Problema tratamentului chirurgical al bolilor combinate ale organelor abdominale a atras atenția specialiștilor în diferite domenii. Potrivit OMS, 20-30% dintre pacienții chirurgicali au două sau mai multe boli combinate care necesită tratament chirurgical. Numărul acestor pacienți crește pe măsură ce se îmbunătățește baza tehnică, iar metodele de diagnosticare a examenului pre-spitalicesc devin mai informative, crește longevitatea oamenilor și se îmbunătățește interesul populației pentru propria sănătate. Principiul eliminării simultane a mai multor boli este, fără îndoială, atrăgător pentru pacienți și este subiectul unei discuții active a specialiștilor.
Funcționarea simultană este executarea simultană a două sau mai multe operații independente pentru diferite boli, în care este indicat tratamentul operativ.
Anii '80 au fost marcati de nasterea unui domeniu fundamental de tehnologie operationala - chirurgie laparoscopica. Cele mai frecvente operații chirurgicale de pe organele abdominale și pelvine au supraviețuit celei de-a doua nașteri în efectuarea chirurgilor laparoscopici. Până în prezent, sa acumulat o experiență vastă de operații laparoscopice asupra diferitelor organe ale cavității abdominale. Indicatiile pentru aceasta sau acea metoda de interventie sunt suficient de bine definite. Acum, aproape toate operațiile cu afecțiuni ginecologice se pot efectua fie laparoscopic, fie folosind un manual laparoscopic. În ceea ce privește colecistectomia, această operație a devenit standard în chirurgia endoscopică. Până la 90% din colecistectomii la nivel mondial sunt efectuate laparoscopic.
Avantajele operațiilor endoscopice înainte de deschiderea de astăzi nu sunt îndoielnice. traumatisme minore, vizibilitate bună și acces la toate zonele abdomenului, dureri minime în perioada postoperatorie, stadiile incipiente de mobilizare a pacienților - toate acestea este o condiție prealabilă serioasă pentru utilizarea tehnicilor laparoscopice și tratamentul bolilor asociate ale cavității abdominale. În literatură există rapoarte de operații laparoscopice simultane. Dar, cel mai adesea, această descriere a fie unei observații separate, fie însoțită de grupul tematic principal de intervenții mici.
Material și metode
La determinarea indicațiilor pentru a efectua operațiuni simultane ține cont de vârsta pacientului, prezența severe co-morbidități Cardio-pulmonară și alte sisteme și riscurile asociate anesteziei în funcție de starea obiectivă a clasificării pacienților (ASA), adoptat de Societatea Americana de anestezisti in anul 1961 volumul intervențiilor fixe și simultane sunt principala legătură în evaluarea posibilității unor astfel de operațiuni. Majoritatea pacienților din studiu, ca etapă principală, au efectuat operații asupra uterului și a apendicelui. În 5 dintre ele sunt presupuse a fi destul de grea operație - amputarea uterului care a necesitat o anumită selecție și pregătire preoperatorie. Prin urmare, (în vederea colecistectomia simultane) selectat pacienți cu severitatea afecțiunii care nu depășește 2 Clasa E. În alte cazuri, posibilitatea de intervenție a fost determinată individual și cu restricții mai puțin severe.
Aspecte tehnice ale intervențiilor simultane
Toate operațiile au fost efectuate sub anestezie generală. După impunerea primei puncție pneumoperitoneum făcut în buric, și a efectuat o laparoscopie. Astfel examinat cavitatea pelviană, spațiul subhepatic evaluat severitatea modificărilor morfologice și prezența inflamației care trebuie îndepărtate organe, anatomie și prezența aderențelor în zona viitoarei operațiuni. Pe baza rezultatelor auditului, au construit tactici suplimentare de intervenție chirurgicală. Pentru a facilita inspecția pacientului alternativ transferat în poziția Trendelenburg sau într-o poziție inversă Trendelenburg - în funcție de zona de studiu.
Particularitatea operațiilor simultane în studiu a fost distanța considerabilă dintre organele supuse intervenției, una de cealaltă. Prin urmare, punerea la punct a introducerii instrumentelor a dat o importanță deosebită. Standardul pentru intervențiile asupra uterului și a apendicelui (după introducerea laparoscopului) sunt punctiuri atât în regiunile inghinale, cât și în cele iliacale ale peretelui abdominal. La amputarea uterului, pe ambele părți s-au introdus trocare de 12 mm pentru posibila utilizare a capselor. Dacă a fost planificată o miomectomie conservatoare, un trocar de 10 mm a fost introdus în stânga sub morcellator, la dreapta - un trocar de 5 mm. Cu intervenții de volum mai redus, cum ar fi îndepărtarea chistului ovarian, apendicele, coagularea focarelor de endometrioză etc., s-au folosit două trocaruri de 5 mm.
Pentru o colecistectomie într-o situație standard, în plus față de ombilical, se fac trei pene:
10 mm în regiunea epigastrică;
două 5 mm în hipocondrul drept.
Acestea sunt concepute pentru a introduce cleme, cu care asistentul manipulează vezica biliară în timpul operației. În procesul de elaborare domeniu am observat că clipul introdus în trocar după colecistului de tracțiune din dreapta peste partea inferioară, de obicei, rămâne într-o poziție fixă o mare parte a operațiunii. Prin urmare, deplasarea laterală a dreptului de acces până la nivelul ombilicului sau câțiva centimetri mai jos nu complica vezicii biliare de tracțiune atunci când alocarea. Pe de altă parte, acest acces este suficient pentru manipularea uterului și a apendicelui.
În cazul în care etapa principală a operației simultane a fost amputarea uterului, a fost folosită tehnica a trei perforări. Trocarurile au fost introduse simetric în regiunile inghinale și iliace drepte și stângi, oferind confort maxim pentru o etapă mai complicată a operației. Pentru a efectua LHE ulterior, s-au efectuat două perforări suplimentare în epigastru (10 mm) și în hipocondrul drept de-a lungul liniei de incizie mediană. Bubul din partea de jos a fost realizat de un alungit (50 cm) grasper, condus printr-un trocar instalat anterior, în regiunea iliacul inghinal-dreapta. Lungimea instrumentului și gama de mișcări au oferit o expunere adecvată în timpul colecistectomiei.
Folosind această tehnică au fost realizate 4 histerectomie supravaginal fara fanere si un amputarea suplimentat fanere dreptul de îndepărtare datorită prezenței ovarul drept chistadenom seros. După etapa principală, toți pacienții au suferit colecistectomie simultană prin accesul nestandard descris mai sus. Operațiunile au trecut fără dificultăți tehnice speciale.
Myomectomia conservatoare ca operație principală a fost efectuată de 9 pacienți. Aceste intervenții sunt mai puțin traumatice decât amputarea și nu sunt atât de dificil din punct de vedere tehnic. Prin urmare, având în vedere viitoarea intervenție asupra vezicii biliare, punctul de inserție a trocarului drept a fost deplasat vertical în sus cu 4-5 cm de regiunea iliacă inghinală. Acest aranjament de acces nu a afectat calitatea miomectomiei, dar în unele cazuri a facilitat semnificativ expunerea vezicii biliare.
Eliminarea chisturi ovariene ca faza principală a operațiunii produs 22 pacienți, sterilizarea tubară - 2, endometrioza coagulare pe peritoneului parietal - 3. O astfel de intervenție este colecistectomia foarte dificilă. În cadrul acestor intervenții efectuate trocar puncție dreaptă încă deasupra buricului, facilitând astfel executarea colecistectomia simultane. De asemenea, în acest grup au fost extinse indicații pentru intervenție simultană, producând peste colecistectomia formele complicate ale colelitiază.
La 8 pacienți din 49 de femei, colecistectomia a fost etapa principală. În 5 dintre ele asupra funcționării empiem cronice ale vezicii biliare a fost găsit la 3 pacienți colecistite calculoasa cronică complicată de choledocholithiasis, care a necesitat drenarea canalului biliar comun la Halstead.
În 5 cazuri, nevoia de a efectua o operație simultană pe anexe a fost stabilită în stadiul pre-sanitar. După introducerea laparoscop grad evaluat modificărilor morfologice și colecist punct determinat al introducerii trocarelor conform cerințelor interferenței principale etapă. Ca urmare, doar la 2 pacienți situația a permis mutarea punții laterale drepte până la nivelul ombilicului. In alte cazuri, având în vedere prezența modificărilor inflamatorii infiltrative în peretele vezicii sau drenaj fenomenul necesitatea periholetsistita a canalului biliar comun, au fost folosite metode standard. La acești pacienți, pentru a efectua intervenții asupra organelor pelvine, a fost injectat un trocar suplimentar de 5 mm în regiunea ileală stângă.
La 3 pacienți, chisturile ovariene au fost descoperite intraoperator în revizuirea organelor abdominale. După îndepărtarea vezicii biliare, un trocar suplimentar în regiunea ileală stângă a fost instalat conform unei proceduri standard, pacientul a fost transferat în poziția Trendelenburg și apoi o operație simultană a fost efectuată pe anexe. Astfel, întregul complex al beneficiului operațional a fost realizat din cinci accesări trocar.
Extracția chisturilor și a apendicelilor îndepărtate ale uterului, precum și a vezicii biliare, a fost efectuată printr-o puncție pentru un trocar de 10 mm în zona ombilicului. După amputarea supravaginală a uterului, preparatul, ca și vezica biliară, a fost extras prin incizia minilaparotomiei din regiunea iliagală inghinală stângă.
Operația a fost întreruptă prin scurgerea spațiului subepatic și a bazinului mic. Drenajul a fost stabilit prin accesul iliatic stâng (micul bazin) și accesul lateral drept pentru colecistectomie (zona subepatică).
rezultate
Toate intervențiile au fost efectuate laparoscopic. A apărut într-un singur caz a fost complicație intraoperatorie asociată cu traumatisme la stânga inferioare minilaparotomy artera epigastrică în timpul extracției a corpului uterin după amputare. Aceasta a necesitat extinderea și revizuirea plăgii cu ligaturarea vasului de sângerare.
Operarea timp la o histerectomie supravaginal combinatie cu colecistectomia a fost 110 + 15 minute la colecistectomia combinate cu intervenții pe fanere uterine sau miomectomie conservator - 90 + 12 min.
Complicațiile din perioada postoperatorie timpurie, legate de natura și amploarea intervenției, nu au fost. Tratamentul postoperator a inclus tratamentul antibacterial, perfuzabil și simptomatic. Având în vedere absența sindromului de durere severă, activarea pacienților a început încă din prima zi după operație. Durata medie de ședere a pacienților în spital a fost de 3-5 zile. Nu au existat cazuri de deces.
Discutarea rezultatelor
După cum sa menționat mai sus, problema posibilității unui tratament chirurgical în stadii unice a bolilor combinate ale cavității abdominale a fost ridicată în mod repetat începând cu anii 1970. În ciuda tuturor atractivității, problema nu a putut fi realizată pe scară largă, în primul rând datorită accesului laparotomic la traumatisme. Odată cu apariția tehnicii laparoscopice, soluția la această problemă a devenit reală. La etapa actuală nu este supusă la întrebarea discuție, „poate“ sau „nu se poate“, și ca pasul următor ar trebui să fie tratate aspectele tehnice ale operațiunilor simultane laparoscopice, determinate de un preoperatorie algoritm, tactici intraoperator și caracteristici ale managementului postoperatorie a pacienților în funcție de natura, gravitatea și combinația de identificat, boli.
Prezentul studiu este dedicat în parte soluționării acestor probleme. In mod specific, tehnicile dezvoltate de proceduri laparoscopice simultane cu diferite boli ale, ca să spunem așa, cele mai îndepărtate unul de celălalt în cavitatea abdominală. În funcționare convențională, această situație ar necesita o largă sau două laparotomie separat, care cu siguranță ar crește interferența și traumatică reflectate corespunzător în perioada postoperatorie. Chirurgii nu sunt îndeplinite nu numai dificultăți tehnice semnificative în procesul de intervenție, dar ei chiar au reușit să reducă invazivitatea de chirurgie laparoscopica, prin utilizarea de „comun“ și prindere o parte de lucru alungit. Durata intervențiilor simultane este dificil de evaluat din cauza varietății largi, atât a opțiunilor, cât și a volumului operațiunilor efectuate.
Conform literaturii, durata operațiilor combinate cu accese tradiționale, chiar și cu volume semnificative, nu a depășit 3 ore pentru un chirurg experimentat, în medie 90 + 35 de minute. În studiul nostru, aceste cifre sunt comparabile, deși timpul intervenției pentru cercetători nu a fost principalul indicator al calității tratamentului.
Absența complicațiilor în perioada postoperatorie timpurie și activarea timpurie a pacienților susțin de asemenea implementarea intervențiilor laparoscopice avansate. În cele din urmă, durata șederii pacienților din cadrul compartimentului după intervențiile simultane a fost comparabilă cu cea a pacienților după operațiile laparoscopice obișnuite.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: