Bohanova Elena Grigoryevna, candidat la Științe Medicale, șef departament terapeutic FMBA din Rusia, asistent al Departamentului de Propedeutică a Boli Interne din RostMU
Caracteristica principală a acestui grup este prezența efuziunilor pleurale procese nespecifice pulmonare inflamatorii (pneumonie, abces pulmonar, bronșiectazii, etc.), confirmate de raze X cu dinamică caracteristică influențată de tratamentul cu antibiotice. Dintre pacienții cu revărsat pleural, fracție parapneumonic pleurezia este 18-70% [Brikmanis E. P., și colab 1975. Wieser O. Muller U. 1970; Strauss G. Bohnstedt, W. 1976, și alții].
Extracție pleurală la infecții bacteriene. Conform lui R. W. Light și colab. (1980) și pneumonia bacteriană la 40% dintre pacienții diagnosticați cu revărsat pleural. Frecventa pleurezie pneumonie într-o anumită măsură, depinde de tipul de agent: de la 10% din cazuri cu Klebsiella pneumoniae 70 la 95% - de Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [Light R. W. 1986]. Tabloul clinic de pneumonie, complicată de pleurezie exudativă, își păstrează caracteristicile sale inerente, determinate de tipul agentului patogen, prevalența inflamației în plămâni, volumul și natura unei colecții pleurale. În cazul pneumoniei cu grad scăzut în primele zile de boală, efuza pleurală parapneumonică nu este, de obicei, diagnosticată. Durerea rezultată este de obicei pus în diagnosticul pleuropneumoniei, și numai în acumularea unei cantități semnificative de sindrom revărsat pleural exudat vine în prim-plan în tabloul clinic.
Conform datelor noastre, efuziunea pleurală apare mai des la persoanele cu vârsta cuprinsă între 41 și 50 de ani. În majoritatea cazurilor, boala începe acut: temperatura corpului crește (uneori peste 39 ° C), există slăbiciune severă, transpirație, tuse, adesea cu eliberarea de flegm. 4% dintre pacienții cu pleurezie parapneumonică au hemoptizie, 1,2% au spută rugină și 1,6% au secreție de spută. Mai mult de jumătate dintre pacienți suferă de dureri în piept în timpul respirației; 35% au dispnee în repaus. Mai des decât în alte etiologii ale epuizelor, se notează leucocitoza pronunțată și ESR mai mare de 50 mm / h. Deseori, există modificări ale urinei sub formă de proteinurie, leucociturie și eritrociturie.
Examenul radiografic a scos la iveală o anumită predominare a efuziunilor pe partea dreaptă, ceea ce corespunde unei frecvențe mai mari a pneumoniei drepte. În mod fiabil mai des decât în pleurezia tuberculoasă, se observă efuziuni bilaterale; efuziunile până la nivelul 2 și peste au fost observate la doar 9% dintre pacienți.
Pleurisia parapneumonică este caracterizată de o incidență ridicată a exudațiilor purulente. În ultimii ani, pe fondul terapiei antibiotice timpurii, compoziția limfocitară a exudatului este mult mai frecventă. Un număr de pacienți pot avea exudat hemoragic. În cazuri izolate, există efuzii eozinofile și colesterale.
Efuzia parapneumonică, ca regulă, este un exudat cu densitate relativă în intervalul 1.016-1.020 și mai mare.
Diagnosticul etiologic al pleurezie parapneumonic se bazează pe tabloul clinic și radiologic de pneumonie si stabilirea tipului de agent patogen. Cel mai adesea (până la 90% din cazuri) există o infecție a pleurului în pneumonie anaerobă. În unele aerobi gram-pozitive (Staphy-lococcus aureus, Streptococcus pyogenes) rezultate pozitive de însămânțare exudat pot fi preparate in 40-80% dintre pacienți, în timp ce infecția cu Streptococcus pneumoniae efuziune poate fi confirmată prin nu mai mult de 4% [Light RW 1986 ]. Cand pneumonia cauzata de aerobi gram-negativi, frecvența rezultatelor culturii pozitive exudat asemenea variază larg (pentru Escherichia coli - 80%, Proteus - 50%, Klebsiella pneumoniae - 20%, etc ...).
Diagnosticarea bronhoscopiei în majoritatea cazurilor prezintă o imagine a unei sau a două endo-bronșite catarale bilaterale. Relativ des (25% dintre pacienți) există procese de cicatrizare și deformare. La debutul bolii, sensibilitatea la tuberculină poate fi redusă. Conform datelor noastre, Mantoux cu 2 TE este pozitiv la 63% dintre pacienți, cu 5 TE în 70%, cu 10 TE la 100% dintre pacienți.
Confirmarea clinică a etiologiei pleureziei este viteza de dezvoltare inversă a modificărilor inflamatorii ale plămânilor sub influența terapiei antibacteriene. Succesul tratării unui pacient cu pneumonie complicată de efuzie pleurală depinde de debutul precoce și de selecția corectă a atibioticelor, luând în considerare tipul microorganismului și sensibilitatea la acestea. Conform datelor noastre (253 pacienți), în prima lună de tratament cu normalizarea temperaturii pleurezie parapneumonic a apărut la 44% dintre pacienți până la sfârșitul a 2 luni de la debut - 81%. Mai mult de 3 luni, boala subfebrilă a fost păstrată la 8% dintre pacienți. Normalizarea ESR la prima lună a fost observată la 14% dintre pacienți; în 31% din ESR au rămas ridicate mai mult de 4 luni.
Pericol de tranziție exudat seroase sau purulente inchistate necesită puncție regulată a evacuării exsudat pleural cu un maxim de desfășurare plin de lumină și pentru a preveni obliterarea cavității pleurale. Terminarea exsudării în tumefierea parapneumonică seroasă în primele 2 săptămâni de la debutul bolii a fost obținută la 10% dintre pacienți, adică mai des decât în tuberculoză (3% dintre pacienți). Pana la sfarsitul celei de-a doua excizii pleurale au incetat sa fie detectate la 62% dintre pacienti. Tranzitia de efuzie seroasa in purulent pe fondul tratamentului antibacterian si aspiratie a fost observata la 1% dintre pacienti.
Astfel, efuziunea parapneumonică împovărează cursul de pneumonie, prelungește perioadele de intoxicare și exudare în cavitatea pleurală. La pacienții cu pneumonie acută, rezoluția focarelor pneumonice precede încetarea exudării, adică pleurisia parapneumonică devine metapneumonică.
Tratamentul pacienților cu empiem parapneumonic este mai activ (vezi secțiunea corespunzătoare). Rezultatele modificărilor reziduale cu pleurisia parapneumonică seroasă sunt observate la 10% dintre pacienți.
Excreții pleurale în infecțiile virale, micoplasmice și ricketziene. La 20-25% dintre pacienții cu pneumonie virală, se observă mici efluziuni pleurale, care au caracterul de exudat cu predominanța mononuclearelor în sediment [Fine N. L. et al. 1970]. pleurezie poate complica, de asemenea, cursul de pneumonie adenoviral, hepatita virală, gripă, rujeolă, mononucleoza infecțioasă, herpes simplex, și altele. Cursul pleurezie virale este de obicei favorabil cu resorbție relativ rapidă a exudatului. Diagnosticul este confirmat când cultura virusului este izolată de exudat și titrurile de anticorpi cresc în reacții serologice specifice.
Pneumonia cauzată de Mycoplasma pneumoniae la 20% dintre pacienți poate fi complicată de pleurezia exudativă, cu un curs favorabil și un rezultat favorabil. Punctul de control confirmă prezența exudatului seros. Diagnosticul se stabilește cu creșterea titrurilor de anticorpi. În tratament, antibioticele seriei de tetracicline sunt cele mai eficiente.
În cazul pneumoniei atipice primare provocată de rickettsia Coxiella burnetti, pot apărea efuze pleurale la 1/3 dintre pacienți. Diagnosticul se stabilește prin detectarea unei creșteri de 4 ori a titrurilor de anticorpi în ser după 2 săptămâni de la debutul bolii. O puncție pleurală diagnostică este utilă pentru descoperirea naturii exsudatului. Tratamentul se efectuează cu tetraciclină sau levomicetin.
Extracția pleurală la infecțiile fungice. Interesul pentru diagnosticarea în timp util a micozelor umane se datorează posibilităților sporite de terapie etiotropică. Practic pentru toate bolile pulmonare de natură fungică, se poate dezvolta pleurezia exudativă. Dintre revărsările pleurale cu etiologie diferită, proporția de infecții fungice poate ajunge la 1% din cazuri [Light R. W. et al. 1973; Storey D. D. și colab. 1976]. Ca pnevmomikoz, revărsat pleural apare adesea cu o scădere a rezistenței generale și locale pe fundalul unui număr de stări patologice, după utilizarea pe termen lung a imunosupresori, precum și dysbacteriosis ca urmare a primi doze mari de antibiotice.
Apariția efuziunii pleurale poate complica candidoza boala (Candida albicans, C. tropicalis), blastomicoza America de Nord (Blastomyces dermatitidis), criptococoza (neoformans Criptococcus), histoplasmoza (Histoplasma capsulatum), coccidioidomicoză (Coccidioides immitis), mucegaiuri fungoides (Aspergillus fumigatus, A. flavus , A. niger; familia Mucoraceae, genul Mucor, Absidia, Rhizopus), actinomicoză (Actinomyces israelii, A. bovis, A. albuș, etc.), nocardiază (asteroides Nocardia, N. madurae, N. brasiliensis) .. Frecventa pleurezie in aceste boli pot varia foarte mult - de la 0,4% la 7% la cazuri histoplasmoza când Coccidioidomicoza. pleurezie mult mai des (20-50%), se observă forma nocardiază pulmonară PRU, actinomicoza [Palmer D. S. și colab. 1974]. pleurezie sunt de obicei complicate de opțiuni severe pnevmomikozov târziu.
Cursul bolii și imaginea clinico-radiologică au multe în comun cu tuberculoza, bolile pulmonare purulente, tumori. În cele mai multe cazuri, efuziunea pleurala natura fungica combinată cu pulmonară parenchimatoasă de tip pneumonie focală, infiltrate unice sau multiple, în mod clar delimitate de focare cariilor si abcese sau diseminări extinse melkoochagovogo. Când blastomicoza și coccidioidomicoză observate limfadenopatie - Creșterea nodul rădăcină al plămânului și mediastinului.
Extracția pleurală este de obicei mică, în compoziție se exudă, deseori (mai ales la debutul bolii) seroasă, cu predominanța limfocitelor sau în mai multe cazuri de eozinofile. Cu un progres în cavitatea pleurală a abcesului subpleural, efuziunea dobândește un caracter purulent - se formează o fistula bronhopleurală. Cu actinomicoză, există o tranziție a procesului inflamator la peretele toracic cu formarea fistulei pleuro-focale.
Diagnosticul pleurezie exudativă cu infecții fungice confirmă detectarea multiple re-izolarea agentului patogen sau cultură corespunzătoare atunci când însămânțarea exsudat, biopsia pleural, spută, puroi din fistule etc. Astfel, exudatul din cultura fungică cu blastomicoza emit la 100%, criptococoza - 40-50%, coccidioidomicoză - 20% dintre pacienți, iar la semănatul biopsii pleurale - în aproape toate cazurile. Atunci când eșantionul de biopsie este examinat histologic, pleura este detectată de granuloame; valoarea diagnosticului în acest caz este definită în granuloamele tipului corespunzător de agent patogen. Metodele serologice de studiu a serului și a exudatului sunt eficiente. Titrurile ridicate ale reacției de fixare a complementului, reacția de aglutinare și reacția de precipitare cu antigene din speciile fungice corespunzătoare sau autocultură au o semnificație diagnostică. Aplicați metoda anticorpilor fluorescenți, metoda radioimunologică și testele alergice la nivelul pielii cu un alergen din patogenul corespunzător sau autocultura de ciuperci.
Tratamentul pacienților cu efuziune pleurală a etiologiei fungice se efectuează în conformitate cu principiile generale de tratament ale pacienților cu micoză viscerală. Pentru a mări rezistența generală a unui organism transfuzie utilizat, transfuzii de plasmă, donor 7-globulină, t. D. Creșterea rezistenței specifice pot fi obținute prin utilizarea autovaccin. Terapia Etiotropic efectuate antibiotice antifungice lungi, cursuri repetate avand in vedere pacientii sale de portabilitate și efectul obținut. Asociați nistatin sau levorin (5 000 000 - 8 000 000 U / zi), amfotericină B [250 UI / kg, dar doza poate fi crescută până la 1000 U / (kg * d)] într-o zi intravenos Amphoglucaminum (200 000-500 000 ED 2 ori pe zi, oral) la 3-4 săptămâni, mikogeptin (0,25 g, de 2 ori pe zi timp de 14 zile).
Drenajul cavității pleurale și irigarea cu soluția de amfotericină B este indicată în aspergiloza, coccidiomicoza. Refacerea părților afectate ale plămânilor și pleurectomia cu decorticarea pulmonară poate fi efectuată în absența efectului în decurs de 1 lună de la începutul tratamentului antibacterian.
Cu actinomicoză și nocardioză sunt prezentate antibiotice din seria de penicilină, gentamicină, tetraciclină, preparate de sulfanilamidă. Dacă este necesar (empyema), scurgeți cavitatea pleurală și efectuați o operație de rezecție a plămânului cu pleurectomie și decorticare.
Articole similare
-
Excrema pleurală și pleurezia parapneumonică la pacienții cu pneumonie, de obicei
-
Tratamentul pleurezian metapneumonic (parapneumonic) la copii și adulți
Trimiteți-le prietenilor: