Recent, corecția disbiozelor intestinale a intrat în practica clinicianului ca o parte importantă în ceea ce privește gestionarea pacienților cu diferite boli. Termenul "disbioză", deși există de peste 90 de ani, nu este universal recunoscut și, ceea ce este deosebit de important, nu înțelege toată lumea la fel.
Disbacterioza implică o scădere constantă a numărului de bacterii normale ale "sistemelor deschise" umane, adică membranelor mucoase și a pielii. Cu toate acestea, se știe că după eliberarea acestor nișe ecologice de la bacteriile normale, de regulă, are loc colonizarea microbiotei oportuniste. În intestin, acest proces poate fi reprezentat de creșterea excesivă nu numai a bacteriilor oportuniste, ci și a microbiotei non-bacteriene - de exemplu, ciupercile Candida. Astfel, din aceste poziții, conceptul de "dysbiosis" reflectă mai mult natura încălcărilor echilibrului microbian în intestin.
Două fapte demonstrează relevanța problemelor aflate în discuție: masa microbiotă intestinală atinge 3,5 kg, suprafața resorptivă a intestinului este de 200 de metri pătrați. m. Având în vedere acest lucru, importanța naturii biomasei care persistă pe o zonă atât de mare este evidentă.
În scopul corectării disbiozelor intestinale, în mod tradițional se utilizează dieteoterapie și agenți bioterapeutici, care pot fi împărțiți în două grupuri.
Probioticele - microorganisme vii din genurile aparținând normobioty intestinal uman (de exemplu, Bifidobacterium spp Lactobacillus (L.) spp E. coli Nissle, Enterococcus faecium, Streptococcus thermophilus ..). În interiorul probiotice, de obicei, distins subgrup bioenteroseptikov - microorganisme vii care nu apar ca o parte a microbiotei umane, dar poate elimina microbiotei intestinale oportuniste (de exemplu, Bacillus subtilis, Saccharomyces Boulardii, Saccharomyces cerevisiae).
Prebioticele sunt stimulatorii reproducerii normobiotei umane (de exemplu lactuloză, fibră vegetală, pectină, acizi organici cu greutate moleculară mică, vitamine).
Cauzele dysbiosis sunt numeroase și sunt descrise în detaliu în literatură. Principalele aspecte sunt terapia cu antibiotice, infecțiile intestinale și fermentopatia primară (lactază, insuficiența glutenului) și secundar (cu multe boli gastroenterologice).
Efectele clinice ale dysbiosis intestinale datorate în principal la pierderea proprietăților utile normobioty: este implicată în terminalul (colonică) digestia, sintetizeze substanțe biologic active, transportă rezistență la colonizare (inhibarea creșterii microbiotei opportunist) este efecte pozitive și imunomodulatoare. Prin urmare, atunci când o anumită lungime de dysbiosis intestinală apare dispepsie (fermentative și putrezită), tulburări metabolice, endointoxication bacteriene și micotice și sensibilizare împovărate de imunodeficiență, alergice și sindroame autoimune [2, 3, 12, 28].
Există dovezi ale unui curs complicat inflamatorii (autoimune), boli ale intestinului ca urmare a tulburărilor de diferențiere native a celulelor T-helper datorate afectata ultima stimulare de celulele dendritice in dysbiosis intestinal [9, 28]. Conform VM Abramov et al. tulpini probiotice L. plantarum 8P-A aloca un factor scăzut de peptide cu greutate moleculară implicată în reglarea apoptozei și inflamației [1].
Scopul principal al normobiotei intestinului este de a susține reacțiile de protecție nespecifice și stimularea sistemului imun intestinal (GULT) [25].
Conform Ruchkina JH și colab. după administrarea timp de 3 săptămâni de produse probiotice care contin lactobacili, a marcat creșterea secretorii imunoglobulina A în saliva de mai mult de 2 ori, și niveluri reduse de citokine proinflamatoare il-b și ser feritina [13].
TN Nikolaeva și colab. Aceasta a constatat că L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum și componente ale pereților microbiene complexe determina activarea imunocompetenti T și B-limfocite, în funcție de speciile de lactobacili. Se arată că specia L. plantarum și L. fermentum ingestie stimulează proliferarea celulelor B și L. acidophilus determină inducerea preferențială a răspunsului imun al celulelor T [11].
Conform ultimelor date, normobiota reduce riscul de apariție a tumorilor maligne, îmbunătățește starea pacienților cu deficiență de lactază, normalizează metabolismul lipidic [2, 9, 12, 23, 28].
Trebuie subliniat faptul că normobioty deficitul susținut este unul dintre termenii de stat dysbiotic, iar a doua componenta sa - dezvoltarea excesiva a microbiotei oportuniste. dysbiosis Intestinal de colită caracterizată prin absența invaziei patogen în mucoasa. Este cunoscut faptul că o creștere a excesului de disbioz Clostridium difficile provoaca colita pseudomembranoasa, cu suprainfectia Staphilococcus aureus - colită stafilococică, etc. Astfel, dysbiosis intestinal poate fi un predkolitom fel ...
Una dintre cele mai comune variante de dysbiosis intestinale - candidoza (conform altă terminologie „dysbiosis intestinală cu supracreșterea fungi Candida“ sau „candidoză non-invaziva a intestinului“). Conform datelor noastre, Candida disbioză proporție poate ajunge la 31% [15]. Motivul este clar - antibioticele moderne sunt caracterizate prin eficiență ridicată și antibacterian spectru larg de acțiune antibacteriană, dar nu au nici un efect asupra ciupercilor de drojdie-ca și în plus, inhibă ciuperci antagonist naturale - microbiotei rezident. Într-una din ultimele sale lucrări, pe baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, se arată că creșterea ciupercilor de drojdie de genul Candida în intestin a fost semnificativ asociat cu o frecvență crescută a candidozei vulvovaginale la femei, alergii alimentare și a bolilor alergice, în general, precum și fumatul [21].
Clinicienii sunt conștienți de faptul că, după utilizarea agenților antibacterieni, este posibilă dezvoltarea candidozei membranelor mucoase, în special candidoza intestinului. În studiile noastre, am arătat un bun efect de prevenire a disbiozelor candidoase în terapia cu antibiotice la grupurile de risc cu numirea antimicoticelor polienice - natamicină [16].
Cele mai periculoase din punct de vedere al antibioticelor dysbiosis intestinale următoarele grupe: antibiotice shirokospektralnye (peniciline cu spectru larg, în special „protejat“ - amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam, etc.), Lincosamide; cefalosporine, în special 3 generație (cefotaxim, tsefaperazon, ceftriaxon, ceftazidim, ceftibuten, cefpodoxime, prosektil); tetracicline; antibiotice cu concentrație intensă în placa intestinală; sulfonamide, acționând în lumenul intestinal (ftalazol, sulgin, ftazin).
Rețineți că antibioticele macrolide, care, în general, au un efect redus asupra microbiotei normale, cauzează adesea diaree asociată cu antibiotice datorită efectului asemănător cu motilina.
Sa demonstrat că utilizarea antibioticelor fluorochinolone (ciprofloxacină, norfloxacină, sparfloxacină) are un risc relativ scăzut de a dezvolta diaree asociată cu antibiotice [5]. Cu toate acestea, acesta din urmă nu se aplică fluorochinolonelor, care au activitate antimicrobiană împotriva microbiotă anaerobă (moxifloxacină, etc.).
Simptomele care apar ca rezultat al disbiozelor după o infecție intestinală acută anterioară și tratate sunt mai frecvent menționate în literatura străină drept sindromul intestinului iritabil post-infecțios (IBS). În Marea Britanie, a fost efectuat un studiu prospectiv privind controlul cazurilor în funcție de populație, în rândul a 128 de pacienți din grupul principal și 129 în grupul de control. IBS a fost diagnosticat în 16,7% din cazuri la 6 luni după gastroenterita transferată și 1,9% în grupul martor (95% CI: 3,32-30,69). Diareea funcțională a apărut în 5,6% din cazuri în grupul principal și a fost absentă în grupul de control. [26]. Aceste rezultate confirmă existența IBS post-infecție și oferă o estimare precisă a frecvenței acesteia.
Efectul dysbiosis intestinale - ca un cofactor pentru multe boli - pot fi locale (IBS, colită, cancer intestinal, intoleranta la lactoza) și sănătate sistemice: alergii, toxicitate, cancere, boli autoimune, hiperlipidemia.
Astfel, corecția disbiozelor are potențial următoarele efecte terapeutice [2, 3, 9, 12, 17, 20, 23, 24, 28]: îmbunătățirea calității vieții pacienților cu IBS; prevenirea colitei; îmbunătățirea toleranței la lactoză; scăderea nivelului de intoxicare; prevenirea și îmbunătățirea calității vieții pacienților cu boli alergice și autoimune; prevenirea neoplasmelor maligne; prevenirea aterosclerozei.
Deci, deoarece disbioza intestinală are consecințe negative asupra sănătății umane, aceasta trebuie ajustată.
Este cunoscut faptul că „acru lapte“ Cultura nu este întotdeauna colonizează intestinul uman, dar de ce chefir si iaurt sunt utile? Unul dintre obstacolele în calea microbiote probiotice este o barieră enzimatică. Aciditatea stomacului (rechemare care au deja un copil în vârstă de 5-6 ani este aproape „adult“), secreția biliară a glandelor pancreatice și intestinale - componentele rezistenței naturale antimicrobiene. Astfel, efectul terapeutic al dietei acru-lapte este asociat nu atât de mult cu microbiote probiotice vii ca produs de acesta și încorporate în produsele lactate de acizi organici cu greutate moleculară mică. Recente (lactic, citric, fosforic) nu dau numai un produs din lapte fermentat gust acru specific, dar, de asemenea, pH-ul intracolonică acidulată care face efecte enteroseptichesky și probiotice.
Care ar trebui să fie modern produs probiotic pentru a depăși bariera enzimatică? Desigur, fie că se bazează trebuie să fie „acid-, bilă și fermentoustoychivaya“ culturi probiotice sau probiotice trebuie să fie protejat de o carcasă, care se dizolvă în intestinul subțire distal.
Dar chiar și atunci când se ajunge la microbiota probiotică a colonului, colonizarea nu se întâmplă întotdeauna. In colon culturi probiotice pot fi „ostile“ pentru a întâlni, în primul rând, microbiotei oportuniste, și în al doilea rând, pacientul normobiota rezident, în al treilea rând, sistemul imunitar local. Antagonismul dintre normobiotoy si microbiotei oportuniste sunt cunoscute, formate din eliberarea de peptide antimicrobiene, concurența pentru alimentarea cu energie și locul de adeziune în colon.
EI Ermolenko și colab. a arătat că lactobacilii pot inhiba creșterea proteinei, dar acest efect depinde de doza și tulpina lactobacililor [8].
Conform activității antagoniste în raport unul cu celălalt, tulpinile lactobacililor probiotice pot fi împărțite în trei grupe: cele cu activitate antagonistă mare, medie și slabă. O tulpină puternic antagonistă de L. acidophilus NK1 a suprimat, în toate cazurile, lactobacili rezidenți de tip "probiotic versus gazdă". O tulpină cu o activitate antagonistă medie, L. acidophilus 317/402, a suprimat dezvoltarea a trei din zece tulpini rezidente. Creșterea tulpinii probiotice slab antagoniste, L. defectis L. casei DN-114001, dimpotrivă, în nouă cazuri din zece a fost suprimată de lactobacili rezidenți [7].
Cum să depășim obstacolele menționate mai sus? Odată cu creșterea excesivă a microbiotei oportuniste, este necesară o decontaminare selectivă preliminară sau simultană a intestinului pentru a obține efectul clinic al preparatului probiotic. În acest scop, enteroseptice biologice sau sintetice sunt utilizate în mod tradițional.
În ceea ce privește efectul bio-compatibilității probiotice și a conflictului cu sistemul imunitar local al pacientului, există o soluție fundamental diferită: cultura probiotică ar trebui să semene cât mai mult cu cea reziduală. Această sarcină este extrem de dificilă, deoarece microbiota rezidentă pare a fi foarte individuală. Astfel, perspectiva creării unui medicament probiotic optim este asociată cu utilizarea nu numai a "laptelui acru", ci și a "culturilor donatoare" (adică, izolate de la om).
Problema utilizării probioticelor depinde atât de eficacitatea lor clinică, cât și de siguranță. Mulți producători de produse probiotice declară rezistența lor la antibiotice, încurajând astfel numi probiotice ca parte a „serviciu-terapie“ în timpul tratamentului cu antibiotice. În același timp, rezistența la antibiotice a tulpinii probiotice poate contrazice cerințele privind siguranța medicamentului. Trebuie reamintit faptul că, la unii pacienți, tulpina probiotică devine uneori agentul cauzator al infecției. Au existat cazuri în care tulpinile probiotice de lactobacili au provocat bacteremie la pacienții cu stări severe de imunodeficiență. Acești pacienți au nevoie de tratament cu antibiotice (imipenem, piperacilina-tazobactam, eritromicină sau clindamicina), dar mortalitatea în sepsis cauzate de lactobacili, a ajuns la 39% [27]. În legătură cu aceasta, este necesar să se reamintească grupurilor de risc, în care preparatele probiotice trebuie utilizat cu precauție, și anume pe criteriul immunoskomprometirovannosti [10]: (număr de neutrofile în sânge mai mică de 500 celule / mm3 pentru mai mult de zece zile) neutropenie prelungită .. SIDA; prelungită utilizare (mai mare de 3 săptămâni) de corticosteroizi sistemici (prednison 0,3 mg / kg / zi); utilizarea recentă sau actuală a imunosupresoarelor (ciclosporină, tacrolimus, sirolimus etc.); reacția "grefă versus gazdă" la pacienții alogeni cu celule stem hematopoietice; imunodeficiențe primare.
Adăugăm: la pacienții cu deficiență de lactază și alergii la lapte, fenomenele nedorite sunt posibile ca răspuns la un probiotic, care nu este suficient "purificat" de componentele mediului de producție.
Evident, numai un mare producător poate implementa o monitorizare de înaltă calitate și, mai ales, constantă, a respectării acestor cerințe.
Pentru a spori efectul probiotic, agenții prebiotici pot fi administrați simultan. Un efect bun este observat la numirea unei lactoze prebiotice (Normase). Lactuloza creste presiunea osmotica in lumenul intestinului, prevenind astfel formarea unui scaun "traumatic" si contribuind la normalizarea scaunelor cu constipatie. Un alt efect al lactulozei este "acidificarea" pH-ului intestinului gros: este cunoscut faptul că stimulează creșterea normobiotei. De asemenea, este important ca utilizarea lactulozei să promoveze detoxifierea. Conform lui IV Khamaganova și colab. eficacitatea terapiei pentru dermatita atopică (atât la adulți cât și la copii) este semnificativ crescută atunci când se administrează o normă de 5-15 ml / zi în cursuri de 10-14 zile [14].
În concluzie, putem trage câteva concluzii. În primul rând, utilizarea de probiotice într-un număr de boli are avantaje substanțiale, în special pentru corectarea și prevenirea efectelor secundare ale tratamentului cu antibiotice. În al doilea rând, succesul terapiei cu probiotice este necesar ca probioticul „protejat“ de influențe externe formă de dozare specifică utilizată (indicație) pe fondul decontaminării selective și este o tulpină normobioty maximă compatibilă cu rezident și tulpini locale ale sistemul imunitar al pacientului. În al treilea rând, eficacitatea probioticelor va fi sporită prin combinarea cu agenți prebiotici.
literatură
M. A. Shevyakov. doctor în științe medicale, profesor universitar
SPbMAPO, Sankt Petersburg
Trimiteți-le prietenilor: