Hipertensiunea arterială la diabet zaharat
DV Preobrazhensky, B.A. Sidorenko
Centrul Medical al Administrației Prezidențiale a Federației Ruse, Moscova
Hipertensiunea arterială apare la pacienții cu diabet zaharat de aproximativ 2 ori mai frecvent decât în populația generală. Frecvența hipertensiunii la pacienții diabetici variază între 20 și 60%, în funcție de criteriile tensiunii arteriale utilizate (BP) și tipul de diabet. Hipertensiunea are un impact semnificativ asupra soarta pacientilor cu diabet, crescând semnificativ riscul de complicații cardiovasculare și renale, care sunt principalele cauze de deces prematur. Astfel, conform studiului Framingham, hipertensiunea arterială crește mortalitatea cu un factor de cinci la pacienții diabetici [1]. La pacienții cu diabet zaharat cu hipertensiune arterială, terapia eficientă de medicamente previne în mare parte dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare și insuficiența renală. Antihipertensivele trebuie prescrise pentru toți adulții cu diabet zaharat cu o tensiune arterială de 130/85 mm Hg. Art. și mai mult [2].
Forme de hipertensiune arterială la pacienții cu diabet zaharat
La pacienții cu diabet zaharat, cele mai frecvente sunt două forme de hipertensiune arterială: 1) hipertensiune arterială și 2) hipertensiune arterială asociată cu nefropatia diabetică. Mai mult, cauzele hipertensiunii la pacienții diabetici pot fi leziune constrictivă a arterelor renale (unilaterale sau bilaterale), glomerulonefrita difuză. cronică pielonefrită. necroza papilelor renale.
Boala hipertensivă este forma predominantă a hipertensiunii la pacienții cu diabet zaharat independent de insulină (tip II). Aproximativ 10 până la 20% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip II provoacă nefropatie diabetică. În unele cazuri, hipertensiunea arterială poate fi asociată cu o leziune stenoasă a uneia sau a ambelor artere renale.
Tabelul 1. Efectul diferitelor medicamente antihipertensive asupra metabolismului glucozei.
Sensibilitatea țesuturilor la insulină
b 1 selectiv
Blocatoarele receptorilor AT1
a 1 -Adrenoblockers
Un agonist al receptorilor 2-adrenergici
Agoniști ai receptorilor I1
Marea majoritate a pacienților cu diabet zaharat insulino-dependent (tip I), în primii ani de la debutul bolii tensiunii arteriale este în norma de vârstă. Aproximativ 10 - 15 ani de la debutul bolii la 50% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip dezvoltare nefropatia diabetică, care se caracterizează prin proteinurie persistentă, hipertensiune și disfuncții renale progresive (scăderea ratei de filtrare glomerulare sub 80 ml / min, valorilor crescute ale creatininei serice). In stadiul preclinic nefropatia diabetică se manifestă creșterea ratei de filtrare glomerulară (130 - 140 ml / min) și microalbuminurie (30 - 300 mg / zi sau 20 - 200 mcg / min). BP, în acest caz, poate fi normal sau crescut, dar nivelurile medii ale tensiunii arteriale la pacienții cu nefropatie diabetică latentă este mult mai mare decât la indivizii sănătoși de aceeași vârstă.
Alegerea unui medicament antihipertensiv pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la un pacient cu diabet zaharat
Așa cum sa spus, antihipertensivele trebuie prescrise tuturor pacienților cu diabet zaharat cu o tensiune arterială de cel puțin 130/85 mm Hg. Art. conform măsurătorilor repetate. La alegerea unui medicament pentru tratamentul pe termen lung al hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat ar trebui să ia în considerare nu numai gravitatea efectului său antihipertensiv, dar, de asemenea, posibilul impact asupra metabolismului carbohidraților și a mecanismelor patogene ale hipertensiunii arteriale.
În prezent, următoarele grupe de medicamente antihipertensive utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale: diuretice tiazidice. b - adrenoblocanții. antagoniști de calciu, de conversie a angiotensinei enzimei (ACE) blocanți ai receptorilor AT1 ai angiotensinei blocante a 1 adrenoceptori agoniștii centrale receptor 2 adrenoceptor agoniști I1-imidazolina.
Fosinoprilul (n = 189)
Amlodipina (n = 191)
Moarte din orice cauză
Cazurile fatale și nefatale de accident vascular cerebral
Cazurile fatale și nefatale de infarct miocardic
Angina, necesitând spitalizarea pacientului
Orice eveniment cardiovascular grav
Numărul de evenimente este indicat în paranteze
Excreția de proteine în urină
Diuretice sau b-adrenoblocante
Toate altele decât nifedipina
Inhibitor al ACE + verapamil
* p <0,05 по сравнению с монотерапией
Efectul medicamentelor antihipertensive asupra metabolismului carbohidraților
Efectul medicamentelor antihipertensive asupra complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat
Efectul medicamentelor antihipertensive asupra proteinuriei și a funcției renale la pacienții cu diabet zaharat
medicamente antihipertensive afecta în mod diferit excreția albuminei în urină, care reflectă severitatea bolii renale si este un semn prognostic nefavorabil în diabetul zaharat de tip I (tab. 4).
Inhibitorii ECA și antagoniștii de calciu „cardioselective“ (diltiazem și verapamil) atunci când este administrat ca monoterapie în cea mai mare măsură reduce md o- și macroalbuminuria la pacienții diabetici (medie de 20 - 60%). În combinație cu verapamil sau diltiazem inhibitori ai ECA reduce excreția urinară de albumină cu până la 80%. Dintre Indapamid diuretic comparabil cu inhibitori ai ECA în efectul lor asupra excreției urinare a albuminei la pacienții cu nefropatie diabetică.
Numeroase studii controlate au stabilit capacitatea inhibitorilor ACE de a încetini progresia nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Astfel, E. Lewis și colab. [10] au arătat că terapia pe termen lung cu captopril aproximativ 50% reduce riscul de apariție a complicațiilor renale la pacienții diabetici cu nefropatie evidentă. Captoprilul a fost la fel de eficient la pacienții cu tensiune arterială ridicată și normală.
Alte studii au descoperit un efect benefic al inhibitorilor asupra progresiei nefropatiei diabetice latente (rata de excreție a albuminuriei de 30 până la 300 mg / zi) la pacienții cu diabet de tip. Conform datelor de sinteză a trei studii pe termen lung, tratamentul cu inhibitori ai ECA este mai mult de 4 ori reduce probabilitatea transformării nefropatiei diabetice latente explicite [11] (rata de excreție a albuminei în urină de mai mult de 300 mg / zi).
Dovezile efectului renoprotectiv al inhibitorilor ECA la pacienții cu diabet de tip II cu nefropatie evidentă nu sunt atât de convingătoare. De exemplu, M. Ravid și colab. [12] a constatat ca inhibitor ECA utilizarea pe termen enalapril previne dezvoltarea disfuncției renale la pacienții cu diabet zaharat de tip II cu microalbuminurie.
In studiile comparative scurt „cardioselectiv“ antagoniștii canalelor de calciu au avut același efect favorabil asupra ratei de excreție a albuminei în urină și funcției rinichilor la pacienții cu nefropatii diabetice evidente ca inhibitori ai ECA. Rezultatele studiilor de efecte renale „vazoselektivnyh“ antagoniști cu acțiune prelungită contradictorii.
Astfel, la pacienții cu nefropatie diabetică, inhibitorii ACE, precum și verapamilul și diltiazemul pot fi considerați medicamente antihipertensive din prima serie. În cazul eficacității insuficiente a inhibitor ECA monoterapie trebuie să adauge antagonist de calciu (verapamil sau diltiazem) sau un diuretic (în principal indapamida).
Obiectivele terapiei antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat
Pana de curand, pacientii cu diabet zaharat au recomandat sprijinul BP la un nivel nu mai mare de 130/85 mm Hg. Art. Într-un studiu controlat al HT (Hypertension Optimal Treatment), se demonstrează că la pacienții cu diabet zaharat este recomandată scăderea tensiunii arteriale la un nivel inferior [13]. În acest studiu, mortalitatea și incidența complicațiilor cardiovasculare au fost cele mai scăzute din grupul de pacienți la care tensiunea arterială diastolică a fost menținută la 80 mm Hg. Art. și mai jos.
In studiile MDRD (modificarea dietei in boala renala) au demonstrat că pacienții cu leziuni de diferite etiologii renale la nivelul dorit de reducere a TA depinde de severitatea proteinuriei. La pacienții cu proteinurie mai mare de 1 g / zi, tensiunea arterială optimă în ceea ce privește progresia disfuncției renale este 125/75 mm Hg. Art. și mai jos și la pacienții cu proteinurie diurnă de la 0,25 la 1,0 g - 130/80 mm Hg. Art. La pacienții cu proteinurie mai mică de 0,25 g / zi, BP trebuie menținut la un nivel care să nu depășească 130/85 mm Hg. Art. [13].
În consecință, în majoritatea cazurilor, pacienții cu diabet trebuie să mențină tensiunea arterială la un nivel care să nu depășească 130/80 mm Hg. Art. Și numai la pacienții cu nefropatie diabetică și proteinurie pronunțată este importantă scăderea tensiunii arteriale la un nivel mai scăzut.
Astfel, aceste date din literatură indică faptul că abordări pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții diabetici sunt semnificativ diferite de abordările la tratamentul hipertensiunii necomplicate. Nu sunt diuretice tiazidice și b - blocantele trebuie utilizate în principal pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții diabetici, și inhibitori ai ECA, eficienta profilactic care diabetul a fost demonstrată în trei studii controlate. La pacienții cu diabet zaharat de tratament antihipertensiv farmacologic trebuie inițiată la nivelurile inferioare ale tensiunii arteriale, care nu sunt considerate formal crescute. Nivelul tensiunii arteriale, care este necesar să se depună eforturi pentru a menține prin medicamente antihipertensive la pacienții cu diabet zaharat, de asemenea, mai mică decât la pacienții hipertensivi fără diabet zaharat.
Sursa: "Jurnalul Medical Rus"
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: