Printre tulburările hormonale care duc la pierderea sarcinii, un loc foarte mare este ocupat de hiperandrogenism - o stare patologică cauzată de o schimbare în secreția și metabolismul androgeni. Conform numeroaselor studii, 46-77% de tulburări menstruale, endocrine infertilitate 60-74% și 21-32% din avorturi spontane în grade diferite datorită hiperandrogenism. Una dintre consecințele grave ale hiperandrogenismului este infertilitatea endocrină. Pentru avort caracterizat șterse „nonclassical“, „debut tardiv“ forma hiperandrogenism, care reprezintă cea mai mare dificultate în identificarea sursei de androgen niveluri în exces, evaluarea patogeneza, diagnosticul și tactici.
Hiperandrogenismul genezei suprarenale, formele "șterse" sunt, potrivit datelor noastre, principalul factor de avort spontan la 30% dintre femeile cu hiperandrogenism. Cortexul suprarenale este format din trei zone; zona glomerulară, care produce aldosteron; o zonă corticală care produce cortizol; o zonă reticulară care generează mai multe androgenuri și, într-o mai mică măsură, cortizol. In procesul sistemelor enzimatice metabolism defect determină o serie de încălcări în căile de biosinteză a hormonilor, ceea ce duce la acumularea de precursor deasupra unui sistem enzimatic defect. Moștenită ca o transmitere a autosomal retsissivny caracteristică astfel de defecte afectează enzime diferite și pot cauza deficienței de severitate diferite, care cauzează diferite severitate clinică.
Principalele androgenuri produse de glandele suprarenale sunt DEA, DEA-C și androstenedione. Acestea sunt androgenii slabi, dar în țesuturile organismului, în special în cele grase, ele sunt transformate în androgeni mai activi - testosteron și dihidrotestosteron etc.
Dacă rolul ACTH este dovedit în mod clar pentru sinteza cortizolului și a mineralocorticoizilor, atunci pentru sinteza androgenilor, în afară de ACTH există și alți factori stimulatori.
Dexametazonă, suprima complet producția de cortizol nu este capabil de a reduce nivelurile de androgeni sub 20%, dar cu toate acestea, secreția de androgeni este suprimata de dexametazonă mai repede decat cortizol, si rapid restaurat, în ciuda faptului că există o reducere completă a nivelului lor. Sa constatat că prolactina este implicată în sinteza androgenilor, dar nu cortizolul și androstendiona.
Factorul de creștere asemănător insulinei, aparent, stimulează nivelul lor în plasmă. Circulanți hormoni steroizi se găsește în plasmă legată de proteinele capabil - de legare corticosteron globulină (CBG sau transcortin), care leagă testosteron (globulina TeBg) și de albumină. Într-o formă liberă, hormonii sunt într-o cantitate mică.
sindromul adrenogenital formă șterse nonclassical încep să se manifeste la maturitate si amintesc de sindromul ovarului polichistic, dar aceste state trebuie să fie diferențiate ca tactici diferite.
Androgenii se excretă în urină sub formă de metaboliți, uniti în grupul de 17-cetosteroidi. La nivelul acestor metaboliți, se poate judeca nivelul hiperandrogenismului, dar nu și sursa acestuia.
Sursa suprarenală a androgenilor este indicată de un nivel ridicat de 17a-hidroxiprogesteron și dehidroepiandrosteron-sulfat în sânge. În diagnosticul acestei tulburări, care are loc într-o formă eronată, este nevoie de teste funcționale. Dacă nivelul de 17a-hidroxiprogesteron este mai mare de 500 ng / dl - nu se efectuează teste suplimentare, diagnosticul este clar.
Atunci când nivelul de 17 SNPs 200 ng / dl, dar sub 500 ng / dl este efectuată cu un eșantion de ACTH (0,25 ml ACTH (depot sinakten) pe / într-o oră - control). Dacă nivelul de 17a-hidroxiprogesteron crește mai mult de 1000 ng / dl. și conform unor date de la 236-392%, se poate determina diagnosticarea formei non-clasice a sindromului adrenogenital.
Sindromul adrenogenital este o tulburare autozomal recesiva și este moștenită prin gene 21-hidroxilazei, situate pe brațul scurt al cromozomului 6 în zona HLA (complexul major de histocompatibilitate). În prezent, gena hidroxilazei 21 este desemnată de termenul CUR21 și omogenitatea sa este pseudogenul CUR21P.
Relația strânsă dintre gene 21-hidroxilazei și sistemul HLA (B14.B35) relevă posibilele purtatorii genelor active în această patologie familiile cu risc.
Aceasta sugerează că locusul variantelor alelice ale deficitului de 21-hidroxilaza determină diferitele grade de deficiență, ceea ce duce la o fenotipic diferite forme (clasice, ascunse sau șterse) ale bolii.
Când 11 beta-aborda hidroxilaza - enzima responsabilă pentru conversia 11-deoxicortizolului la cortizol și corticosteron în deoksikortikosterona - scăderea producției de cortizol și creșterea nivelului ACTH compensatorii și creșteri ale producției și deoxicortizolului deoksikortikosterona, DHEA si androstendion.
Boala poate apărea în vârstă fertilă cu ștergerea manifestărilor sale și se caracterizează prin hirsutism, neregularități menstruale. In forma clasica a bolii caracterizată printr-un debut foarte precoce, uneori, de la naștere (solteryayuschaya formează sindromul adrenogenital), virilizare severă, hipertensiune, și este adesea însoțită de miopatie, retinopatie. Gena 11-hidroxilazei este localizată pe brațul lung al cromozomului 8 și nu a fost detectată nicio legătură cu sistemul HLA.
Deficitul de dehidrogenazei 3-beta-hidroxisteroid apare rar, dar această enzimă este implicată în metabolismul și glandele suprarenale și ovare și este responsabil pentru sinteza progesteronului din pregnenolon. În cazul unei deficiențe a acestei enzime, producția de cortizol este întreruptă și excesul de pregnenolonă este transformat în dehidroepiandrosteron.
In cazul unui defect parțială a sistemului la femeile adulte pot fi o ușoară hirsutism (DHEA si DHEA-S androgeni slab), dar există tulburări menstruale asemănătoare cu încălcări în sindromul ovarelor polichistice.
Această formă de sindrom adrenogenital se observă în principal în tumorile suprarenale. Mai des, tumora afectează o glandă suprarenală, prin urmare producția de cortizol și ACTH este menținută într-o stare de echilibru.
În cazul reticularis hiperplaziei zona a cortexului sau tumora formarea adrenal în ea, ceea ce duce la atrofierea celelalte straturi ale glandei suprarenale, sindromul adrenogenital poate fi asociat cu boala Addison - Insuficienta adrenocorticala primara. Cu hiperplazia zonelor reticulare și fasciculare, sindromul adrenogenital și sindromul Cushing se dezvoltă.
Cu toate acestea, astfel de boli grave pentru avort spontan nu sunt caracteristice.
Mecanismul avortului formelor șterse la sindromul adrenogenital cauzate de încălcarea metabolismul hormonilor, prezența anovulație defecte și fazele ciclului menstrual, care este o manifestare clinică a unui sindrom adrenogenital forma a doua ștearsă. Cu forma clasică a bolii, se observă amenoreea și infertilitatea.
Pacientii cu pierderea sarcinii recurente cu formă hiperandrogenism adrenal observate niveluri ridicate de 17-OP, 17KS și DEA, ceea ce indică o încălcare a steroidogenezei de tip mai tarziu sindrom adrenogenital cu deficit de 21-hidroxilaza. După proba cu dexametazonă au prezentat o scădere semnificativă (respectiv 80,9%, 92%, 75,8% și 90%) 17KS nivelurile DEA, 17-DO și cortizol. creștere inadecvată (la 236-392%) cortizol, DHEA, 17-OP după testul cu ACTH nu sunt exprimate la femeile cu semne de hyperandrogenism și ușor modificat nivelurile de bază ale hormonului relevat forme ascunse geneza hyperandrogenism suprarenală. La 90,5% dintre pacienții din acest grup au avut un ciclu menstrual regulat este bifazică, hirsutismul nu și-a exprimat (numărul girsutnoe ± 0,6 9,4), adică manifestările clinice ale hiperandrogenismului au fost slab exprimate. 76,2% dintre pacienți au avut o istorie de avort spontan, iar 23,8% au avut infertilitate secundară.
hiperandrogenism ovarian geneză - sindromul ovarelor polichistice diagnosticat în doar 12,1% dintre solicitanți Departamentul de avort spontan ca urmare a întreruperii sarcinii în istorie, după un tratament de succes de infertilitate.
Motivele pentru formarea sindromului ovarului polichistic rămân neclar. Se crede că această boală începe cu adrenarche. În timpul stimulării are loc adrenarche reticularis Zona din cortexul adrenal (comparabil cu ceea ce se întâmplă în timpul stresului), ceea ce duce la creșterea secreției de hormoni androgeni suprarenali și, în consecință, creșterea formării de estrogeni la periferie (țesut adipos, piele). Nivelurile ridicate de estrogen perturba raportul dintre LH / FSH, care stimulează ovarele să producă androgeni. Baza androgenială a acestui sindrom este deplasată de la nivelul glandei suprarenale la ovare. Încălcarea secreției de androgeni de cortexul suprarenal observată la 50% dintre pacienții cu sindromul ovarului polichistic, iar această formă mixtă de hyperandrogenism apare cel mai des în clinica noastră în timpul examinării femeilor cu avort spontan și hiperandrogenismul.
Există date privind moștenirea sindromului ovarului polichistic, ca patologie legată de cromozomul X.
Acest sindrom nu este asociat cu tulburări în sistemul hipotalamico-pituitar-ovarian. Ca rezultat al aromatizant în țesuturile periferice ale producției de androgeni in exces creste nivelul de estrogen, în principal, estrona, rupt raportul EVE. Prin mecanismul de feedback, nivelul FSH este inhibat și, în consecință, nivelul LH crește, ceea ce duce la stimularea suplimentară a androgenelor. În prezența unui nivel ridicat de androgeni, începe atrezia foarte timpurie a foliculilor. Atrezia foliculilor duce la o scădere a FSH și o creștere a LH. În acest caz, a fost creșterea secreției pulsului GnRH, datorită scăderii producției de progesteron și disociere opioid influențe inhibitoare dopaminergice. Nivelul ridicat de estrogen, care nu suferă modificări ciclice, cauzează o stare de auto-susținere a anovulării cronice.
Aproximativ jumătate din pacienții cu hiperandrogie genetică ovariană au obezitate. Acesti pacienti adesea marcate de hiperinsulinemie și rezistență la insulină, dar acest lucru este mai mult din cauza obezitatii, mai degraba decat hiperandrogenism. Insulina modifică steroidogeneza indiferent de secreția gonadotropinelor în sindromul ovarelor polichistice. Insulina și factorul de creștere asemănător insulinei I este prezent în celulele stromale ovariene și defect specific (scăderea autofosforilyatsii) observată la 50% dintre pacienții cu sindromul ovarului polichistic în legarea de receptori de insulină. În acest sens, la pacienții cu sindromul ovarului polichistic este observat frecvent dezvoltarea diabetului zaharat, iar sarcina este necesară monitorizarea toleranței la glucoză. Normalizarea metabolismului carbohidraților poate avea o scădere a greutății corporale, în timp ce nivelul androgenilor scade.
Diagnosticul sindromului ovarului polichistic se bazează pe date clinice, examinare hormonală și date cu ultrasunete publicate. Conform studiilor efectuate la pacienți cu sindrom ovarian polichistic sunt mai pronunțate androgenization manifestare: numărul girsutnoe de 15,2 ± 0,6; indicele de masă corporală crescută (26,3 ± 0,8). Toți pacienții au remarcat oligomenoree, anovulație, o reducere semnificativă a funcțiilor generative (antecedente de infertilitate primară, și apoi pentru a întrerupe sarcina în 64,7% - infertilitate secundara).
Examinarea hormonală a evidențiat la toți pacienții o concentrație ridicată de LH, T, o creștere a nivelului de FSH. Când a fost observată cu ultrasunete în creștere cu 78,6% în imagine caracteristică ovarian - creșterea cantității de ovarian, hiperplazia stromală, peste 10 foliculi atretichnyh mărime de 5 până la 10 mm, dispuse pe circumferința sub capsula îngroșate.
formă mixtă hiperandrogenismul - acest grup de pacienți cu conținutul cel mai eterogen de hormoni (precum si in setarile clinice). Printre contingentele femeilor cu hiperandrogenism, acest grup a fost cel mai numeroase și sa ridicat la 57,9%. O trăsătură caracteristică a acestui grup este o creștere semnificativă a nivelului DHEA (p relevat o sursa mixta de hiperandrogenism: tendința de a crește nivelul de 17KS, o creștere semnificativă a testosteronului și stimularea hCG 17-oksiprogesteronaposle la pacienții tratați cu dexametazonă.
Aceste studii genetice medicale efectuate la femeile cu hiperandrogenism, au arătat că 14,3% dintre femeile cu forme suprarenale și mixte de hiperandrogenism au fost identificate forme familiale de tulburari de reproducere si hirsutism. Rudele pacienților cu aceste forme de hyperandrogenism comparativ cu datele despre populație a relevat o frecvență crescută a infertilității de 4 ori, avort spontan - de 10 ori, tulburări menstruale - în 11 de ori, și hirsutism - 14 ori. La pacienții cu formă ovariană de hiperandrogenism, natura genetică a bolii a fost mai puțin pronunțată. Cu toate acestea, 50% dintre pacienții cu pedigree a fost afectat hirsutism, tulburari ale ciclului menstrual, avort și malformații congenitale.
Complexul de studii clinico hormonale la pacienți cu diferite forme de avort hiperandrogenism suferință, a arătat că aceste forme, Po-esență, o manifestare a polimorfismului clinic patologii singulare care depinde de lungimea și adâncimea procesului patologic, și având în centrul său o singură cauză care stau la baza - încălcarea hipotalamo-hipofizo-adrenal-ovarian relații în diferite stadii de dezvoltare a corpului feminin. Un rol important în geneza acestor tulburări aparține factorilor de mediu (diferite boli, infecții, traumatisme, stres psiho-emoțională, etc.) care sunt pentru a declanșa punerea în aplicare a unui proces patologic la pacienții cu antecedente de fond genetic. Conform datelor obținute, pacienții cu hiperandrogenism suprarenal pot fi referiți la stadiul inițial al bolii. Acest lucru este demonstrat de caracteristici ale stării clinice și hormonal cu androgenization semnificativ simptomatic, pacienții de înaltă frecvență reabilitate. Odată cu aprofundarea încălcărilor în sistemul axului hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană în procesul patologic implicat ovarele cu creșterea în tulburările lor structurale și funcționale, ceea ce conduce la formarea unor forme mixte mai grele de patologie, ceea ce reprezintă dificultăți semnificative în diagnosticul și tratamentul și foarte mari dificultăți în managementul sarcinii în acest contingent de pacienți.
Spuneți-ne despre eroarea din acest text:
Articole similare
-
Detașarea placentei care sunt cauzele, creșterea copiilor, sănătatea copiilor, sarcina și nașterea
-
Tratamentul cu amigdalele, competent pentru sănătate pe ilive
Trimiteți-le prietenilor: