VD Pasechnikov, D.V. apicultori
GOU VPO SSMA, Stavropol
Prezentate sunt strategiile moderne pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD) și metodele de diagnosticare a acesteia. Rezultatele utilizării inhibitorilor pompei de protoni (PPI) pentru GERD, care sunt standardul "aur" pentru tratamentul acestei boli, sunt discutate. Este considerată terapia formei complicate a GERD și a manifestărilor extrasofagiale. Se discută problema refractară a IPP în tratamentul GERD și modalități de depășire a acesteia.
Strategii pentru terapia bolii GERD și algoritmul pentru diagnosticarea acesteia
La sfârșitul anului 1980 g de terapie GERD a fost asociat cu atribuirea de inhibitori ai pompei de protoni (IPP), care va deveni în curând „aur“ standard de ingrijire, antiacide, blocante inlocuind colinergici si receptorii histaminergici H2-D.
Există două strategii pentru prescrierea tratamentului pentru pacienții cu GERD. În țările occidentale, strategia de "tratare și testare" este mai frecvent utilizată (terapie și diagnostice ulterioare). Pentru a salva toți pacienții cu manifestări tipice ale GERD (arsuri la stomac și regurgitare) sunt atribuite ITS fără studiu prealabil. Deoarece prevalenta stare precanceroasă mucoasei esofagiene (esofag Barrett, o formă cilindrică specific metaplazia epiteliului esofagian) este suficient de mare în populația occidentală, această abordare permite imbunatatirea detectarea displaziei esofagian (urmată de evoluția modificărilor histologice în cascada de procese prin metaplazie cilindrice la adenocarcinom). În prezența inflamației (esofagita) anatomopatolog dificil de diferentiat de modificari inflamatorii displazie; desfășurat curs de IPP, reducerea intensității inflamației, crește precizia diagnosticului.
O altă strategie - "testarea și tratarea" (diagnosticarea procesului patologic și a terapiei ulterioare) - este folosită mai des în economiile emergente, inclusiv în Rusia. Dar, de fapt, chiar și în Rusia este în cazul în care PPI este prescris pacienților pentru GERD mărturie „simptomatic“ fara diagnostic suplimentar, sau pacienții care se iau PPIs la sfatul rudelor și prietenilor.
Algoritmul modern pentru diagnosticarea GERD este prezentat în Fig. 1. implementarea esofagiana endoscopie coerente recomandată, de 24 de ore și 24 de manometriei intraluminal de ore de monitorizare pH-metru / pH-impedanță, care permite de a stabili forma GERD si diagnosticarea pirozis funcțional, nu este o opțiune boala de reflux erozive (NERD). In absenta de 24 de ore de testare măsurat pH / pH-impedanță poate fi utilizat cu IPP, dar testul negativ, precum și în cazul refractari la terapia prescrisă pentru a determina cauzele acestui fapt este imposibilă fără utilizarea acestor metode moderne de diagnostic.
Fig. 1. Algoritm pentru diagnosticarea GERD folosind instrumente moderne de diagnostic [1]
Evaluarea eficacității terapiei cu GERD folosind tehnica "punct final"
Pentru a evalua eficacitatea terapiei, se utilizează adesea metoda "punctelor finale", de exemplu, supraviețuirea pacienților cu tumori după utilizarea anumitor terapii. GERD la majoritatea pacienților este considerată o boală benignă. Deoarece simptomele sale sunt observate cel puțin o dată pe săptămână și sunt responsabili pentru calitatea redusă a vieții, precum și ținând cont de faptul că NERD este cea mai comuna forma de GERD, pentru ultimii 10 ani ca primar „punctul final“, în evaluarea eficacității tratamentului la majoritatea pacienților tratați de relief simptome ale bolii. Cu toate acestea, se pot dezvolta leziuni grave la mucoasa esofagiană și complicații la pacienții cu GERD.
Modificarea stilului de viață și utilizarea medicamentelor OTC în terapia GERD
Pentru tratamentul GERD, au fost propuse un număr semnificativ de opțiuni pentru modificarea dietei și stilului de viață. Pentru pacienții cu evoluție ușoară a bolii, astfel de modificări sunt adesea prima linie de terapie și, adesea, augmentare la IPP. Există dovezi ale eficienței acestei abordări din perspectiva medicamentelor bazate pe dovezi? Intr-un studiu recent efectuat prin luarea în considerare principiile de medicina bazata pe dovezi, se arată că aportul de fumat, de alcool, consumul de ciocolata, alimente grase și simptome de citrice cauza de GERD sau de a crește numărul de episoade de reflux. Cu toate acestea, nu există dovezi ferme că respingerea acestor obiceiuri și produse dăunătoare reduce previzibil probabilitatea apariției simptomelor de GERD. In studiile de spectacole caz de control care au îmbunătățit în mod semnificativ cursul clinic cu GERD asociat doar ridicarea capătul dinspre cap al patului, poziția culcat pe partea stângă, și pierderea în greutate [4].
Utilizarea de medicamente fără prescripție (antiacide și H2-blocante) sunt foarte eficiente în tratamentul pulmonar și episoade rare de arsuri la stomac, mai ales în cazul în care acestea sunt asociate cu dependențe și erori în dieta. Antacidele reduc rapid simptomele arsurilor la stomac, care este motivul principal pentru popularitatea lor în tratamentul GERD cu curenți intermitenți ușori. Medicamentele de tip over-the-counter ale H2 blocantelor au o durată lungă de acțiune (6-10 ore), deși debutul acțiunii lor nu este la fel de rapid ca la antacide. Din punct de vedere practic, acestea sunt deosebit de utile atunci când sunt luate înainte de acțiunea stimulilor potențial refluxogeni, cum ar fi alimentele brute, mâncarea noaptea sau în timpul exercițiilor fizice [5].
Inhibitori ai pompelor de protoni
Această clasă de medicamente reduce dramatic secretia de acid clorhidric în stomac prin inhibarea etapei finale a transportului de protoni - H + / K + -ATPaza (pompa de acid). suport API intragastric pH într-o altă analiză sistematică Cochrane Institute a constatat ca terapia cu IPP a fost mai eficace decât placebo și H2-blocante cu NERD și în cazul unor forme neidentificate de GERD, deși acest efect nu a fost atât de expresiv cu forma erozive de GERD [7].
O meta-analiză recentă a constatat că IPP-urile suportă în mod mai fidel remisia esofagitei decât anti-H2 în decurs de 6-12 luni [8]. Într-o meta-analiză a inclus 10 randomizate, esofagitei rata de recurență atunci când este aplicat IPP a fost de 22%, blocatori H2 - 58%, cu indicele NNT a fost egal cu 2,5 (95% CI - 2,0-3,4).
Întrebarea este: sunt toți IPP-urile moderne la fel? Este cunoscut faptul că între ele există diferențe în farmacocinetica și farmacodinamia în ceea ce privește impactul alimentelor și antiacide asupra biodisponibilității, potențiale interacțiuni cu alte medicamente [9, 10], dar nu întotdeauna, există dovezi că aceste diferențe de multe ori subtile într-adevăr sunt semnificative clinic.
Adecvată pentru a da concluziile făcute pe baza mai multor meta-analize, inclusiv studii clinice complete, dacă PPIs utilizați pentru tratamentul diferitelor boli ale acidului la doze echivalente fiind comparate toți agenții au demonstrat o eficacitate similară [9, 11-13].
Experții din cadrul Institutului Național de Calitate înaltă clinică (NICE, UK) nu disting între ITS, cu excepția unui preț rezonabil și a indicațiilor aprobate pentru utilizare [14]. Alegerea clinician în favoarea IPP, în comparație cu celelalte, cel mai probabil bazat pe interpretarea sa personală a importanței clinice a diferențelor mici între IPP și puterea de probă, în funcție de cantitatea și calitatea studiilor clinice [11].
Terapia formei complicate a GERD și a manifestărilor extrasofagiale ale acesteia
Utilizarea sporită a PPI în practica clinică a condus la o scădere a frecvenței stricturilor recurente esofagiene [20] și de întreținere datorită prezenței inelelor fibroase (complicație a esofagitei de reflux) PPI terapie dupa esofag bougienage, a dus la o scădere a riscului de recurență [21].
Eficacitatea terapiei IPP în tratamentul GERD cu manifestări extrasofagiene este destul de variabilă. Există două evaluări sistematice care indică faptul că pacienții cu sindrom de durere care nu sunt asociați cu boala cardiacă răspund mai bine la PPI decât la placebo [22, 23]. Jaspersen D. și colab. [24] au raportat o evoluție clinică a simptomelor extrasofagiene ale GERD tratate cu diferite IPP în studiul ProGerd. Sa demonstrat că astfel de manifestări ale GERD ca tuse cronică și simptome laringice s-au rezolvat în termen de doi ani pe fondul utilizării PPI la 63 și, respectiv, 74% dintre pacienți.
Se demonstrează că pacienții cu GERD au manifestat tulburări de somn, ceea ce a dus la scăderea activității și a productivității oamenilor muncii. Predictorii acestor tulburări sunt simptomele nocturne (arsuri la stomac și tuse paroxistică). Administrarea omeprazolului (Omeza) a dus la rezolvarea completă a tusei la un număr mic de pacienți și la eliminarea arsurilor la stomac într-un număr semnificativ mai mare de pacienți. În general, tratamentul cu Omega a contribuit la îmbunătățirea calității somnului și a productivității în aproximativ 40-50% din cazuri [25].
In ciuda progreselor in tratament, observate în studiile individuale, sintezele sistematice nu conțin date concludente cu privire la eficacitatea supresiei agresive a acidului folosind PPIs la astfel de tulburări, cum ar fi tuse ekstrapischevodnyh [26], [27] astm, tulburări ORL. [28]
Refractar la PPI cu terapie GERD
Experiența clinică arată că, în ciuda numirii PPI de două ori pe zi, la 10-30% dintre pacienți, simptomele GERD pot fi parțial sau complet conservate. În plus, pot prezenta simptome noi și notează o dinamică negativă a vindecării leziunilor mucoasei în esofagită de reflux. Astfel de pacienți cu forme erozive sau non-erozive ale GERD sunt numiți "non-respondenți la terapia PPI" (non-respondenți PPI), adică refractari la terapia în curs de desfășurare.
Care este motivul pentru această refractare și cum să conducă astfel de pacienți? Cauza refractarității trebuie clarificată pas cu pas, aderând la un anumit algoritm. În prima etapă, ar trebui să aflați modul de administrare a medicamentului. Se știe că, în 25-42% din cazuri, ineficiența terapiei este asociată cu o singură administrare a întregii doze zilnice de IPP dimineața [29]. Medicul trebuie, de asemenea, exclude această cauză refractar la terapie, ca lipsa de angajament față de pacient-tratament (practici lipsă, reducerea independentă a dozei, modul de a primi încălcare). Trebuie avut în vedere faptul că, uneori, medicii înșiși recomandă un aport incorect de IPP pentru GERD. În Statele Unite, un studiu arata ca 70% dintre GPS si 20% din gastroenterologi recomanda pacientilor sa ia PPIS doze întregi în timpul gătirii să doarmă culcat în pat, cu excepția faptului că comunicarea cu masa poate fi esențială pentru eficacitatea tratamentului [ 29]. În cazul în care aderarea la tratament este ridicat și pacienții din studiu este confirmat de primirea la timp a IPP și simptomele persistă, este rezonabil să încerce să meargă la primirea API-ului de generație următoare [30]. Cu toate acestea, un alt mod de a întări răspunsul la terapie este prescrierea unei doze zilnice în două doze divizate (cu o jumătate de oră înainte de micul dejun și cu o jumătate de oră înainte de cină) [31].
Conducerea cu IPP dublu de admisie (20 mg omez o jumătate de oră înainte de micul dejun și o jumătate de oră înainte de cină) oferă cel mai bun control al aciditatea din stomac și, prin urmare, reducerea contactului mucoasei esofagiene cu conținuturi acide.
Pacienții care nu pot reduce astfel rezistența la terapia cu PPI formează un grup de pacienți cu GERD refractar [32]. După cum se arată în Fig. 2, un algoritm de test critic cauzele diagnostic refractar GERD divide endoscopie pacienti, la pacientii cu si fara esofagita. O proporție semnificativă de pacienți refractari la terapia IPP nu au esofagită. Le, în scopul de a găsi refractaritatea cauze efectuate 24 de ore pH-metrie la pacienții tratați cu IPP și monitorizarea pH-impedanță pentru diagnosticarea reflux non-acid sau slab acid. Se poate discuta posibila prezență la astfel de boli a unor boli cum ar fi achalasia, gastropareza, arsuri funcționale la nivelul stomacului.
Fig. 2. Algoritm pentru diagnosticarea cauzelor de refractare a IPP în terapia GERD
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: