1. Managementul pacienților cu TBI sever
1.1. Organizarea asistenței neurotraumatologice (recomandări)
Toate regiunile ar trebui să aibă un serviciu bine organizat de îngrijire neurotraumatologică.
Serviciul de asistență neyrotravmatologicheskoy victimelor cu severe la moderată TBI ar trebui să includă departamentul neurochirurgicale, chirurg duty-trauma pe neurochirurg datorie, mereu gata de a utiliza sala de operatie, complet cu echipamente și personal, serviciile de unitate de ingrijire si de laborator intensive, și tot ce este necesar pentru tratamentul pacienților cu echipamente neurotraumele. Posibilitatea de a efectua cercetări în domeniul tomografiei computerizate ar trebui furnizată în orice moment. În zonele îndepărtate, în cazul în care nu există nici un neurochirurg, un chirurg local ar trebui să poată să efectueze o examinare aprofundată neurologic și măsuri primare speciale de ajutor neyrotravmatologicheskoy. El este obligat să posede operațiuni de salvare la hematoame coajă la pacienții cu hernia clinica din trunchiul cerebral.
1.2. Examinarea victimelor cu TBI sever la admiterea la unitatea de terapie intensivă (opțiuni)
1.2.2. Tomografia computerizată (CT) a creierului
CT este o metodă obligatorie de examinare a victimelor cu TVC. Contraindicații relative pentru studiul de urgență: hemodinamică instabilă (BP sistolic sub 90 mmHg, necesitatea perfuziei constante a vasopresorilor); șoc hemoragic sau traumatic necombinați.
Cu ajutorul CT este necesar să se determine:
• Prezența unui focal patologic (focare), locația sa topică.
• Prezența unor zone hipersensibile și hipodensibile în ea, cantitatea lor, volumul fiecărui tip de focalizare (partea hiper și hipodensitivă) și volumul total în centimetri cubi.
• Poziția structurilor mediane ale creierului și gradul (în milimetri) de deplasare (dacă există).
• Starea sistemului cerebrovascular al creierului - magnitudinea și poziția ventriculilor cu indicația indicilor cerebroventriculare, forma ventriculilor, deformările acestora etc.
• Starea rezervoarelor de creier.
• Starea fisurilor și a fisurilor din creier.
• Iluminarea spațiilor sub- și epidurale (nu este în mod normal definită).
• Starea structurilor osoase ale arcului și a fundului craniului (prezența crăpăturilor, fracturilor).
• Starea și conținutul sinusurilor paranazale.
• Starea capacelor moi ale craniului.
În absența dinamicii pozitive, o a doua scanare CT a creierului este efectuată cu 12-24 ore mai târziu. Odată cu apariția și apariția unei noi simptomatologii neurologice, se efectuează o scanare CT de urgență. Toate scanările CT trebuie efectuate în două moduri: oase și țesut moale. Atunci când un prejudiciu craniofaciale și suspectate liquorrhea necesare pentru a efectua examinări CT a capului în vedere frontală.
1.2.3. Testul lichidului toracic
Pentru a controla modificările inflamatorii în lichidul cefalorahidian (meningita suspectată), este necesar să se efectueze un studiu dinamic al compoziției fluidului cerebro-spinal. Puncția lombară se efectuează în absența simptomelor de dislocare, păstrarea conservată a căilor conducătoare de lichior, pentru a evita dezvoltarea și creșterea proceselor de înclinare și dislocare a creierului.
1.2.4. Examen neurologic
Gradul de tulburări cognitive în victime este determinată de ieșirea de vorbire, răspunsul la durere, și deschiderea ochilor. Fiecare dintre acești indicatori este marcat în scara comă Glasgow (SCG) independent de celelalte două. Suma punctelor determină adâncimea tulburărilor conștiinței - cu 3 puncte (comă profundă) până la 15 (mintea limpede).
Este posibilă o estimare a gradului de afectare a conștiinței conform clasificării AN Konovalov. et al. (1)
Conform acestei clasificări, 15 puncte de pe GCS corespunde o conștiință clară, 13-14 puncte - moderat uimitoare 11-12 puncte - o toropeală adâncă, 9-10 - stupoare, 6-8 puncte - comă moderată, 4-5 puncte - o comă profundă, 3 puncte - coma supremă (atonică).
În plus, sunt evaluate afecțiunile focale, oculomotoare, pupilerale și bulbare.
Este necesară repetarea examenului la fiecare 4 ore. Pacienții aflați într-o stare de intoxicație trebuie examinați la fiecare 2 ore. Cu inhibarea continuă a conștienței la un pacient cu intoxicație cu alcool, este nevoie urgentă de CT a creierului.
1.3. Îngrijirea primară pentru cei cu leziuni grave ale capului (opțiuni)
Furnizarea de activități prioritare de prim ajutor au ca scop restaurarea și menținerea funcțiilor vitale: respirație (căilor respiratorii, tulburări de eliminare gipoventilyatsionnyh - hipoxemie, hipercapnie) și circulator (eliminarea hipovolemie, hipotensiune arterială și anemie).
1.3.1. monitorizarea
Realizarea unei terapii intensive raționale ar trebui să se bazeze pe monitorizarea funcțiilor vitale. Ar trebui să depună eforturi pentru implementarea neuromonitoringului, monitorizarea circulației sângelui, respirației și oxigenării. Optimum este măsurarea continuă a presiunii intracraniene, monitorizarea oxigenare a creierului sau a metodei (saturația parainfrakrasnaya sau măsurarea oximetrie cerebrală a hemoglobinei în bulb prin canula vena jugulară a fost introdus retrograd), monitorizarea tensiunii arteriale (mai bine - mod invaziv), oximetria pulsului, monitorizarea conținutului de dioxid de carbon în finit porțiuni de aer expirat și ECG.
Dacă este posibil, acest complex de diagnostic poate fi extins prin examinarea cu ultrasunete a vaselor cerebrale, monitorizând presiunea venoasă centrală și determinând conținutul de gaze în sângele arterial și venos.
Când ventilați, evitați hiperventilația și hipocapnia asociată cu aceasta. În absența semnelor de hipertensiune intracraniană la pacienții cu TBI severă prelungită ar trebui să evite hiperventilație PaCO2 de 10 mm sau de schimbare a structurilor mediane> 5 mm nevoie de indepartarea chirurgicala de hematom, indiferent de pacient pe Glasgow Coma Scale.
- Toți pacienții aflați într-o comă cu hematom subdural acut trebuie monitorizați prin ICP.
- Intervenția chirurgicală este de asemenea prezentat pacienților în comă cu hematom subdural mai mică de 10 mm structuri mediane groase și decalate mai mică de 5 mm, când a observat: reducerea scorului GCS de 2 sau mai multe din momentul rănirii unui internare, asimmetriyazrachkov sau absența photoreaction și midriază, creșterea presiunii intracraniene > 20 mm.hg
Condiții și metode de funcționare
- La pacienții cu hematom subdural acut, în prezența indicațiilor pentru intervenții chirurgicale, intervenția chirurgicală trebuie efectuată urgent.
- La pacienții cu comă, îndepărtarea hematomului subdural acut este efectuată prin craniotomie cu conservarea sau îndepărtarea clapei osoase și a plasticului TMO.
2.3. Tratamentul chirurgical al contusiilor cerebrale
- Cu contuzii cerebrale care determină deteriorarea progresivă a stării neurologice, hipertensiunii intracraniene persistente, refractar la tratamentul conservator sau semne de efect de masă asupra CT, este necesar un tratament chirurgical.
- Indicațiile acestea sunt, de asemenea, stabilite pacienți comatos cu focare de leziuni in lobilor frontali si temporali de mai mult de 20 cm3, în cazul în care deplasarea structurilor mediane> 5 mm și / sau dacă există semne de tancuri de compresie pe CT, iar în cazul în care suma depășește 50 cm3 prejudiciu vatră.
Condiții și metode de operare
- Craniotomia pentru îndepărtarea focarelor de strivire care provoacă un efect de pericol în masă are aceleași indicații de urgență ca și eliminarea hematoamelor intracraniene.
- Craniectomia decompresivă bifrontală în primele 48 de ore după traumă este metoda de alegere a pacienților cu edem difuz al creierului și a hipertensiunii intracraniene, refractar la tratamentul conservator.
Operații decompresive
- chirurgia decompresivă cuprinde decompresie infratemporal, lobectomie temporal, gemikranioektomiyu poate fi prezentat la hipertensiune intracraniană și contra leziunilor parenchimatoase difuze la pacienții cu semne clinice și CT hernia tentorial.
2.4. Tratamentul conservativ al contusiilor creierului
- Pacientii cu focarele leziuni cerebrale fara semne de afectare neurologice, precum și cu ICP masă controlată și un efect neglijabil asupra CT pot fi tratate conservator, cu condiția controlul monitorului și CT în dinamică.
2.5. Indicatii pentru operatiile de pe fosa craniana posterioara
- indicații absolute pentru tratamentul chirurgical al leziunilor la fosa posterioară sunt hematom epidural decât 25 cm3 deteriorări Localizarea laterală cerebel peste 20 cm3 hidrocefalie ocluzivă, lateral dislocare IV ventricul.
- Tratamentul conservator pentru pacienții cu leziuni ale structurilor PCF pot fi realizate sub volumul hematomului epidural mai mică de 10 cm3 laterale leziunile cerebeloase mai mici de 10 cm3, fără decalaj IV ventricul și stem Simptomatologia
- Tactica tactica la pacientii cu leziuni ale structurilor RFI este posibila cu hematoame epidurale in volumul de 10-20 cm3, daune ale cerebelului 10-20 cm3 cu localizare laterala. În determinarea tacticii tratamentului, este necesar să se țină seama de nivelul de conștiință, de starea fundului, de datele potențialului evocat de tulpini acustice. Astfel de pacienți au nevoie de scanări CT dinamice, ținând seama de riscul hematoamelor întârziate, de dezvoltarea rapidă a ocluziei căilor de alcool și de decompensare a pacientului.
2.6. Tratamentul chirurgical al fracturilor depresive ale oaselor craniului
- Cu fracturi deschise ale craniului, o grosime mai mare a oaselor, intervenția chirurgicală este necesară pentru a preveni infecția.
- Pacienții cu fractură de craniu deprimat deschis pot fi tratate conservator, dacă acesta este absent: semne TMT de deteriorare, un hematom intracranian semnificativ, urme de lovituri mai mari de 1 cm, implicarea sinusuri pneumatice, defect cosmetic, infecții ale plăgilor, pneumocephalus, contaminarea grea a rănii.
- Tratamentul conservator al fracturii dentare închise este individual stabilit în fiecare caz.
Momentul și metodele de operare cu fracturi deprimate
- Este recomandată infecția timpurie pentru a reduce riscul de infecție.
- Eliminarea impresiilor și tratamentul chirurgical al plăgii sunt elementele principale ale operației.
- În absența unei infecții a plăgii, este posibil un plasture osoasă primar.
- Măsurile medicale cu fracturi deschise deprimate trebuie să includă antibiotice.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: