravenos bolus o dată pe zi, apoi subcutanat 86 UI / kg greutate corporală de 2 ori pe zi.
Durata tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică este individuală, dar nu mai mică de două zile (o medie de 7-10 zile).
Inhibitori selectivi ai factorului X
O nouă clasă de anticoagulante include inhibitori selectivi ai factorului Xa.
Fondaparinux sodic (arikstra) 250 anti-HA-ME.
Fondaparinux biodisponibilitatea este de 100%, chiar și atunci când se administrează subcutanat, activitate antitrombotică în decurs de 24 de ore, un efect previzibil la o doza standard de 2,5 mg, nu necesita count APTT control și de trombocite, nu provoacă trombocitopenie indusă de heparină, reduce semnificativ rata de mortalitate și reinfarctizarea fără a crește riscul de sângerare , lovituri și tamponade ale inimii.
În cazurile în care nu se efectuează tromboliza, se administrează 2,5 mg bolus intravenos, apoi 2,5 mg subcutanat o dată pe zi până la 8 zile.
Atunci când efectuează tromboliza, se administrează subcutanat.
Anticoagulante ale acțiunii indirecte
Acest grup de medicamente nu este de obicei utilizat în infarct miocardic necomplicat. Cu toate acestea, cu anumite complicații ale MI sau a anumitor boli concomitente după perioada de aplicare a anticoagulantelor de acțiune directă, se recomandă trecerea la anticoagulante orale. Acesta trebuie să fie un risc crescut de tromboză arterială și venoasă și tromboembolismul: trombilor intracardiac (vrac, neomogen, trombi plutitoare); anevrismul inimii; flebotromboz; fibrilația atrială care durează mai mult de 48 de ore; ventile artificiale mecanice, PE.
Tab. Varfarini 2,5 mg
Warfarină comprimate 2,5 mg într-o doză individuală pe timp de noapte, în același timp.
Doza de medicament este aleasă individual pentru fiecare pacient. Tratamentul se desfășoară sub supravegherea unei relații normalizate la nivel internațional (INR). Nivelul țintă al INR este de 2-3.
Direct inhibitori de trombină
Tab. Dabigatrani 110 mg
Dabigatran comprimate 110 mg 1 comprimat de 2 ori pe zi.
Când se utilizează medicamentul, nu este necesară monitorizarea INR.
Dabigatranul trebuie combinat cu heparine cu greutate moleculară mică sau cu inhibitori selectivi ai factorului Xa și dezagreganți la pacienții cu risc crescut de sângerare.
În prezent, se folosesc două grupuri principale de medicamente: agent fibrinolitic (streptokinază) și activatori tisulari ai plasminogenului (alteplază, tenecteplază, reteplază).
La conectarea mijloacelor cu plasminogenul fibrinolitică (plasminogen) formează un complex, care activează enzima proteolitică fibrinolizin (plasmină) dizolvarea fibrelor în cheaguri de sânge și trombilor.
Streptokinază - proteină streptococică, care are pronunțate proprietăți antigenice, în legătură cu care, atunci când este utilizată, se produc adesea reacții alergice
Cu 15 minute înainte de perfuzarea cu streptokinază pentru a preveni posibilele reacții alergice și pentru a crește eficiența fibrinolizei, se recomandă administrarea a 30 mg prednisolon.
Streptokinaza este administrată conform schemei. Prima doză este de 0,5 milioane ED streptokinază în 100 ml soluție izotonă de NaCI, administrată intravenos timp de 30 minute (ceea ce asigură o mai mică dezvoltare a hipotensiunii ulterioare). Apoi, încă 1 milion de unități de ED streptokinază sunt administrate fracționat în 30-60 de minute.
Activatori tisulari ai plasminogenului
Activatorul de țesut al plasminogenului este o proteină aparținând grupului de proteaze secretate. Se transformă plasminogenul într-o formă activă - plasmină.
Alteplaza (actiliza) este un activator de țesut recombinant al plasminogenului uman
Pudră liofilizată pentru prepararea soluției: 50 mg într-un flacon complet cu un solvent (100 ml).
Datorită lipsei antigenicității, poate fi reintrodusă, inclusiv după tratamentul anterior cu streptokinază, are un tropism ridicat pentru trombutul fibrinic.
Modul standard de administrare: administrarea bolusului de 15 mg de medicament, urmată de o perfuzie prin picurare de 50 mg timp de 30 de minute și 35 mg pentru următoarea oră.
Reteplaza este o trombolitică a treia generație. Timpul de înjumătățire al medicamentului este semnificativ mai lung decât cel al predecesorilor, ceea ce îi permite să fie injectat intravenos în două doze (10 UI la intervale de 30 de minute).
Tenecteplaza (metalează) este o trombolitică a treia generație.
Are selectivitate ridicată, rezistență crescută la plasminogenul-1 anti-activator cu un timp de înjumătățire lung. Datorită acestor proprietăți, tenecteplaza poate fi injectată o singură dată într-un flux. Doza de tenecteplază depinde de greutate și este de aproximativ 30-50 mg (0,53 mg / kg).
În legătură cu posibilitatea administrării bolusului, este recomandabil să se utilizeze medicamentul în stadiul preospitalitar (standardul de aur al trombolizei pre-sanitare).
Indicatii pentru tromboliza:
1. Intervalul ECG ST determinat de creșterea mai mare de 1 mm, în două sau mai multe piste învecinate (în ST V1-3 crește mai mult de 2 mm) sau prezența blocului acut ramură stângă (probabil ca o ocluzie subtotal arterei coronare progresează în total), sau ritmul idioventricular.
2. Primele 6 ore de infarct miocardic.
3. Primele 12 ore de infarct miocardic în timp ce menținerea durerii, elevația ST și absența Q-val, în cazul în care infarctul miocardic nu a fost finalizată și există un „mozaic“ decizie clinice pentru a efectua tromboliză posibil dupa ora 12:00 se face pe baza prezentării clinice, istoricul medical și ECG.
Contraindicații pentru tromboliză:
A fost amânat un accident vascular cerebral hemoragic.
Leziunile vasculare cerebrale structurale (malformații arteriovenoase)
Neoplasme maligne ale creierului (primar sau metastatic).
Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 3 luni.
Suspiciunea anevrismului aortic disectiv.
Sângerare acută sau diateză hemoragică.
Traumatismele craniocerebrale sau intervenția neurochirurgicală asupra creierului sau a măduvei spinării sau a secțiunii faciale a craniului în ultimele 3 luni.
Reacții alergice la terapia trombolitică în anamneză.
Prezența în anamneză a indicațiilor pentru hipertensiune arterială severă, controlată prost
Hipertensiune arterială severă necontrolată la admitere (tensiune arterială mai mare de 180/110 mm Hg).
Tulburări de circulație cerebrală cu mai mult de 3 luni în urmă, demență sau patologie intracraniană, care nu sunt indicate în contraindicații absolute.
Recepția anticoagulantelor indirecte cu INR înalt (3-4).
Pe termen lung (mai mult de 10 minute) resuscitare în ultimele 3 săptămâni.
Intervenția chirurgicală în ultimele 3 săptămâni.
Sângerări interne 2-4 săptămâni în urmă.
Ulcerul ulcer al stomacului sau al duodenului în faza de exacerbare.
Boală severă a ficatului.
Criterii pentru eficacitatea reperfuziei coronare
0 grad - absența fluxului sanguin: substanța de contrast nu trece sub nivelul trombozei;
Grad I - flux sanguin minim: mediul de contrast parțial pătrunde sub punctul de ocluzie, dar nu umple patul coronarian;
Gradul II - fluxul sanguin parțial: mediul de contrast trece prin locul de ocluzie, umple artera coronară, dar mai lent decât în vasele normale;
Gradul III - restaurarea completă a gradului de permeabilitate: mediul de contrast umple și eliberează artera coronară la aceeași viteză ca cea de deasupra locului de ocluzie.
Dinamica rapidă a segmentului ST: reducerea segmentului ST în plumb cu cea mai mare creștere cu 50% sau mai mult după 1,5 ore de la debutul trombolizei.
Tulburări ale ritmului de reperfuzie. Cel mai informative este considerat a fi un ritm accelerat și ESV mai târziu idioventriculară în termen de 2-3 ore de la începutul tromboliza.
Dinamica rapidă a markerilor biochimici de necroză. Criterii biochimice considerate reperfuzie repetate creșterea markerilor sanguine de necroză după 90-120 minute de la începutul tromboliza (fenomenul „wash-out“) de la nivelul maxim la CK totală de 12 ore CK-MB - până la 6 ore mioglobina - până la 3 ore de la început tromboliza.
Reducerea rapidă a intensității sau ameliorarea completă a sindromului de durere până în minutul 60 de la debutul trombolizei.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: