Canal de sângerare (Ductus cysticus).
Canalul de vezică biliară (ductus cysticus) este de 3-7 cm lungime și mult mai îngust decât bilele comune și chiar canalele hepatice; în medie, diametrul său este de 3 mm. Prin acest canal, potrivit lui Kert, pietrele pot ajunge până la 0,5 cm în diametru. Cu toate acestea, lungimea canalului este departe de a fi constantă și depinde de locul intrării sale în ficat: Ruge a văzut d. chist, 11 cm lungime, și Kehr - la 14 ani.
Fig. 14. Curbura țesutului conjunctiv al primei îndoiri a canalului vezicular După expunerea canalului și gâtului chistic, curbura rămâne încă acoperită cu un țesut co-unitate,
Fig. 15. Ligam. cystico-duodenale. În prezența unei astfel de conexiuni, este posibilă expunerea canalului biliar numai după disecarea acestuia (de la Kehr'a).
Îndepărtarea de la gât vezical la partea cu ficatul, vezica urinara-ny duct face curbura în formă de S, în care curbura îndoirii superioare de multe ori merge în sus și dă umflatura la stânga (fig. 14). Această curbă poate fi fixată cu un țesut conjunctiv și poate da dificultăți în izolarea cisticiului și a probelor sale.
Canalul vezicii urinare este alcătuit din trei straturi și este permeabil cu peritoneu din toate părțile. Strat exterior - fibroasă, mediu, slab definite, stratul muscular 1 (în secțiunea inferioară cysticus ca și hepaticus, conține în special puține fibre musculare.) Și un interior - mucoasa, cu bine dezvoltat pentru glandele bogate și destul de abundente. Mai mult, ea notează seria (3 până la 20) ale pliurilor mucoase Raspaud fals-helix și care constituie continuarea gâtului vezicii biliare pliurilor (valvula Heisteri). Partea distală a canalului acestor falduri nu este.
Fig. 16. Cursa cea mai normală (1), paralelă (2) și spirală (3) a conductei veziculoase conform lui Ruge (Kehr).
Fig. 17. Canalul vezicii urinare intră în duodenul hepatic general; vezică pe mesteacăn (Kehr).
Fig. 18. Canalul vezical ogibaet spirală în spatele hepatitei și se golește în suprafața anterioară a bilei (Kehr).
Peritoneul care acoperă ductus cysticus, în unele cazuri rare, formează o dublare care leagă acest canal cu duodenul. - Ligam. cistico-duodenal (Figura 15).
Potrivit cercetărilor lui Ruge, du. Cysticusul nu se conectează întotdeauna cu conducta hepatică la un unghi ascuțit. Un astfel de compus, potrivit lui Ruge, este observat în aproximativ o treime din cazuri; în 20% din cazuri, ductul circulator curge paralel cu hepatica și în 37% din spiralele ductus cysticus în jurul ductus hepaticus (Figura 16).
Aceste procente din Ruge trebuie tratate cu prudență, deoarece se bazează doar pe 43 de observații. Între timp, eu, de exemplu. pe 72 de operații, la care am dezasamblat întotdeauna cu grijă conducta veziculoasă, doar de 3 ori i-am cunoscut cursul de spirală și de 8 ori paralel cu hepatica (11%). Kehr se alătură opiniei lui Ruge și afirmă că cursul paralel al canalelor hepatice chistetice apare în o cincime din cazuri. În cursul paralel d. cistici, acesta din urmă merge de 1 - 5 cm în paralel cu canalul cavernos al ficatului și uneori este destul de strâns legat de el (Fig. 16, 2). Această stare de flux PU-zyrnogo este foarte importantă atât din clinică și cu punctul pe termen operativ-de vedere: în primul rând, poate provoca icter cu pietre situată în chistică pro-curent, prin comprimarea conductei lor hepatice somn-Ruzsa. Apoi, în timpul operațiilor, este ușor să se deschidă și chiar să se taie conducta hepatică în locul vezicii urinare. Acesta din urmă este în mod special lung și se încadrează în hepaticus chiar în spatele duodenului (Figura 17).
Cursul spiral al canalului chistic complică în continuare colecistectomia și căutarea acestui canal. În acest curs de cistici, el circularizează canalul hepatic din spate și se toarnă în acesta pe suprafața anterioară, posterioară sau laterală (Figura 18).
Fig. 19. Schema diverselor confluente ale ductului chistic în canalul hepatic-biliar (Kehr).
Confluența d. cystici.
Orice ar fi fost, dar trebuie să ne amintim despre posibilitatea unei paralele-TION și spirala se transformă din canalul cistic și încercați cu operatorul-ratsiyah nu doare, sau mai rău, nu taie peste canalului hepatic comun (conductă. Hepaticus).
Subscriu pe deplin la Kehr'y, care spune că, în acele cazuri în care sa întâlnit cu un curs anormalii de canalul cistic, t. E. În cazul în care acesta din urmă nu poate fi complet clar până ducelui pregătit. coledochus, cel mai bine este să deschideți această conductă și din ea să căutați deja locuri de confuzie cistici. Dificultățile majore în operație pot oferi chiar și acele cazuri în care conducta vezicii urinare devine în hepatică imediat după ieșirea din ficat. În aceste cazuri, conducta hepatică comună poate fi foarte scurtă. și bilele sunt mult mai lungi. La intrarea în conducta hepatică, vezicula formează un unghi drept sau obtuz. Diferitele variante ale curgerii conductei vezicii urinare în hepatica comună pot fi cel mai bine explicate prin desenul schematic pe care l-am luat de la Kehr (Figura 19).
Pallin'a embrionara de cercetare (1921), la o locație cu conducte zhenii la punctul lor de fuzionare la variații semnificative în locul confluens'a, și educație, acestea sunt deja în primele perioade ale vieții intrauterine: la începutul celei de a treia sau la sfârșitul a 2 luni viața uterină. O cursa paralelă mai scurtă sau mai lungă a canalului pu-zyry este aproape regula în acest moment. Cursul spiral al cistici, precum și confluența acestuia pe peretele frontal al coledochilor. sunt adesea găsite în această perioadă timpurie de viață.
Obschiy1 (Calling canalului hepatic comun d. Hepaticus, vreau să dau o denumire mai precisă a acestui canal site-ul biliar, care pornește de la confluența dintre ramurile inițiale ale canalelor hepatice și se termină la confluența canalul cistic (de la confluens). Acest nume este cel mai adecvat, deoarece elimină amestecarea respectivei porțiuni cu canale hepatice care le conectează la un singur canal comun. D. choledochus Fac apel oriunde pur și simplu canal biliar.) canalului hepatic (D. hepaticus)
Canalul comun hepatic se formează din două ramuri (conducte) care primesc bilă din lobii drepți și stângi ai ficatului. Începutul se află imediat la capătul drept al fosei transversae hepatis, unde ambele ramuri inițiale 2 se îmbină cu un unghi obtuz (ramura stângă este de obicei mai lungă decât cea dreaptă). Dar, uneori, aceste ramuri sunt conectate la conducta hepatică comună imediat după ieșirea din ficat, dar la o anumită distanță de ea; uneori există trei ramuri inițiale. Se întâmplă, de asemenea, ca conducta veziculară să fie turnată în hepatic comun ușor mai jos sau chiar direct în punctul de confluență al canalelor hepatice drepte și stângi.
Prin urmare, lungimea d. hepatici foarte diverse, de la (2 la 6 cm), ajungând în cazuri mai rare, 8 sau chiar 9 1/2 cm Deseori, și invers, adică hepatic duct ramuri lungi fuzioneze între ele și paralele cu: ... se obține scurt coledoc . În unul dintre cazurile mele clinice, ambele ramuri originale d. hepatici au fuzionat într-un trunchi comun la o distanță de aproximativ 1 cm de marginea duodenilor și un scurt d. Cysticusul a căzut într-una din aceste ramuri (dreapta) deasupra articulației (Figura 20, orig.). Cu o absență foarte rară a canalului hepatic, ramurile sale inițiale curg în duoden, separat. Lumenul hepaticii (4 mm) este ceva mai mare decât lumenul tubului vezicii urinare. La animale, ca de exemplu, un cal, măgar, elefant, rinocer, cerb și cămile, precum și unele păsări nu au o lischa speciala impreuna pentru bila (bule), și, prin urmare, există doar un singur canal biliar-Vyno syaschy (ductului hepaticus).
Structura canalului hepatic comun este aceeași ca și conductele hepatice și diametrul mic de cel puțin 0,5 mm, t. E. zidul compus din fibros aproximativ span de un foarte slab, noi fibre netede antiplacă si mucoasa span de aproximativ căptușită cu formă cilindrică celulele degresate. 1 (Astfel, canalul cistic și comune hepatice sunt menite absența aproape completă a stratului muscular, cum ar fi tuburile pieloase.)
În pereții pro-curentului, sângele și vasele limfatice și nervii sunt, de asemenea, puse și glandele în membrana mucoasă. Vasele limfatice conducte hepatice deosebit de abundente și formează două rețele: unul începe în mucus-stand, iar altul, ramificare în mantaua exterioară. Ramuri de mestecat d. hepaticile sunt formate din pro-curenți intrahepatici, care pe drum sunt însoțite de ramificații ale arterei hepatice. Lobul drept al ficatului este, în principal de tip sale trei ramuri mari intra-hepatic, dintre care două vin la o margine ascuțită a ficatului și a treia (arcuatus ductus) - pe suprafața inferioară a Mong hepatice im- și stânga. Cota stânga are de asemenea trei sucursale dd. arcuati ant. post. et sup. Deschiderea ramurilor intrahepatice d. hepatici este cel mai accesibil din lobul stâng al ficatului, unde există mai puțin pericol de deteriorare a venelor mari. Cel mai convenabil loc pentru aceasta este marginea inferioară a ficatului și chiar mai bună suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului, în apropierea ligii. falciforme, unde este posibilă disecția mai multor canale transversale ale bilelor și unde există puține vase de sânge. Cu stază biliară cronică, puteți vedea canalele translucide, dilatate, sub capacul seros al ficatului. Cunoașterea acestor fapte anatomice poate contribui la funcționarea hepato-cholangioenterostomiei.
D-duoden. Ch-coledoc. Hd-Hepaticus dex. Păcatul Hs-Hepaticus.
Canal biliar (Ductus choledochus)
Structura peretelui canalului biliar este aceeași ca cistice și hepatice comune, dar fibrele musculare mai mult.
În scopul chirurgicale necesare subdivizarea colic pro-curent pentru încă patru părți: supraduodonalnuyu - de confluența canalului PU-zyrnogo la marginea exterioară duodeni-o parte din cele mai lungi și cele trei porțiuni scurte: retroduodenalny (NYM probabil lungimi), pancreatic și duodenal, - ultima, situată în grosimea peretelui intestinal. Cea mai scurtă secțiune, desigur, este duodenal, iar următoarea este pancreatică. Acesta din urmă trece uneori în grosimea glandei și, pentru ao deschide, este necesar să se taie grosimea țesutului; uneori, el se află într-o canelură, acoperită cu glandele doliare ale unei glande, care s-au răspândit în afară, care este posibil să se apropie de conductă. Mult mai puțin (de Vungner'u doar 5% LES-vârf) porțiune din canalul pancreatic este complet deschis pe glanda superioară suprafață (Fig. 22, 23 și 24).
Fig. 21. Localizarea anatomică a organului care se află în ligamentul intestinal al duodenului.
1 - Lig. venosum. 2 - Lobus caudatus. 3 - Processus caudatus.4-V. cava inf. 5-A. coeliaca. 6-A. gastrica păcatului. 7-V. gastrica. 8-A. lienolis. 9-V. portă. 10-Pro-cessus caudatus. 11-Lig. teres.
Fig. 22, 23, 24. Raportul dintre coledochus și pancreas.
Canalul de 22 bilă trece prin grosimea capului pancreaticii (Zuckerhandl);
Canalul de 23 biliari trece în canalul capului pancreatitei;
24-este ușor accesibil pentru autopsie (Zuckerhandl).
^ Canal pancreatic
Împreună cu canalul biliar din peretele duodeni trece și podzhelu-dachny, separate de el printr-un septum. În majoritatea cazurilor, ambele canale se deschid una lângă cealaltă, dar cu găuri separate în partea de sus a papilei (figura 25). Deschiderea papilelor Fater pentru trecerea bilei, aproximativ 3 mm. în diametru, este cel mai îngust punct în calea bilei de la ficat la duoden.
În alte cazuri, deschiderile ambelor canale se deschid la partea inferioară a fiolei, într-o extensie diverticuloidală, iar la vârful papilei există doar o ieșire.
În zona de deschidere a papilei se găsește omelea lui Oddi, un mușchi de blocare în formă de inel din musculatura circulară a intestinului, încă cunoscută lui Klodt-Bernard și Lushka.
Dacă, așa cum deja a aratat Vater bandaj papile orificiu exterior și injectat în lichid colorat coledoc, acest lichid intră în ductul pancreatic (Fig. 26). Repetând acest experiment, Kerte (1928) a primit aceleași rezultate.
Fiul are o formă ovală și are dimensiuni de aproximativ 4: 5 și până la 5 12 milimetri.
Pietrele se cel mai adesea blocat într-un flacon sau papilei, iar pietrele blocate în papila, întârziind nu numai fluxul de bilă, dar, de asemenea, sucul pancreatic. spasm Oddi sfincterului sau piatra, întârzierea scurgerea bilei, poate provoca abandonarea acesteia în canalul pancreatic, iar, în cazul în care bila este infectata, cauza cancer boala podzheludoch termen. Archibald (citat ca afirmând. Prin Judd și Mann'y) consideră că asfințitul canalul biliar in pancreas a pancreasului joacă un rol important în etiologia pancreatitei și funcționarea propus chiar provoca paralizie a sfincterului Oddi pentru tratament de pancreatită (pastă tăiat). Prin desene semischematic Ruge (Fig. 27), poate fi văzută ca poate afecta mecanic papile piatra blocaj la aceasta sau alt tip de structura acestuia. În plus față de conducta principală-d. Wirsungi-pancreas are dobavoch-TION conductă -ductus pancreaticus Accessorius, care se deschide în intestin prin PAP. duod. minor în afară de papila Fater. Această conductă în intestin în intestin este deseori eliminată.
Fig. 25. Localizarea bilei și a pancreatului. conducte în apropiere în grosime
pancreatis și duodeni (Zukerhandl).
1-D. choled. 2- D. pancr. Minor Santorini. 3-Papilla duod. minor, s. Santorini. 4-D. CHOLE-dochus. 5-D. pancreaticus. 6-Plica longitudinal, papilla maj. s. Vateri. 7- D. pancreaticus, S. Wirsungi.
Fig. 26. Papilla duodeni; locul de confluență a bilei. conducta și conducta pancreasului
glanda. Două tipuri diferite de confluență.
Fig. 27, Variante ale papilelor duodeni (scheme pentru Ruge).
Papila este zdrobită de o piatră care se află în conducta adiacentă. b-d Piatra din fiolă. Ambele canale (choledochus și pancreaticus) sunt deschise în duoden prin deschideri separate.
Fig. 28. Reprezentarea schematică a secțiunilor individuale ale biliari extrahepatice
(Bland-Sutton).
Din descrierea anterioară este clar că accesul la părțile individuale ale ductului biliar este complet diferit în ceea ce privește dificultatea intervenției chirurgicale. Cele mai ușoare și cele mai accesibile sunt operațiile de pe site-ul supraduodenal al acestuia; mult mai greu de retroduodenalnom departament și poate prezenta extrem de dificil de ceai în partea care ruleaza adânc în Poggio glanda ludochnoy și peretele duodeni (fig. 28).
Relațiile anatomice ale canalelor biliari și pancreatice sunt de o mare importanță pentru explicarea simptomelor clinice. Astfel, orice procese patologice în capul pancreasului, cauzand wrinkling sau creșterea în volum, poate produce comprimarea ambelor conducte pancreatice și biliare și cauza apariția pe acest zahăr măcinat și pigmenți în urină, icter și aholichny scaun. Blocajul una dintre aceste conducte nu sunt conduc în mod necesar la obstrucție a celuilalt, cu toate că, pe de altă parte, închiderea în sine papile, care sunt cele două deschidere a conductei, cancerul sau piatra, pot provoca fenomene clinice de blocaj ambele conducte, cu atât mai mult că extensia d. pancreaticus este uneori infectat.
Manual metodic pentru realizarea tezei. O parte din "Generalul".
Gerasimova, LA Pustarnakova, SA Diploma de proiect: Manual metodic pentru realizarea tezei. O parte din "Generalul".
În atenția cititorilor!
Editura "Nauka" pregătește cea de-a doua ediție a cărții lui NN Medvedev "Yuri A. Filipchenko
A doua ediție, revizuită și completată
L55 Teoria teletrafică / Livshits BS Pshenichnikov AP Kharkevich AD Manual pentru licee.
2 o notă explicativă a cursului și
Standardul întreprinderii privind înregistrarea proiectelor de curs și de diplomă și a lucrărilor a fost elaborat de lectorul superior al departamentului de piese de mașini VI Sokolova.
Sf. Ioan Hrisostom Colecția completă de creații. Volumul 1, Cartea Antiohiei.
Sfântul Ioan Gură de Aur. Colecția completă de lucrări în douăsprezece volume. Volumul 1, Cartea. - Sankt-Petersburg, ediția din Sankt-Petersburg.
Pietre vindecate și prețioase în Scriptură
Exact și temeinic, nu vom putea explora alte pietre, deoarece traducătorii diferiți au tradus unele dintre aceste pietre diferite.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: