Asp. LR ADILOVA 1. Acad. RAMS, MD prof. LV ADAMYAN 1. Dr. med. prof. EM SHIFMAN 2. dms prof.E.E. TYULKIN 2.3. MD prof. ES LYASHKO 1. cms OV KONYSHEVA 3. O.B. Lapochkin 3
1 ECHO "Universitatea de Stat Stomatologie din Moscova. AI Evdokimova ", Moscova, Rusia; 2 Universitatea de Prietenie a Poporului din Rusia, Moscova, Rusia; 3 Spitalul Clinic Municipal nr. 15 numit. OM Filatova, Moscova, Rusia
bolilor cardiovasculare la gravide ocupă un loc de frunte printre toate extragenitala, variind de 0.4-4.7%, iar acestea sunt, de asemenea, cele mai frecvente cauze de deces matern - 2,2 la 100.000 de nașteri [1, 2]. În stadiul actual, datorita progreselor in cardiologie pediatrica si chirurgie cardiaca mai mult de 85% dintre copiii cu defecte cardiace congenitale supraviețuiesc până la maturitate [3-5]. Jumătate din această populație sunt femei, majoritatea fiind în vârstă fertilă [4, 6]. În legătură cu succesul intervențiilor chirurgicale cardiace, gestionarea sarcinii în acest contingent de femei este o problemă nouă [7]. Un număr de Obstetricieni avansate interne și ginecologi [8] a subliniat că planificarea, prelungirea sarcinii și a nașterii acestei populații de femei gravide ar trebui să fie efectuate pe baza maternităților specializate situate și lucrează în strânsă colaborare cu spitale cardiace majore. Aceasta este într-o oarecare măsură reglementată de ordinul corespunzător [9]. La Moscova, un astfel de spital este numit Spitalul Clinic City (GKB) nr. OM Filatov. Cifrele cele mai controversate din literatura de specialitate și practica medicilor din spitalele noastre moderne se găsesc în această secțiune de cardiologie si obstetrica, ca gestionarea sarcinii și al nașterii la femeile cu proteze valvulare cardiace, am dorit să prezentăm.
Toate protezele supapelor sunt împărțite în două tipuri principale: mecanice și biologice (țesuturi) din țesuturi animale sau umane. Numeroase supape artificiale și-au găsit aplicația clinică, dar nici unul dintre modelele existente nu îndeplinește astăzi cerințele unei proteze ideale.
În timpul sarcinii, ambele supape biologice și mecanice provoacă multe complicații. Principala problemă a supapelor biologice este durata lor limitată de viață și riscul de degenerare structurală a supapei (KFD). Modificările structurale grave ale supapei biologice pot necesita oa doua operație pentru înlocuirea bio-valvei eșuate. Conform unor date [10, 11], aproximativ 50% dintre femeile în vârstă fertilă, la 10 ani după operația inițială, trebuie să înlocuiască supapa datorită degenerării sale structurale. Chirurgia repetată pentru a înlocui bio-supapa este însoțită de un risc de deces la 4-9% dintre femei [12]. Acest lucru poate depăși cu mult riscul de mortalitate maternă în timpul sarcinii la femeile cu supape mecanice. O bună alternativă la înlocuirea chirurgicală a protezelor, în special în grupul cu risc ridicat, poate fi implantarea transcutanată a unei noi bioproteze într-o bioproteză eșuată (implantare de la supapă la supapă) [13].
Rata de degenerare structurală a bioproteză crește cu timpul, mai ales după primii 7-8 ani de la implantare. Factorii de risc asociați cu degenerare structurală bioklapanov includ vârstă tânără, poziția valvei mitrale (probabil datorită sarcinilor mecanice ridicate și bioproteză mitral în timpul sistolei), insuficienta renala si hiperparatiroidism [15, 16].
Pentru a reduce antigenicitatea și pentru a asigura stabilizarea chimică, supapele biologice sunt reticulate în glutaraldehidă, totuși acest tratament chimic poate predispune la degenerarea țesuturilor bioprotetice. Într-adevăr, fixarea țesutului în glutaraldehidă determină afluxul de calciu ca urmare a deteriorării membranei, care, împreună cu fosfolipidele reziduale ale membranelor, asigură un mediu predispus la cristalizarea calciului. Aceste rezultate au determinat producătorii să încerce diferite metode de tratare a supapelor de anticriză, în speranța de a evita sau încetini KFOR [18]. Cu toate acestea, studiile recente arată că KFOR nu este un proces degenerativ pur pasiv, poate include mecanisme precum respingerea imunității și ateroscleroza [19].
Infiltrarea lipoproteinelor cu densitate scăzută a țesutului bioprotetic și oxidarea acestora pot provoca inflamația și formarea celulelor spumate [22]. La rândul său, citokinele inflamatorii si oxidate lipoproteine cu densitate scăzută poate induce diferențierea osteoblastelor celulelor stem / progenitoare colonizatoare tesutul valva biologica [23]. Astăzi, sarcina este considerată o variantă a cursului sindromului de răspuns inflamator sistemic și, în consecință, toți acești factori sunt activi în mod semnificativ [24]. Problema efectului sarcinii asupra accelerării KFOR nu a fost rezolvată până în prezent din cauza rezultatelor de cercetare conflictuale. Astfel, W. Avila și colab. [25], în activitatea lor, resping această opinie. Ei au efectuat examinări clinice și ecocardiografice pentru 85 de femei cu bioproteze pe o perioadă de 5 ani în fiecare an. Femeile au fost împărțite în două grupe, în funcție de sarcină: 48 (56%) dintre femeile gravide (grupa A) și 37 (44%) neimportante (grupul B). Frecventa structurale degenerescente bioproteze (de exemplu, stenoza, calcifiere sau gap-ului) nu a diferit (p = 0.6440) între grupuri (85,4 ± 5,1% față de 89,5 ± 5,1%), chiar si dupa ajustarea pentru varsta ( p = 0,3112). Sa ajuns la concluzia că modificările structurale constatate pe parcursul a 5 ani de la Orthotic, pot fi legate de cursul natural al degenerare bioproteză și nu depind de faptul sarcinii.
Dincolo de sarcină, fibrinoliza se efectuează la pacienții critic și la pacienții cu risc chirurgical ridicat, în timp ce pentru alți pacienți se recomandă tratamentul chirurgical ca metodă de alegere. Operația cardiacă în timpul sarcinii este asociată cu rate foarte mari de mortalitate și morbiditate maternă și fetală [50]. O atenție deosebită trebuie acordată îmbunătățirii perfuziei placentare în timpul circulației artificiale, pentru a reduce impactul negativ asupra fătului. În literatură există numai descrieri izolate ale cazurilor în care fibrinoliza a fost utilizată cu succes la femeile gravide cu tromboză valvulară fără efecte adverse asupra fătului. Dar mulți cercetători [51-54] consideră că fibrinoliza este o opțiune de tratament mai sigură decât chirurgia pentru majoritatea pacienților și ar trebui luată în considerare. M. Özkan și colab. [55] a investigat siguranța și eficacitatea doze mici (25 mg) de țesut activator de plasminogen de lent (6 ore) administrate pentru tratarea trombozei protezelor valvulare la femeile gravide. Terapia trombolitică a fost efectuată sub controlul ecocardiografiei esofagastrice. Studiul a inclus pacienti cu obstructive si tromboza non-obstructive, diametrul tromb> 5 mm si pacient asimptomatic cu tromboză obstructivă, trombusului cu un diametru de cel puțin 10 mm.
P. Casais și colab. [56] sunt, de asemenea, de acord cu concluziile lui M. Özkan, dar se consideră că nu există suficiente dovezi pentru a recomanda această metodă ca o metodă de alegere în tratamentul trombozei de valve cardiace prostetice, deoarece trebuie să fie revizuită și de alți factori, cum ar fi perioada de gestatie la momentul diagnosticului, contraindicații pentru utilizarea trombolitice și resursele spitalului. Dacă tromboliza este contraindicat, este posibil să se utilizeze perfuzie intravenoasă de heparină în protezare valve tromboze non-obstructiva [51].
Evident, femeile gravide cu supape artificiale cardiace (mitral, aortic, tricuspid) constituie un grup special de pacienți care au adesea leziuni organice profunde ale miocardului și ale altor organe interne. În ciuda corecției chirurgicale eficiente a defectului, ele au păstrat adesea mărimi mari ale inimii, cardioscleroza, fibrilația atrială. Pacienții cu valve cardiace protetice au o tendință puternică de a dezvolta endocardită septică.
Toți pacienții cu supape artificiale cardiace (biologice sau mecanice) prezintă risc de endocardită datorită suprafeței străine a supapei și inelului de suturare. Incidența endocarditei în supapele protetice este ≈ 0,5% pe an, chiar și cu profilaxia antibiotică corespunzătoare. Endocardita la pacienții cu supape protetice este extrem de dificilă, cu o rată ridicată a mortalității (30 până la 50%) [38].
Diagnosticul se bazează în principal pe o combinație de culturi pozitive din sânge și a culturilor semne ecocardiografice ale infecțiilor protetice (inclusiv a vegetației, abcese paraklapannye noi sau regurgitare paraklapannye) [58]. În ciuda tratamentului rapid și adecvat cu antibiotice, mulți pacienți cu endocardită a valvelor protetice au nevoie în cele din urmă de intervenție chirurgicală. Tratamentul operativ trebuie luat în considerare în următoarele cazuri: refuzul îngrijirii medicale; hemodinamic regurgitare semnificativă, mai ales în cazul în care este legată de deteriorarea funcției ventriculului stâng, perioade lungi de vegetație și dezvoltarea fistulei intracardiace [27]. Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul bolilor inflamatorii și purulente trebuie să se bazeze pe sensibilitatea individuală a microorganismului izolat la mijloacele disponibile. Dacă este imposibil să efectueze identificarea infecției patogen prescrie antibiotice cu spectru larg sau medicamente care suprimă cel mai frecvent izolate specii de microorganisme pe baza sensibilității lor specifice.
P. Pibarot și colab. [60] a concluzionat că multe complicații ale supapelor protetice pot fi prevenite sau reduse prin selectarea individuală a protezelor optime în timpul înlocuirii supapelor, gestionarea medicală atentă și monitorizarea periodică a funcției valvei după intervenția chirurgicală. Alegerea corectă a supapei este un proces dificil, dar necesar.
Potrivit Societății Europene de Cardiologie [48, 49], studii clinice randomizate și meta-analize privind gestionarea pacientilor dupa operatii pe supapele este foarte mic, cele mai multe studii sunt de aplicabilitate generală, limitate și nu pot fi supuse meta-analiză.
Controversele și "petele albe" din baza de date privind aceste probleme rămân foarte multe, astfel încât experții pot trage concluzii diferite. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru optimizarea tacticii de gestionare a sarcinii și a nașterii la femei cu supape de proteză.
literatură
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: