Trauma, însoțită de o încălcare a integrității fibrelor nervoase periferice, inițiază în ele procesele de degenerare și regenerare. Fenomenele degenerării se dezvoltă în principal în partea periferică a nervului tăiat.
Se ating atât cilindrul axial, care se rupe în granule mici, cât și teaca de mielină, care formează picături grase absorbabile. Se păstrează numai carapacea Schwann goală, care, atunci când este îngroșată, se suprapune peste secțiunea transversală a nervului cu dezvoltarea unui îngroșător - schwannoma. Procesele descrise încep în primele 24 de ore de la rănire și se termină la sfârșitul primei luni, când imaginea completă a degenerării nervului este deja vizibilă.
În segmentul central al nervului, apar procese destul de complicate de orientare multi-vector. Pe de o parte, ea suferă o degenerare peri-axonală, exprimată prin descompunerea tecii de mielină, iar pe de altă parte, procesul de regenerare centrogenică a nervului apare simultan. După o anumită perioadă de timp după traumă, capătul central al cilindrului axial este clavat și se varsă spre segmentul periferic. În absența diastazei, cilindrii axiali penetrează în cochilii schwanniene ale capătului periferic al nervului.
Conducerea prin nerv este restabilită. În caz contrar, fragmentele osoase, corpurile străine, cicatricea densă etc. creează obstacole insurmontabile în calea dezvoltării axonilor. La capătul central al nervului este o îngroșare hiperplatică - un neurom care distruge conductivitatea nervului. Datorită acestui fapt, esența operației de coasere a capetelor nervului deteriorat este de a reuni (corect de comparat!) O structură normală a segmentelor sale centrale și periferice. În acest caz, axonii care cresc de la capătul central al nervului pătrund în membranele capătului său periferic.
Cea mai bună capacitate de regenerare este posedată de nervii radiali și musculo-cutanați. Low - este caracteristică a cotului, a ischiului și a nervilor generali peroneali. Operația de restabilire a integrității nervului periferic constă în mai multe etape:
- neuroliza;
- excizia neuromului (rezecția "răcoritoarei" capetelor deteriorate);
- este suprapusă.
Neuroliza - izolarea nervului de țesuturile din jur, cicatrici pentru a crea condiții favorabile pentru regenerarea și funcționarea acestuia. În funcție de natura rănirii și de timpul scurs după leziune, este produsă neuroliza externă, internă sau o combinație a acestora. Esența chirurgicală a neurolizei externe este mobilizarea nervului, eliberarea acestuia din cicatricea extranurală, care a apărut ca urmare a deteriorării organelor vecine. Această procedură vă permite să eliminați tensiunea nervului și este efectuată într-o rană vindecată. Neuroliza internă vizează eliminarea compresiei axonale și reducerea la țesutul fibros interfascicular excizat. Una dintre principalele condiții pentru succesul nevrită a nervului periferic rănit este accesul adecvat la acesta.
Vă permite să examinați cu atenție substratul real al operației și să efectuați o procedură chirurgicală de înaltă calitate - suturarea. Lungimea și forma inciziei pentru accesul la nervul deteriorat se calculează ținând cont de necesitatea expunerii maxime a nervului deasupra și dedesubtul locului de vătămare. Pentru a expune nervii adânci, acoperite de mușchi, se recomandă utilizarea accesului direct. Pentru a se apropia de trunchiurile de nervi care ocupă o poziție relativ superficială, este rațional să se utilizeze accesul giratoriu (în afara proiecției nervului pe piele). În acest caz, probabilitatea apariției presiunii cicatrice postoperatorii pe tulpina neurală scade. Într-o rană nouă (fără semne de infecție), se utilizează accesul efectuat în timpul tratamentului chirurgical primar.
Având suficient acces, izolați nervul în țesuturile nemodificate și determinați gradul de nevroză. În rana proaspătă se găsesc capetele nervului intersectat. Determinați limitele rezecției necesare a nervului - amploarea schimbărilor ireversibile (decontaminare, hemoragie etc.). Pentru a determina adâncimea de deteriorare, se utilizează electrodiagnostic intraoperator. Pentru a face acest lucru, iritați nervul de deasupra locului de vătămare. Contracția muschilor inervați de acest nerv mărturisește patența sa. Cicatra extranormală este excizată cu un bisturiu. Nervul, stors de resturile osoase, este eliberat din calusul osos de o daltă.
Apoi urmează stadiul de nevroză internă. Pentru a detecta localizarea cicatricilor interne, se utilizează injecții cu soluție de novocaină 0,25% sub epineurium. Soluția penetrează în mod liber coaja nervului intact și se oprește la locul cicatrizării intranorale. Acest lucru este deosebit de clar atunci când se utilizează microscopia intraoperatorie. Refacerea capetelor deteriorate se face cu o lamă de ras sau cu un bisturiu.
În acest caz, neuroma la capătul central și shvannomu pe periferic sunt îndepărtate. Aplicând bile cu soluție fiziologică caldă, opriți sângerarea inevitabilă. Criteriile principale pentru adecvarea rezecției (excizia) sunt sângerarea vaselor epi și perineurie, precum și o tăietură transversală a granularului nervos cu un luciu special. În cazul microscopiei intraoperatorii, sunt vizibile mănunchiuri individuale de axoni.
Conexiunile capetelor nervului periferic deteriorat sunt realizate prin cusături epineurale nodale (Figura 17.1).
Fig. 17.1. Cusătură epineurală
Operația constă într-o comparație exactă a secțiunilor transversale ale capetelor centrale și periferice ale trunchiului nervos deteriorat. Înainte de cusătură, capetele nervului sunt așezate în poziția inițială fără a se răsuci de-a lungul axei, ceea ce împiedică nepotrivirea structurilor intra-stem. Pentru coasere, utilizați un ac atraumatic cu fire sintetice (10/0). Alegeți ca material de sutură neabsorbabil (explicând acest lucru printr-o reacție mai scăzută a țesuturilor) și resorbabil.
În funcție de diametrul diametrului nervului, se aplică 2-4 cusături subțiri. Primele suturi sunt plasate simetric de-a lungul marginilor laterale și mediane ale nervului. Injecția și exilul se efectuează epineural de-a lungul nervului la o distanță de 2-4 mm de la margine. Aceste cusături servesc temporar ca suporturi, cu care nervul se rotește ușor cu 180 ° față de asistent pentru a aplica suturi suplimentare (primul spate, apoi cel din față).
După aceea, chirurgul și asistentul său, în timp ce sorbeau firul, trag împreună capetele nervului, lăsând o distanță de 1-2 mm între ele. Firele sunt legate. În cazul în care cusăturile sunt tăiate, este posibil să se impună cusături epineurale în formă de "U" ale lui Najott. Cu toate acestea, atunci când le executați, există pericolul de a prinde fascicule de fibre nervoase în cusătura.
Atunci când strângeți nodurile, capetele conectate ale nervului nu trebuie să fie strânse, curbate sau îndoite.
Cusătura se aplică în poziția membrelor, ceea ce creează o tensiune minimă pentru nerv. Această poziție este susținută de langetumul de gips 3-4 săptămâni după operație. În cazul în care în timpul tratamentului inițial al plăgii nu existau condiții pentru aplicarea suturii primare, sutura întârziată a nervului a fost aplicată 3-4 săptămâni după leziune. Acest lucru este valabil pentru rănile învinețite, contaminate și prin împușcare. În primele zile după o rănire cu împușcături, este dificil să se determine limitele rezecției necesare a locurilor nervoase deteriorate ireversibil. Conductivitatea poate fi cauzată de contuzie. Mai târziu conductivitatea se poate recupera spontan.
Secundul nervos secundar este aplicat la momente diferite după accidentare - de la 4-6 săptămâni până la câțiva ani. Esența secțiunii secundare este excizia cicatricei nervoase și coaserea capetelor sale "refăcute". Procedând astfel, ei profită de cusătura întârziată pe nervi. În primul rând, acesta este efectuat, de obicei, de un medic cu experiență în chirurgia sistemului nervos periferic și, în al doilea rând, pericolul complicațiilor infecțioase postoperatorii este minimizat, deoarece procesul inflamator, de regulă, poate fi eliminat de această dată.
În rana vindecată, mai întâi excizia cicatricilor și pregătirea trunchiului nervos sunt efectuate deasupra și dedesubtul locului de rănire din țesuturile sănătoase. Fixarea părților selectate ale nervului pe cauciuc sau suporturi de tifon începe neurolisis.
Efectuați o excizie obligatorie a neuromului din fuziunea cicatricială. Pentru tratamentul chirurgical al neuromului central, epineuriul este îndepărtat mai întâi, înfășurându-l în sus sub formă de manșetă (Figura 17.2).
Fig. 17.2 Ambalarea epineviei sub formă de manșetă în timpul tratamentului chirurgical al neuromului
După revigorarea segmentului periferic al nervului, se introduc trei sau patru cusături nodale în formă de U, care trec prin baza manșetei (Figura 17.3). Când firele se leagă, segmentul periferic al nervului intră în manșeta segmentului central. Acest lucru creează un contact bun al fibrelor nervoase. Marginile manșonului sunt deplasate către capătul periferic al nervului și sunt înfășurate prin suturi nodale separate la epineuriu (Figura 17.4).
Fig. 17.3 Racordarea capetelor nervilor de cusăturile formate care trec prin baza manșetei
Fig. 17.4 Fixarea manșetei. Cusătură pe nervul periferic după tratamentul cu neuroma
Nervul încrucișat pentru prevenirea fuziunii cu aponeuroze, fascia și piele este în mod necesar plasat într-un caz de mușchi.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: