Tratamentul spondilolistezei

Simptome de spondilolisteză

Reclamații de durere în spate sau picior (nu sunt întotdeauna).
intensificarea durerii în slăbirea coapsei și tensiunea (spasticitatea) a grupului posterior al mușchilor de șold.
Deplasarea unuia dintre vertebrele lombare înainte în raport cu vertebra subiacentă.

Conform clasificării Wilts, se disting cinci tipuri de spondilolisteză.

Tipul I. displazic sau congenital, spondilolistezis, - hipoplazie procese articulare congenitale ale vertebrelor L5 și S1 conducând la un derapaj vertebra L5 vertebra S1. Tipul II. spondilolizny Spondiloza - deplasare înainte a corpului vertebral din cauza unui defect în interarticular arcului menținând în același timp poziția sa normală elementele din spate (spate jumătate inele) vertebră. defect Interarticular în porțiunea arcului poate fi fractură spondilolitichesky, fractură acută sau alungire a întregului, nu are defecte interarticular arcului. Tipul III. degenerativă, apare la vârstnici și este însoțită de artropatia articulațiilor intervertebrale și de stenoza canalului spinal. Tip IV. traumatică spondilolisteză, este o fractură acută a oricărei părți a vertebrelor, cu excepția părții interarticulare a arcului. Tipul V. Spondilolisteza patologică este leziunea picioarelor sau a părții interarticulare a arcului, cauzată de o boală osoasă sau de o tumoare. Atleții sunt în cea mai mare parte spondiloliză spondilolisteză și vor fi subiectul discuției noastre.

Spondiloliza și spondiloliza spondilolistezei par să se dezvolte la persoanele cu predispoziție genetică și sunt adesea combinate. Spondiloliza apare la 4-6% din populație. Spondilolisteza însoțește 50-80% din defectele părții articulare a arcului la sportivi, conform studiului inițial cu raze X. Sportivii implicați în sport cu risc ridicat (fotbal american, inclusiv, gimnastica), spondiloliză și spondilolistezele pot să apară mai frecvent decât în rândul persoanelor care nu sunt implicați în sport și nu impun plângeri specifice. Conform unui studiu recent care a implicat elevi de liceu și studenți care joacă fotbal, sportivi cu spondiloliza sau spondilolistezis în 2 ori crize mai frecvente de dureri de spate decât la sportivii care nu au această boală. Studiați istoria naturala a spondiloliza la tineri sportivi au arătat că aproximativ 40% din cazuri în următorii 5 ani, există semne de progresie, dar progresia unui mic (10%), nu produce exacerbarea simptomelor.

Imagine clinică

Anamneză și plângeri

De obicei, sportivii sunt tratați pentru dureri de spate, dar un număr semnificativ de pacienți nu au nici o plângere. Ceea ce determină severitatea manifestărilor este greu de spus. În studiile care implică sportivi tineri cu spondiloliză spondilolisteză, nu se observă probleme tipice - durere și dizabilitate. Sportivii cu spondiloliznym spondiloză vertebra L4-L5 (un amestec de mai mult de 25%) sau modificări degenerative ale discului intervertebral în locul plângerilor prejudecată de dureri de spate sunt mult mai probabil. Cu toate acestea, chiar și cu durere în spate sau picior, există rareori tulburări neurologice. Dacă apar, ele corespund de obicei radicularului.

Examenul fizic

În majoritatea cazurilor, cercetarea fizică nu este foarte informativă. Adolescenții descoperă de obicei intensificarea durerii atunci când sunt eliberați coapsele și spasticitatea (tensiunea) a grupului posterior al mușchilor de șold. Scăderea amplitudinii mișcărilor din regiunea lombară și durerea în timpul palpării sunt caracteristice, dar manifestări nespecifice ale spondilolistezei. Cu o deplasare semnificativă (gradul III sau IV), puteți palpata pervazul - o depresiune deasupra procesului spinos al vertebrelor deplasate. Offseturile de grade luminoase sunt foarte dificil de determinat placatorial. Simptomul tensiunii (simptomul lui Laseg) este de obicei negativ, iar examinarea neurologică, ca regulă, nu dezvăluie patologia. Dacă observă tulburări neurologice, este de multe ori sub forma de pareză a mușchilor inervați a coloanei vertebrale, care vine la nivelul prejudecată, cum ar fi pareza extensor halucelui longus atunci când defectul a arcului interarticular L5 vertebre. La contractarea grupului posterior de hamstrings, este posibilă o modificare a mersului. Pronunțată contracția sau flexia picioarelor în articulațiile șoldului și genunchiului, o înclinare pelviană în lordoza lombară în față și întărită poate indica instabilitatea coloanei vertebrale.

Radiație de diagnosticare

Din punct de vedere radiologic, spondilolisteza se manifestă prin deplasarea anterioară a vertebrelor în raport cu vertebrele de bază. Spondiloliza spondilolisteză este posibilă în orice segment al coloanei vertebrale lombare, dar, mai des, vertebrele L5-S1 sunt afectate. Pentru a determina gradul de deplasare este necesară pentru a împărți cantitatea de deplasare în milimetri a dimensiunii maxime anteropoaterioara a vertebrei subiacent (vertebra S1) și înmulțind rezultatul cu 100. Conform clasificării Meyerdinga, izolate cinci grade de compensare: gradul I - <25%, II степень —25—50%, III степень — 50—75% и IV степень —> 75%. Schimbarea gradului V, sau spondiloptoza, este rară. În calea spondilolizată a spondiloliei, defectul porțiunii interarticulare a arcului vertebral este mult mai ușor de văzut pe imaginile sondajului. Aproximativ 75% dintre pacienți în momentul tratamentului vor avea o schimbare a gradului I sau II. Deplasarea gradelor III, IV și V reprezintă doar 5% din cazuri. Unghiul de rotație sagitală indică gradul de cifnos lombosacral. Semnele radiografice ale progresiei probabile a spondilolistezei includ un grad înalt de deplasare la momentul tratamentului și o cifoză lombosacrală pronunțată. Prezența schimbărilor de grade înalte de sacrum și trapez vertebral L5 nu afectează riscul deplasării ulterioare. Un semn al progresiei este o creștere a deplasării cu 10-15% sau o creștere a subluxării vertebrelor cu 4-5 mm. Expeditivitatea radiografiei coloanei vertebrale lombare în pozițiile de flexie și extensie cu spondiloliză de spondiloliză nu a fost dovedită.

Metode speciale

CT cu o rezoluție înaltă (grosimea secțiunilor de 1 -2 mm) poate arăta suficient de clar decalajul de spondiloliză în partea interarticulară a arcului. În plus, CT este util ca metodă preoperatorie de examinare: cu ajutorul acestuia puteți evalua cu ușurință anatomia, dimensiunea și poziția piciorului arcului. Bine poate fi, de asemenea, vazut displazie de insotire.

RMN vă permite să evaluați starea discurilor intervertebrale. Cu modificări degenerative, semnalul de pe disc devine mai slab (pe imaginile T2) datorită scăderii conținutului lichid. Se presupune că progresia spondilolistezei la adulți este asociată cu degenerarea continuă a discurilor intervertebrale. In plus, RMN-ul poate evalua compresia radacinii spinarii: este mai ușor de a vedea pe imaginile ponderate T1 prin dispariția semnalului din țesutul adipos care înconjoară rădăcina spinării. Este important să se acorde atenție în cazul în care coloana vertebrală ciupite: foramenul intervertebral datorită reducerii dimensiunii sale verticale sau între partea posterolateral a discului intervertebral și partea interarticular intactă a unui arc a vertebrei supraiacent.

La sportivii care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale, o îngustare pronunțată verticală a foramenului intervertebral poate fi o indicație pentru o corodeză pentru a restabili lățimea găurii. Discografia provocatoare poate ajuta la determinarea scopului operațiunii. Se consideră că, deși este discutabil faptul că apariția în timpul discografiei segmentului învecinat al durerii tipice de spate poate fi considerată ca o indicație a extinderii fuziunii spinoase și pe acest segment.

Tratamentul conservator

Copii și adolescenți. Scopul tratamentului spondilolizei spondilolistezei este ameliorarea simptomelor, mai degrabă decât infectarea defectului în partea interarticulară a arcului. Cu spondilolisteză asimptomatică de grad I sau II, nu este necesară tratarea și limitarea activității fizice sau a activităților sportive. Tineri sportivi a recomandat re-radiografie la intervale de 4-6 luni, sub vârsta de 10 ani, 1 la fiecare 6 luni, în vârstă de la 10 la 15 ani, apoi 1 pe an, până la maturitatea scheletica. Atunci când gradul de spondilolisteză asimptomatică III sau IV este contraindicat în practicarea sportului de contact și chirurgie este recomandată.

Când clinic aparent spondiloză I sau II administrat imobilizare gradul coloanei vertebrale (6-8 săptămâni), limitarea activității fizice și exercițiile fizice pentru a consolida sistemul muscular, preferabil flexiune. Imobilizarea coloanei vertebrale nu este necesară pentru a preveni alunecarea ulterioară a vertebrelor, ci pentru ameliorarea simptomelor. La două treimi din adolescenții cu spondilolisteză de tip II de tip Gili, tratamentul conservator va fi eficient. Înainte de maturarea scheletului, este recomandată radiografia periodică.

În spondilolisteza clinic aparentă de gradul III și IV, tratamentul conservator (imobilizarea coloanei vertebrale, restricționarea activității fizice și reabilitarea) este eficientă în mai puțin de 10% din cazuri. Majoritatea sportivilor au nevoie de intervenție chirurgicală.

Adulți. Considerăm că tratamentul conservator la adulți ar trebui să fie același ca și în cazul durerii acute la nivelul spatelui. Întreținerea pe termen lung a patului și restricționarea activității fizice nu sunt recomandate. Tratamentul simptomatic constând în aplicarea unui pachet de gheață sau a unor comprese la partea inferioară a spatelui poate fi util. Eficacitatea electroneurostimulării percutanate nu a fost dovedită. În plus, nu se demonstrează că terapia manuală oferă un efect de durată la acești pacienți.

Se arată că exercițiile de flexie cu înclinarea pelviană și pantele în poziție așezată, cu toracele atingând șoldurile, oferă atât o îmbunătățire pe termen scurt, cât și pe termen lung. Îmbunătățirea pe termen scurt poate fi observată prin terapie intensivă de exerciții și întindere, completată de exerciții intensive cu rezistență. Recent, sa demonstrat că exercițiile pentru reducerea în comun a mușchilor abdominali adânci și a mușchilor împărțiți deasupra defectului arcului sunt eficienți pentru anestezia și menținerea mobilității.

Risc de progresie

Progresia semnificativă - o deplasare mai mare de 10% - este observată doar într-o mică proporție de pacienți. Progresia minoră - o schimbare de mai puțin de 10% - se regăsește în aproape 75% dintre sportivii adolescenți. Riscul de progresie nu depinde de sport și nu există dovezi că progresia este însoțită de o creștere a simptomelor. Progresia este caracteristică în timpul accelerării creșterii pubertătoare și este puțin probabilă după maturarea scheletului. În ultimul caz, progresia este asociată cu degenerarea discului intervertebral. Femeile și pacienții cu spondilolisteză displazică sunt cei mai predispuși la progresie.

Tratamentul chirurgical

Copii și adolescenți. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală la sportivi adolescenți includ durere persistentă care nu dispare în ciuda tratamentului conservator timp de 6-12 luni; Scăderea progresivă cu mai mult de 50%; tulburări neurologice persistente și modificări de mers datorită deplasării vertebrelor și a spasmului muscular asociat. Spondilolisteza unui grad ridicat este o indicație relativă pentru operație.

Metoda de referință atunci când gradul spondiloliznom spondiloză I și II - fuziune posterolateral in situ folosind un fragment din creasta iliacă. Laminoplastia decompresivă este indicată numai dacă există tulburări neurologice severe. În cazul în care, ca urmare a deplasării proces transversal ridicat al vertebrei L5 a apărut în fața sacrum și sub aripile, se recomandă să dețină fuziunea vertebrală și L4, și de a folosi un corset ipsos postoperatoriu. O forță semnificativă de forfecare acționează asupra grefei osoase plasate în spațiul lateral dintre procesul transversal al vertebrei L5 și aripile sacrului. Dacă umpleți grefa laterală cu o grefă osoasă până la procesul transversal al vertebrelor L4, grefa, datorită poziției verticale, va avea un impact mai mic. Recent, adolescenții au început să utilizeze structuri de fixare pentru a evita fuziunea spinală extinsă.

Peste 90% dintre pacienți vor simți reducerea durerii și tulburările neurologice slăbite, indiferent de gradul de spondilolisteză. Cu tendințe scăzute, rezultatele spondilodei fără fixare instrumentală sunt mai bune dacă se utilizează imobilizarea în primele 6 săptămâni după operație. Apoi, în mai mult de 90% din cazuri, vă puteți aștepta la rezultate excelente: dispariția durerilor de spate și mobilitatea nelimitată timp de cel puțin 2 ani.

Adulți. Seniori cu o intervenție chirurgicală spondiloliznym spondiloză este indicată în cazul în care, după 6-12 luni de tratament conservator nu a reușit să reducă simptomele suficient pentru a menține calitatea vieții. Indicațiile sunt, de asemenea, simptome radiculare persistente, claudicare intermitentă sau tulburări neurologice.

Dislocările ușoare (grade scăzute) sunt tratate cu fuziunea spinală posterolaterală a vertebrelor L5-S1 utilizând un fragment al creastei iliace și fixarea instrumentală. Dacă o examinare preoperatorie indică o boală severă a discului degenerativ în segmentul adiacent, posibilitatea de extindere a fuziunii spinale pe acest segment trebuie luată în considerare în cel mai grav mod. Dacă există simptome radiculare sau claudicare intermitentă, se efectuează suplimentar laminoplastia decompresivă.

Considerabile offset (ridicat) sunt tratate cu fuziune posterolateral a fragmentului vertebrelor L4-S1 din creasta iliacă și mijloacele de fixare. Rezultatele operației la adulți sunt mai bune dacă puteți conecta ferm vertebrele. Se arată că probabilitatea este mai mare atunci când se utilizează metode bazate pe spondilode-corpurile vertebrale (față, spate și care trec prin găurile de fuziune intervertebral corpurilor vertebrale lombare). Cu toate acestea, rezultatele clinice de fuziune posterolateral izolate și fuziunea postero combinată cu fuziunea corpurilor vertebrale este aproape nici o diferență.

Înapoi la sport

Reveniți la activitățile sportive ale post-post după fuziunea spinării vertebrelor lombare nu sunt dedicate atât de multe lucrări. Pana in prezent, opiniile chirurgilor de la Societatea pentru Studiul Scoliozei sunt de asa natura incat aproximativ 50% considera ca este inadecvat sa faca sport timp de 6 luni dupa operatie. O treime dintre chirurgi consideră că este posibil să se întoarcă la sporturile de contact (hard) după un an. 16% dintre specialiști vorbesc împotriva revenirii la sporturile de contact (greu) după un grad scăzut de concediere. Un sfert de chirurgi consideră că este imposibil să se continue să se implice în sporturile de contact la schimburi de nivel înalt. Admiterea nelimitată la activități sportive este posibilă pentru sportivii cu spondilodezie stabilă care au terminat un ciclu complet de reabilitare și care nu se plâng în termen de 1 an.

Deși nu există cazuri cunoscute de revenire la competiția sportivilor adulți după fuziunea spinală a vertebrelor lombare. În această grupă de vârstă, este necesar să se țină seama de riscul modificărilor degenerative din segmentul învecinat. Adulții sportivi ar trebui să fie recomandați pentru a-și exercita rezistența cardiovasculară, dar nu li se recomandă să se întoarcă la sporturile de contact.