TACTICA TRATAMENTULUI DE HIDRONOFROZĂ LA COPII DE TINE
Hidronefroză (segment pyeloureteral obstrucția) - o extensie a sistemului de colectare a rinichilor (pelvisului renal și pahare), ca urmare a încălcării trecerea urinei în ureter prilohanochnom. Esența defectului în încălcarea permeabilității urinei din pelvis spre ureter.
Obstrucția în segmentul pyeloureteral de două ori mai frecvent la băieți, în special în detectarea patologiei în perioada neonatală Robson (1977). Aceasta domină partea stângă a insuficienței renale, hidronefroza neonatal pe partea stângă a găsit 66% dintre pacienți. Stenoza pe două fețe a secției orale ureterale este observată în 5-15% din cazurile Williams (1977).
Cauzele de hidronefroză:
A. Strângerea ureterului datorită scăderii lumenului intern (intrinsecă) (displazie segmentală, vârstă stenoasă) (figura 1).
B. Compression lumen ureteral exterior (extrinsecă) intersectându navei sau un rinichi suplimentar nizhnepolyarnym vas (Figura 2), infiltrarea tumorală (inflamație în retroperitoneum)
B. Secundar - încălcarea permeabilității în segmentul pielouretral cu PMR (transfer vezicoureteral reflux-înapoi al urinei la rinichi); ICD-urolitiază (expunere prelungită la piatră); leziuni traumatice - mucoasa sau tulburări ale peretelui ureteral;
Fig.1 Strângerea ureterului datorită scăderii lumenului intern (Intrinsic)
B. Stephens (1980) au dezvăluit pliuri transversale în formă de supapă ale mucoasei ureterice care împiedică trecerea urinei.
Fig.2. Comprimarea ureterului de către un vas aberant (deflectat)
În ultimul deceniu s-au înregistrat progrese semnificative în tratamentul hidronefrozei, dar copiii mici constituie cel mai complex grup de pacienți. Discutate pe larg sunt indicațiile pentru intervenții chirurgicale, vârsta și metoda optimă de intervenție chirurgicală, indicații pentru eliminarea rinichiului hidronephrosis.
Indicații pentru funcționare
Nu există o corelație directă între extinderea CLS și gradul de îngustare a regiunii ureterale a ureterului. Contractilitatea conservată a bazinului permite o perioadă îndelungată de evacuare a urinei prin secțiunea îngustată a ureterului. Testele provocatoare cu o încărcătură diuretică permit determinarea caracteristicilor evacuării urinei din pelvis cu un volum crescut de eliberare a urinei.
Prin urmare, indicațiile pentru tratamentul chirurgical se bazează nu numai pe dimensiunile pelvine mari, ci și pe semnele de obstrucție (îngustare) din departamentul de apretare a ureterului, care au fost dovedite (prin examinări speciale).
Cel mai comun test de diagnostic pentru determinarea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale în țările dezvoltate economic este o examinare radioizotopică cu sarcină laser sau ultrasunete cu sarcină lasică.
În prezent, metodele cele mai informative pentru detectarea obstrucției segmentului pielouretral sunt ultrasunetele, urografia excretoare și studiul radioizotopilor. Ecografia este o metodă excelentă de screening, în care există o extindere a pelvisului și a caliciului la copii de orice vârstă, inclusiv la nou-născuți. La sugarii din primele luni de viață, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial de hidronefroză cu piloelozezia sau expansiunea funcțională a CLS, care dispare singur în 3-6 luni.
Ecografia cu sarcină lasică face posibilă clarificarea acestui diagnostic. Înainte de studiu, se efectuează o sarcină apoasă (pe 1 picătură de glucoză 5% la o rată de 15 ml / kg de greutate cu 30 de minute înainte de studiu). Copiii mai în vârstă sunt rugați să-și golească vezica. Un copil toracic este plasat cu un cateter uretraal pentru întreaga perioadă de studiu pentru a exclude un rezultat fals pozitiv cauzat de o vezică care se deplasează. Dimensiunea maximă transversală a pelvisului și șalurilor este măsurată în poziția standard. Apoi, lasixul este introdus în \\ la o rată de 0,5-1,0 mg / kg. Dimensiunile pelvisului și caliciului sunt apoi măsurate după 10, 20, 40, 60, 120 de minute după introducerea lasix-ului.
Semnele de obstrucție organică sunt:
Următorul protocol este utilizat. Înainte de a primi Scintigrafia rată hidratare intravenoasă de 15mg / kg de dextroză 5% în 33% soluție salină. Cel puțin 50% din volumul total este injectat înainte de injectarea furosemidei (lasix). Vezica este catenată. Technețiul 99m DTPK se administrează intravenos și după aproximativ 30 de minute se administrează i / furosemid într-o cantitate de 1 ml / kg. În favoarea economisirii obstrucției indică mai mult de 50% din izotopul in pelvis renal, timp de 20 de minute după injectarea administrării furosemid (Fig. 4). Dacă funcția renală este întreruptă moderat, este indicată operația - pieloplastie. Funcția normală a rinichiului se poate spune, în funcție de scintigrafie, dacă rinichiul asigură mai mult de 40% din absorbția totală (contribuția totală). Valorile acestui indicator de la 10 la 40% indică o întrerupere moderată a funcției, iar sub 10% - o deteriorare severă.
Deși scintigrafia renală cu 99m Tc (technețiu) furnizează informații valoroase pentru obstrucția PUS, uneori este de dorit să se determine adâncimea de deteriorare a stratului cortic al rinichiului și funcția parțială. Cea mai informativă în acest sens este studiul cu izotopul DMSA (acid dimercaptosuccinic).
Figura 5. A. Urografia excretoare a evidențiat o hidronefroză bilaterală la un băiat de 4 ani cu dureri abdominale repetate și creșterea temperaturii.
Pe urograms excreție dacă hidronefroză marcate pelvisul de expansiune și cupe, nu în contrast ureter, sau definit în distal, fără dovezi de diametru de expansiune. Maximizarea dimensiunea sistemului de colectare rinichi observat la imaginile târzii sau întârziate (40 min, 90 min. 3ore.). Laziksnaya probă pe un fundal de urografie excretor este folosit pentru a confirma diagnosticul mai ales la copiii mai mari (N.A.Lopatkin, A.G.Pugachev (1984) Metode de acest studiu este după cum urmează :. Un copil anterior poitsya abundent (hidratare), goli vezica urinară mai întâi. imaginea sursă este efectuată timp de 15 min. după administrarea mediului de contrast (în doze standard de vârstă). în continuare Lasix administrat intravenos la rata de (1 mg / kg). 3 sunt efectuate pe imagini 1 min., 5 min. și 10 min. după administrarea Lasix. Simptomele de obstrucție ia în considerare creșterea dimensiunii și a pelvisului cupe de 30% comparativ cu dimensiunea inițială (15 min.).
Tratamentul chirurgical al hidronefroza la diagnostic este indicat să se efectueze în termen de 1 an de viață a unui copil, vârsta optimă de 4-6 luni. (Perlmutter și colab. 1980, Roth și Gonzales, 1983, King și colab., 1984). Vârsta 4-6 luni. considerat ideal pentru examene urologice complexe pentru a identifica natura obstrucția ureterală pe partea de rinichi (examenul radioizotop la sugari este adesea puține informații sau dă rezultate inexacte.) Chirurgia plastică la nou-născuți este posibilă, dar este asociată cu riscuri mari de anestezie și operațională. Cu 4-6 luni. copilul își dublează aproape greutatea și crește semnificativ lungimea corpului, respectiv devine mai mare decât dimensiunea rinichiului și a ureterului. Aceste aspecte permit efectuarea mai fiabilă a plasticului ureterului și obținerea unor rezultate mai bune.
Majoritatea clinicilor europene respectă standardele lui F.Ransly (faimosul urolog al copiilor, Londra), create pe baza a 20 de ani de experiență în tratamentul copiilor nou-născuți cu hidronefroză.
Hranonefroza diagnosticată prenatal:
1. hidronefroza unilaterală:
A. Dimensiunea anteroposterioară a pelvisului este mai mică de 12 mm.
La copii, fără extinderea bazinului nu există nici un risc de intervenție chirurgicală 0% .UZI în 1 săptămână, trimetoprim până la 6-12 luni, efectuat NSG (nefrostsintigrafii statice) nu sunt necesare, dar este posibil în 3 luni. Alte SUA în 3 luni, 1 an, 2,5,10 ani.
B. Mărimea pelvisului este de 13-19 mm: de asemenea + NSH în 3 luni și 1 an, posibil în 2,5 și 10 ani. Odată cu îmbunătățirea sau stabilizarea dimensiunii CLS, este posibil să nu se efectueze RII.
V. Lohanka 20-50 mm: NSH în 1 lună. Conform rezultatelor sale, împărțirea în 4 grupe:
A) funcționează sub 10% - nefrectomie
B) - 11-31% - pieloplastie timpurie
B) - 31-39% - RII repetat în 3 luni
Dacă există o înrăutățire a funcției renale sau funcția nu sa schimbat, dar extinderea CLS la ultrasunete crește, apoi pieloplastia, restul trece în grupa D.
D) -> 40% din ultrasunete în 6 luni. 1 an, și în fiecare an mai departe.
Cercetarea radioizotopilor se repetă numai dacă crește CHL. Operația este indicată dacă funcția se agravează mai puțin de 40% sau apariția simptomelor.
Procentul intervențiilor chirurgicale:
Metode de operare.
1. În tratamentul hidronefrozei, operația de alegere (standardul de aur) rămâne plastica regiunii ureterale a ureterului conform lui Heins-Andersen (figura 6).
Fig.6 Funcționarea lui Haynes-Andersen.
A. Definirea zonei de stenoză a ureterului. B. Excizia stenozei, rezecția pelvisului, disecția ureterului. Formarea unei anastomoze de lombare.
2. Pieloplastia cu clapeta verticala
Fig.7 Etapele plastice ale segmentului de calcul cu clapeta verticală a bazinului.
3. Pyloplastie în formă de Y-V (Foley)
Fig.8 Schema de plasticitate ureterică conform lui Foley
4. Ureteroccalcoanastomoza. Varianta aderării ureterului la calicul inferior (cu pelvina intralaterală
Fig.9 Schema de funcționare a ureteroccalcoanastomozelor
Tratamentul hidronefrozei la copii până de curând a fost însoțit de un procent ridicat de complicații postoperatorii, ajungând la 20-36% [1,2,3]. Până în prezent, există anumite realizări în tratamentul hidronefrozei. Utilizarea extinsă a ultrasunetelor a îmbunătățit diagnosticul de hidronefroză, inclusiv în perioada prenatală. Îmbunătățirea procedurilor de operare, cusătura de precizie, alegerea optimă a materialelor de sutură, terapia antibacteriană rațională permite reducerea procentului de complicații la 4-8% [2,5,7,8]
În ultimul deceniu, au fost utilizate pe scară largă metode puțin invazive (care economisesc) pentru tratarea hidronefrozei.
În ultimii 6 ani, am efectuat operații de hidronefroză la acces laparoscopic. Peste 85 de pacienți
Fig. 11. Copil la 2 ani după LAP laparoscopic LMS în ceea ce privește hidronefroza Există doar un tub - drenaj de siguranță din cavitatea abdominală timp de 3-5 zile.
Fig. 12. Copil la 5 ani după operația laparoscopică.
Figura 12. Operație laparoscopică.
Fig. 13. Instalarea unui stent intern în ureter
Figura 14. Aspectul anastomozei formate a pelvisului cu ureterul
Figura 15. Raza X a copilului cu hidronefroza la dreapta (vasul aberant). Același pacient la un an după operație.
Trimiteți-le prietenilor: