Înlocuirea defectelor traheale mari rămâne o problemă nerezolvată, în ciuda numărului tot mai mare de rapoarte de operații de succes. Proteze ale traheei
corespunde scopului său, dacă înlocuirea tubului de aer pentru o perioadă suficient de lungă. În plus, proteza ar trebui să fie ușor reticulată cu țesuturile traheale, să aibă compatibilitate cu țesuturile și să fie acoperită la margini cu epiteliu germinativ.
Prima aplicație de succes a protezei traheei a fost efectuată de Gebauer (1950). El folosea o clapă de piele auto-loplastică pe un cadru din oțel. Conform metodei sale, o clapetă de piele, corespunzătoare unui defect traheal, este preparată din pielea spatelui sau coapsei pacientului. Această clapetă este eliberată din țesutul gras și o spirală de sârmă de oțel este introdusă în ea. Joining împreună clapă margine patrulateră, proteza este formată dintr-o formă cilindrică, și apoi cusute în segmentele sale trahee cruce.
După numeroase experimente pe animale, când au fost încercate diferite conducte de polietilenă, sa constatat că acestea erau complet nepotrivite pentru oameni. În prezent, principiul rămâne valabil țesut de aplicație autoalloplas-din punct de vedere pe net metalic sau plase sintetice semi-rigide (tantal, mar-Lex, Dacron, teflon). O plasă de astfel de fibre artificiale este plasată timp de mai multe săptămâni în peretele abdominal. În această perioadă, plasa germină cu un țesut conjunctiv care își umple porii. Un tub este format din placa astfel formata, care este inlocuita de un defect al traheei (Beall, 1962). În cazul în care înfășurate în acest caz, nu este eșecul deranjat de cusături, epiteliul crește în mod liber de trahee pe suprafața tubului, proteza este format în mod fiabil. Epitelizarea protezei are loc mai rapid atunci când este reținut izumul porțiunii membranare a traheei. Acest istm nu numai servește ca o bază epitelialzare, datorită lui, împiedică diastazei a trecut toate trahee (Carlens, Pearson, 1967).
Indicatii pentru interventii chirurgicale Ruptura bronsiala si stenoza posttraumatica
Simptomele ruptură bronhia descrise la p. 79. În cazul în care ruptura bronhie suspectat a confirmat bronchoscopically, trebuie să o toracotomie. Pleura mediastinală a unui astfel de pacient din cauza penetrării aerului este respinsă sau chiar sfâșiată. În jurul locului deteriorat al pleurei este acoperit cu un fibrin intens murdar gri. Datorită aspirației anumitor cantități de sânge, palparea plămânilor este densă pe scalp. Când are loc ruptura bronsică, apare divergența capetelor sale. Aceste capete ale bronhiilor rănite care au dispărut în direcții diferite trebuie să fie găsite. Marginile lor modificate sunt excluse ("răcoritoare"). Mobilizarea muchiilor divergente se face numai pe
astfel încât o anastomoză să poată fi aplicată cu ușurință. Distale bronhia ciot da nastere aspirat din cateter și plămân Aspire-Rowan sputei cu sânge, și apoi sa redus cu anastomoza continuitate bronhie prin metoda „cap la cap“. Anastomoza trebuie acoperită cu atenție cu țesuturile din jur.
În cazul în care deteriorarea bronhia nu este diagnosticată la timp și pacientul, transferul acestui prejudiciu, recuperate în condiții de siguranță, prejudiciul la locul de bronhiilor apare stenoza scarry și atelectazia pulmonară secundară. Funcțiile pulmonare atelectazizate pentru o lungă perioadă de timp. Prin urmare, chiar și după câțiva ani, este logic să se reseseze porțiunea stenoasă a bronhiilor și să se aplice o anastomoză.
Stenoza traheală cirotică
Cea mai obișnuită cauză a stenozei cicatriciale a traheei este o traheostomie prelungită sau o intubare a traheei, care durează de asemenea mult timp. Pentru stenoza mai complet eliminarea tub de respiratie se aplica rezectie gâtuit porțiune și permeabilitatii restaurat anastomoza cu metoda „cap la cap“. trahee protetică este utilizat numai în cazurile în care porțiunea de stenozare a lungimii sale este atât de mare încât nu este posibil să se impună după rezecția anastomoza „v'konets end“ tratament conservator (palpare) nu are succes. Înainte de a decide asupra unei rezecții largi a traheei de la accesul cervico-toracic, puteți încerca aplicarea unei endoproteze în formă de T din țesut sintetic. Introducerea unei astfel de proteze este posibilă din accesul cervical sau printr-o gaură de traheostomie extinsă la nivelul necesar. Endoproteza este selectată în funcție de mărimea individuală a traheei pacientului. Capătul distal al unei proteze protetice bine montate se extinde sub porțiunea stenotică. Originea segmentului său previne alunecarea și permite sugerea sputei. Până în momentul în care pacientul devine obisnuit cu purtarea traheal proteză și adaptate pentru a produce otkash-cher.ez a fost împărtășită tubului, porțiunea orizontală a conductei în formă de T este scurtat, marginea peste ea supradezvoltat. Când proteza este îndepărtată la un an după introducerea acesteia în trahee, lumenul traheei devine destul de lat. Cu toate acestea, există cazuri când stenoza cicatriciană apare mai târziu.
Stenoza post-bronhică a bronhiei
stenoză bronșic post-tuberculoza este un rezultat al bronhii tuberculozei gastro-duodenal sau inflamatie in ganglionii limfatici.
Cel mai adesea distal față de locul de stenoză a orocii, partea corespunzătoare a plămânului moare, care ar trebui eliminată. Relativ rare sunt stenozele bronhiei de etiologie tuberculoasă, distal de locul unde nu există schimbări ireversibile. În cazul în care procesul inflamator observat în ganglionii limfatici din zona bronhiilor principale dreapta, bronhiile superior lobului sau intercalat de tub bronșic (locația cea mai frecventă), bronhiile principale sau poate interstițială stenozate. Stoarcerea izolată a bronhiei mediane cu ganglioni limfatici a fost descrisă drept sindromul leziunii medii de către SL Li-bovym (1955). Când bronhiilor proximal stenozată și lobul superior al procesului purulente atelektaticheskim distrus definitiv pulmonar produce o lobectomie. În același timp, ei încearcă să păstreze părțile inferioare și medii, dacă este posibil. În acest scop, secțiunea îngustată a bronhiilor principale și interstițiale reselectă și impune o anastomoză. Aproximativ aceeași situație (cu toate acestea, mult mai puțin frecvent) poate apărea în raport cu arborele bronșic al plămânului stâng.
Tumorile traheei și bronhiilor
Unele dintre tumorile benigne ale tubului căilor respiratorii sunt îndepărtate bronhoscopic (excizie, coagulare). Atunci când se recidivează tumori, se efectuează o intervenție chirurgicală. Natura operației depinde de dimensiunea tumorii și de structura ei histologică. Tumorile mici sunt rezecate împreună cu peretele infiltrat al tubului căilor respiratorii, iar defectul final este închis de plastic (vezi pagina 146). În tumorile mari și maligne, se efectuează o rezecție circulară a tubului căilor respiratorii, apoi continuitatea este restabilită prin aplicarea anastomozei directe. O proteză din fibre sintetice poate fi utilizată numai în cazuri excepționale.
Intervențiile chirurgicale sunt, de asemenea, mult mai des efectuate pe tuburile bronșice decât pe trahee. Adenomul vine, de obicei, din bronșul principal sau din bronhii. Prin urmare, conservarea suprafeței respiratorii a plămânului după rezecția bronhiilor poate fi realizată numai prin restaurarea plastică a permeabilității sale.
bronhia din plastic a devenit o intervenție chirurgicală comună, deoarece utilizarea sa rațională a fost recunoscut carcinomul bronșic hururgii (Rai [fiul și Shaw, 1955, 1960: Johnston și Jones, 1959). Uneori evitat prin pneumonectomy rezecție circulară a bronhiilor principale infiltrate și lobectomie și anastomoza pentru a restabili tubul pneumatic între capetele încrucișate ale bronhiilor (rezecția manșon).
Dacă este posibilă o intervenție radicală, adică dacă rezecția bronhiilor are loc în țesuturile sănătoase, după cum este evidențiat prin examinarea microscopică, bronhoplastia este absolut indicată. De asemenea, toate ganglionii limfatici regionali trebuie eliminați. Refacerea bronhiei se efectuează dacă este necesar sau chiar pentru semnele vitale, când o operație mai semnificativă (decât lobectomia) datorată performanței cardiorespiratorii scăzute este imposibilă. Există diferite opțiuni pentru intervențiile chirurgicale.
Refacerea bronhiei principale drepte cu lobectomie. Carcinomul bronsic provine de obicei din bronhiul superior al lobului superior. Lob-ectomia cu amputarea bronhiei lobare nu corespunde principiilor oncologice. Dacă doriți să evitați premononectomia, apoi resetează bronhia. Linia proximală de rezecție se desfășoară de-a lungul traheei, unde în cazul pneumonectomiei se traversează bronhiul principal. Radicalismul operației depinde de apropierea tumorii de marginea inferioară a bronhiei superioare a lobului sau de bronșul interstițial. Acesta din urmă intersectează deasupra nivelului de separare a bronhiei median-lobare sau 6 segmentale. Doar atât spațiu este lăsat să fie aplicat în mod fiabil la anastomoză, fără a îngusta trunchiurile bronhice de ieșire. Se îndepărtează lobul superior al plămânului drept și manșeta bronhiei majore rezecate, după care se introduce implantul în trahee (fig. 3-109) cu ciucurea bronhiei interstițiale.
În acele cazuri în care infiltrarea tumorii nu atinge puțin bronhiul principal, este posibilă producerea unei rezecții de pană a bronhiei principale. Reconstrucția bronhiilor se realizează prin impunerea unei anastomoză pe jumătate sau pe 2/3 din circumferință. Lobii inferiori și mijlocii care și-au pierdut capacitatea funcțională rămân în aceste cazuri. Dacă există o germinație carcinomatoasă sau inflamatorie din lobul superior prin fisura interlobară într-o proporție medie, este necesar să eliminați ambii numiți lobi, păstrând doar lobul inferior. Anastomoza dintre buza bronhiei principale și pumnii bronhiei interstițiale este suprapusă, astfel încât aceasta din urmă este tăiată în direcție oblică.
Refacerea lobului inferior drept cu o reimplantare a lobului mijlociu. Această intervenție chirurgicală se efectuează atunci când tumora este localizată în zona bronhiilor bazale ale lobului inferior. Pentru a fi rezecția suficient de radical amputipovat bronhie interstitial, apoi ștergeți cota secundară și inzhnyuyu. Va exista prea multă cavitate reziduală (disproporție). Proporția superioară rămasă, dacă este un vârstnic sau un pacient care suferă de emfizem,
Fig. 3-109. Refacerea bronhiei principale drepte cu lobectomie a lobului superior (rezecția manșonului)
Fig. 3-110. Refacerea lobului inferior drept cu reimplantare a lobului mijlociu
nu poate ocupa întreaga cavitate reziduală. Ca urmare, apar adesea complicații grave (fluxul de aer prelungit în cavitatea reziduală, empiemul). Emfizemul deja existent în lobul superior care se întinde pentru a umple cavitatea reziduală devine și mai severă. Funcția acestei părți se deteriorează. Pentru a evita aceste complicații, în 1968 am propus chirurgie reconstructivă, prezentată în Fig. 3-110. bronhia Intermediar intersectează o intersecteaza bronhie proximal și bronhii lobare secundar, după îndepărtarea lobului inferior bronhie trunchiului intermediar reimplantate în bontul proximal. Diferența dintre circumferințele și lumenul ambelor bronhii anastomozate este compensată de o rezecție în formă de pană a peretelui bronhiei cu un diametru mai mic.
Fig. 3-111. Anastomoza între trahee și bronhiul principal stâng în spatele părții descendente a aortei după mobilizarea acesteia
Refacerea bronhiei superioare superioare cu îndepărtarea lobului superior. Tehnica intervenției chirurgicale în acest caz este similară cu cea a rezecției drepte cu singura diferență că bronhiul principal din stânga este mult mai lung și patch-ul acoperit de aorta poate fi păstrat. Lobul superior este îndepărtat împreună cu locul bronhiei principale printr-un singur bloc. Bronchiul cu lobul inferior este reimplantat în bronhiul principal. Dacă tumora se răspândește înalt pe peretele bronșic, cu toate acestea, pneumonectomia nu este de dorit, atunci partea descendentă a aortei este mobilizată și ridicată pe suporturi. Apoi, în stânga, bifurcați traheea și îndepărtați întregul bronhiu principal din stânga. Cultul bronhiei lobului inferior este purtat sub partea descendentă a aortei, care este ridicată pe suporturi, după care o anastomoză este plasată în spatele aortei (Figura 3-111).
Refacerea bronhiei principale din stânga cu îndepărtarea lobului inferior al plămânului. Această intervenție chirurgicală se efectuează dacă tumora este localizată în bronhiul inferior al lobului și din cauza prevalenței sale, intersecția bronhiei lobului inferior nu poate fi efectuată din motive oncologice. Bronchiul principal este disecat, bronhiul superior al lobului este tăiat din acesta; Tumoarea infiltrată de bronhia inferioară a lobului este îndepărtată printr-un singur bloc cu o parte a bronhiei principale. Apoi, se aplică o anastomoză între buza centrală a bronhiei principale și bontul bronhiei superioare a lobului. În unele cazuri, puteți în loc de rezectie circulară totală a bronhiilor principal al penei rezectie pulmonar stâng pentru a limita peretelui său în țesutul sănătos.
Refacerea bronhiei pentru îndepărtarea tumorii se efectuează numai dacă este posibil să se facă în mod fiabil
lega și traversează ramurile arterei pulmonare care se îndreaptă spre tumoare. În cazuri excepționale, este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice în partea centrală a arterei pulmonare, în același timp cu reconstrucția bronhiilor. Acest lucru este permis dacă vasul este germinat pentru nu mai mult de 10-15 mm. Circulația în artera pulmonară este restabilită prin aplicarea reconstructivă a anastomozei prin metoda "end-to-end". O astfel de intervenție chirurgicală extinsă nu are sens, din cauza posibilității de complicații și proliferarea intravasală a celulelor tumorale cu apariția metastazelor îndepărtate.
Dischinezia traheoboriculară (prolapsul părții membranei)
Diskinezia se numește o stare în care o legătură cu o parte membranos proces patologic al traheea și bronhiile principale perturbat semnificativ fazei expirator a respirației, stenoză lumenul cailor respiratorii. Sub influența unei presiuni pozitive expiratorii intrathoracice, prolapsul părții membranoase a tubului căilor respiratorii poate să apară atât de puternic încât lumenul său este aproape complet închis. Diskinezia poate fi cauza și consecința unui emfizem pulmonar obstructiv sever. stenoza cailor respiratorii expirator creează un fel de obstacol Supapa care duce la presiuni ridicate prelungite in plamani si chiar ruperea fibrelor elastice. Pe de altă parte, închiderea bronhiolelor duce la o creștere a presiunii expiratorii pozitive, care poate elimina fenomenele de diskinezie. Astfel, există un fel de cerc vicios care agravează condiția cu emfizem. Un simptom clinic caracteristic este o tuse convulsivă cu atacuri de sufocare. Diagnosticul se face în funcție de bronhoscopie.
Intervenția chirurgicală este indicată dacă, pe baza examinării bronhoscopice și a unui studiu special al funcției respiratorii (test pentru "rezistență"), se determină că cauza datelor subiective este diskinezia.
Intervenția chirurgicală începe cu o tăietură în spațiul intercostal V, de unde are loc toracotomia pe partea dreaptă. Apoi, între ligaturi, vena nepereche este traversată, bifurcația traheală și ambii bronhii majori sunt excretați la nivelul bronhiei superioare a lobului. Traheea este excretată și disecată până la cupola pleurei. În timpul ventilației artificiale, produsă de sacul respirator, prolapsul părții membranoase este clar vizibil. Mobilitatea patologică a părții membranei este eliminată prin întărire
Fig. 3-112. Operație cu diskinezie traheobronhială. Pe partea membranoasă modificată patologic, lungimile necesare sunt plasate bucăți de suporturi osoase formate din nervura pacientului sau oase conservate
secțiunile sale separate. În acest scop, se utilizează plăci osoase (din propria coală a pacientului sau oase conservate). Recent, fascia a fost de asemenea aplicată. O placă osoasă este formată din nervură. De la această placă sunt făcute pentru trahee, precum și pentru cele două segmente principale de bronhii: una mai lungă (aproximativ 6-8 cm) și două mai scurte (aproximativ 3 cm). Fixarea acestor plăci osoase se efectuează așa cum se arată în Fig. 3-112. Un ac cu un fir este produs la marginea cartilajului dintr-o parte a părții membranei și perforat pe cealaltă parte a acestuia, la celălalt capăt al aceluiași cartilaj. Firul este aruncat peste placa osoasă și legat pe el. Dacă transportăm un ac cu un fir prin partea membranoasă, trebuie să ne asigurăm că nicăieri nu vom străpunge mucoasa. Datorită fixării fiabile cu plăci osoase, mobilitatea patologică a părții membranei se oprește. Acest lucru modifică semnificativ forma și configurația lumenului traheei și bronhiilor (vezi Figura 3-112). Nu ar trebui să căutăm mobilizarea completă a întregii părți membranare a traheei și a bronhiilor principale, deoarece mișcarea parțială trebuie păstrată, are un caracter fiziologic și este esențială pentru tuse.
Pentru a întări partea membranară, puteți utiliza și o bandă din fascia mușchiului rectus cu lungimea de 15 cm și lățimea de 3,5 cm. Un capăt al acestei benzi este împărțit sub forma unei bifurcații. Apoi, această furculiță, formată dintr-o lambă fascială, este așadar localizată pe partea membranară a traheei și ambele bronhii majore. Intervenția chirurgicală reușită elimină o tuse dureroasă și îmbunătățește funcția respiratorie (Nissen, 1954; Herzog, 1958).
Lasă un răspuns
Trimiteți-le prietenilor: