În lipsa unor motive semnificative pentru icter sau prin extinderea canalului biliar după ultrasunete efectuate fibroezofagogastroduodenoskopiyu (EGD). Cu aceasta se determină patologia digestivă superioară: varice esofagiene, tumori gastrice, patologie papilar (BNS), deformarea stomacului datorită comprimării duodenului din exterior. Este posibil să se efectueze o biopsie a unei zone suspecte pe cancer. În plus, posibilitatea tehnică de a ERCP estimate.
Figura 3 - FEGDS cu examinarea OBD: A - OBD normal;
B - piatră dură în OBD; - cancerul OBD
Metode de contrast cu raze X
Metode care permit vizualizarea canalelor biliare prin contrastul acestora. Sunt incluse două metode principale: cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și cholangiografia extrahepatică percutanată (CGNCH)
Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
Diagnostic ERCP reprezinta contrastant duct retrograd biliar și pancreatic conducta, realizată printr-o duodenală mare (Vater) papila (sau, uneori, printr-un mic papila duodenal). Împreună cu posibilitatea de metoda de colorare duct biliar vă permite de a evalua vizual starea stomacului și a intestinului 12 tiperstnoj, papilare și zona periampulyarnoy, precum și să stabilească faptul de primire a bilei în lumenul intestinului. În plus, în timpul ERCP au posibilitatea de a lua materialul pentru biopsie a alterat pathologically papilei duodenale și a site-ului stenotic al canalelor biliare, precum și să producă pilitură mucozale pentru citologie. Metodele invazive de investigare legate de contrastul tractului biliar direct sau retrograd, vă permit să definiți nivelul de obstrucție, dar nu permit să judece natura și amploarea procesului patologic a organelor și a țesuturilor înconjurătoare, ceea ce este deosebit de important la pacienții cu obturatie tumorii suspectate.
Pentru efectuarea ERCP duodenoscopie necesare - endoscop, echipat cu elemente optice laterale pentru a crea condiții optime pentru manipularea BNS (amplasate pe peretele din spate interior carte de jos 12 ulcer duodenal, deci este dificil endoscoape vizualizate final) și canulă pentru administrarea substanței de contrast prin BDS în bilă și pancreatice conducte.
ERCP este o procedură complicată, invazivă, necesită aptitudini speciale ale unui endoscop, poate dura mult timp și este adesea slab tolerată de către pacienți. Prin urmare, înainte de ERCP, pacienții trebuie să urmeze o formare medicală, care depinde în mare măsură de succesul studiului. Scopul premedicării este reducerea durerii, scăderea secreției, relaxarea sfincterului de Oddi și crearea hipotensiunii duodenului. Pentru aceasta se folosesc preparate narcotice (promedol), antispastice și antisecretor (atropină, metacină), sedative (seduxen, relaniu). Recent, s-au raportat cazuri de utilizare a medicamentului Dicetel, blocând selectiv canalele de calciu ale celulelor musculare netede ale intestinului și conductele biliare. Are un efect complex: ameliorează spasmul, reduce activitatea motrică, exercită un efect analgezic, relaxează selectiv sfincterul lui Oddi.
ERCP se efectuează în camera radiologică. Doctorul intră în duodenoscop în coloana 12 și vizualizează OBD-ul. După aceasta, efectuează canulări ale OBD și introducerea substanței radiopatice în canale. În același timp, se efectuează fluoroscopie și vizualizarea pe ecran a convertorului electron-optic al stării canalelor contraste.
Contraindicații și limitări
Efectuarea ERCPH este contraindicată atunci când:
1) pancreatită acută;
2) infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, criză hipertensivă, insuficiență circulatorie și alți pacienți severi;
3) intoleranță la preparatele de iod.
ERPHG Aplicare limitată după o operație gastrică anterioară când papilei duodenale mari (OBD) este disponibilă pentru endoscopic aranjament manipulare OBD diverticula în cavitatea de mare obstacol, insurmontabile tehnic în orificiul de evacuare a canalului biliar comun (strictura, calcul, tumori). În general, nu puteți obține informații despre starea canalelor biliare în timpul ERCP la 10-15% dintre pacienții cu coledocolitiază, care impune utilizarea altor metode de diagnostic.
Figura 4 - Efectuarea ERCP
Figura 5 - A - duodenoscop; B - canularea sistemului OBD
Figura 6 - ERCPG: A - pietre în vezica biliară fără patologia canalelor;
B - o imagine a coledocholitiazei (mărire a ochiului, vizualizată prin concremente)
Figura 7 - ERCPG: A - coledocholitiază, a fost introdus un coș dormy pentru litiu extracție; B - strictura secțiunii distale a coledochusului cu o extindere prestenotică
metode de diagnostic invazive asociate cu un contrast al tractului biliar, au risc operațional și nesigure în ceea ce privește complicațiile care apar în 3-10% din cazuri. Cele mai frecvente complicații ale ERCP diagnostic și terapeutic este dezvoltarea pancreatitei acute (2-7%) și colangita (1-2%). Sangerarea și perforație duodenală apar rar în ERCP diagnostic, dar tipic pentru ERCP terapeutic când papillotomy (aproximativ 1%).
Cholangiografia transhepatică percutană (CHCHKH)
Pentru a puncție canalelor biliare intrahepatice sunt folosite ace subțiri speciale, construcția care evită complicațiile inerente pentru acest studiu (de sânge și de scurgere biliar în cavitatea peritoneală). În cazul în care pacientul a dilatat ductelor biliare intrahepatice, colangiografia transhepatic percutanată poate furniza informații despre starea lor, în mai mult de 90% din cazuri, în absența prelungirii în 60% din cazuri.
Cu CHCHHG detectate în bilă conducte direcția fluxului biliar fiziologic, spre deosebire de ERCP, totuși localizare vizibilă și amploarea obstrucției. Folosind un ac fin «Chiba» diametru de 0,7 mm permite punktirovat îmbunătățită canale hepatice și pentru a primi informațiile despre starea canalelor biliare extra- și intrahepatice atunci când metodele neinvazive nu dau criterii de diagnostic clare. Uneori, CHCHHG completează ERCP.
Pentru puncție, punctul de la spațiul intercostal 8-9 de-a lungul liniei mid-axilare este optim. După tratamentul pielii și infiltrarea cu novocaină a peretelui abdominal cu respirație întârziată, acul este introdus la o adâncime de 10-12 cm față de vertebrele toracice XI-XII. Direcția și cursa acului sunt monitorizate pe ecranul televizorului. Poziția acului atunci când pricking este orizontală. După ce ați introdus capătul acului la aproximativ 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet. Cu o seringă se creează o presiune negativă. Când apare bila, vârful acului se află în lumenul conductei biliare. După decompresie, umpleți piatra de biliu cu un mediu de contrast solubil în apă (40-60 ml) și efectuați fluoroscopie.
Mai sigur este metoda de perforare a conductelor biliare sub control ultrasonic, în special în condițiile reconstrucției 3D în timp real (ultrasunete 4D).
Figura 8 - A - un ac special "Chiba" pentru CGNCH; B - schema HHCG
Indicații pentru CHCHKH:
• Diagnostice diferențială a colestazei cu canalele biliari extinse și ineficiența ERCP (cel mai adesea cu blocul "low" choledocha);
• Suspiciunea anomaliilor canalelor biliare în copilărie;
• Colestază extrahepatică cu anastomoze biliodigestive.
• Alergii pentru agenții de contrast;
• starea generală gravă;
• Încălcarea sistemului de coagulare (PBT mai mic de 50% plachete sub 50x10 9 / l);
• insuficiență renală hepatică, ascită;
• hemangioame ale lobului drept al ficatului;
• Interpunerea intestinului între ficat și peretele abdominal anterior.
• Sângerarea în cavitatea abdominală;
• hemobilia - sânge ajunge în canalul biliar de-a lungul gradientului de presiune (arătat în dreapta sus durere quadrant, clinică icter și sângerări la nivelul tractului gastrointestinal superior);
• Formarea fistulelor între canalele biliare și vasele sanguine ale ficatului, cu penetrarea bacteriilor din sistemul biliar în sânge și dezvoltarea septicemiei.
Figura 9 - CHCHH: A - Cholangiolitizis (prezența unui defect de umplere cu limpede
contururi plate, extinderea conductelor);
B - Cancerul OBD: îngustarea departamentului terminal al coledochiei de tipul de "țigară"
Contrastând prin vezica biliară (fistulocholecystocholangiography).
O modalitate comună de contrast arborelui biliar - folosind cholecystostomy impus directe (intervenții chirurgicale) sau prin punkitsionnym sub control ecografic sau laparoscopie. O condiție necesară pentru punerea în aplicare a unui astfel de studiu - permeabilitatii fluxului chistică. Pe aceasta, de regulă, dovada este în curs de dezvoltare pe bilă de scurgere. In majoritatea cazurilor, nevoia de drenaj extern al vezicii biliare are loc la o combinatie de icter obstructiv cu colecistita distructive acute sau tumori ale capului pancreasului (distal ductal), atunci când starea pacientului extrem de severe nu permite de a efectua o manieră convențională intervenție radicală sau paliativ.
Articole similare
-
Metode de examinare a sânilor, un ghid pentru medicină și sănătate
-
Reguli de lucru și metode de bază de cercetare în laboratorul chimic - prezentare online
Trimiteți-le prietenilor: