Diagnostic. Diagnosticul de PMR se face cu ajutorul unui IUV cu un agent de contrast sau cu un izotop. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a evita apariția sau întărirea refluxului datorită caracteristicilor tehnice ale sondajului. Contrastul cu temperatura corpului copilului, nu prea concentrat, este injectat în vezică prin intermediul unui cateter subțire, sub presiune moderată, fără anestezie.
Examinarea părților superioare ale sistemului urinar (rinichi, uretere) este extrem de importantă și se realizează prin ultrasonografie, urografie intravenoasă (BVVU) și renografie izotopică. Fiecare dintre aceste metode face posibilă identificarea modificărilor cicatriciale ale rinichilor, dar considerăm că renografia izotopică este deosebit de informativă.
Cu ultrasonografia și BVVU, este posibil să se obțină date mai valoroase privind creșterea mărimii sau atrofiei rinichilor, renografia izotopică este mai puțin fiabilă în acest sens. Din semnele indirecte ale prezenței PMR, se vorbește îndoielile și brazdele pelvisului sau ureterului de la VNVU, precum și hidro-ureterul la ultrasonografie, care scade cu golirea vezicii.
Unii pacienți sunt recomandați să facă cystoscopie. Starea orificiilor ureterale, lungimea tunelului, trabecularitatea sau semnele de inflamație pot determina într-o oarecare măsură tratamentul.
Trabecularitatea confirmă prezența unui HIA sau a unui EIA, care necesită tratament înainte de reimplantare, precum și inflamația acută a uroteliului. Pacienții cu urinare frecventă, îndemnuri obligatorii, incontinență urinară și simptom gripal trebuie supuși examinării urodinamice. NSD și dissonergia de detrusor-sfincter ar trebui de asemenea eliminate, pe cât posibil, prin terapie conservatoare înainte de a decide asupra unei intervenții chirurgicale antireflux.
Debitul RMN. Cursul natural al PMR poate fi extrem de diversificat: de la dispariția spontană la formarea modificărilor clinice care nu au manifestat cicatrici în rinichi, hipertensiunea portală și stadiul final al insuficienței renale. Diferiți factori determină posibilitatea de dispariție a refluxului. Acestea includ vârsta pacientului, gradul de reflux, tipul gurii ureterului, lungimea tunelului submucosal și modificările intravezicale.
În medie, rata de dispariție a PMR este estimată de următorii indicatori: de la 20 la 30% din uretere pentru fiecare perioadă de 2 ani.69 Cu toate acestea, la pacienții neoperați acest proces are loc mai repede - cu 30-35% pe an. Faptul că potențialul de dispariție a refluxului depinde de tipul gurii ureterale (Figurile 52-9) este confirmat, fără îndoială, de frecvența semnificativ diferită a PMR cu diferite configurații ale gurii (Tabelul 52-8).
Tabelul 52-8. Dependența frecvenței de reflux asupra formei și locației orificiului ureteral
Fig. 52-9. Cele mai frecvente tipuri de gura ureterală (tip la endoscopie). Este normal. În, sub forma unui stadion. C, Potcoava. D, lateral. E, sub forma unei gauri de golf.
De asemenea, a găsit o relație clară între prezența și gradul de reflux ureterului intravezical instalat endoscopic prin ureter intubarea calibrat ureteral cateter (Fig. 52-10).
Fig. 52-10. Cursul refluxului vesicoureteral, în funcție de lungimea tunelului ureteral în milimetri.
Dispariția spontană PMR a remarcat în 80% din cazuri, la gradul de reflux I și II, dar numai 41% - (. Figura 52-11) la reflux III, IV și V măsură.
Fig. 52-11. Dependența frecvenței dispariției spontane a refluxului vesicoureteral la gradul său. Frecvența dispariției refluxului primar scade cu grad în creștere (la stânga). În cazul refluxului secundar, posibilitatea dispariției sale spontane este practic independentă de gradul, ceea ce indică necesitatea de a trata disfuncția vezicii urinare principale ca principal criteriu de prognostic. Cifrele de deasupra barelor indică numărul de uretere.
Copiii mici au un prognostic mai favorabil în ceea ce privește posibilitatea dispariției refluxului, care poate fi datorată întăririi triunghiului vezicii urinare în timpul creșterii, precum și slăbirea NDT. Spre deosebire de refluxul vesicoureteral primar, dispariția refluxului în prezența unui NND nu are o dependență atât de clară față de gradul de reflux.
Leziunile renale ca urmare a refluxului pot să apară ca schimbări locale ale cicatricilor, cicatrizare generalizată cu atrofie la rinichi sau ca o întârziere în creșterea acesteia. În acest sens, trebuie să monitorizeze foarte atent dinamica a rinichiului, ureterului drenate reflyuksiruyuschim, acordând o atenție nu numai cicatrici, dar, de asemenea, în creștere de rinichi, care se estimează a fi comparată cu cea a curbelor standard arătate în figura 52-12.
Fig. 52-12. Dimensiunea maximă (lungimea) rinichiului, în funcție de vârstă (A), înălțime (B), greutate corporală (C) și suprafață corporală (D).
Insuficiența renală cu reflux are loc de obicei cu combinația dintre PMR și IMC și, în principal, la copiii sub 2 ani. Cu toate acestea, în prezent nu există nicio îndoială că riscul de afectare a rinichilor cu reflux persistă chiar și la o vârstă mult mai târzie. Refluxul este capabil să provoace leziuni renale în absența IMC datorită efectului presiunii datorate HBI și EIA. Posibilitatea de afectare a rinichilor cu presiune intravesicală ridicată, combinată cu PMR, este confirmată experimental.
Cu toate acestea, sunt cunoscute și cazuri de leziuni renale severe în absența EIA, NIH și IMC. Conform teoriei rudimentelor ureterale, TMV asociat cu deplasarea orificiilor ureterale este combinat cu anomalii de diferențiere a rinichilor. Un astfel de ureter frunze, aparent, nu de pe segmentul corespunzător al tubului lupului și, prin urmare, cu firul nefrogenic este conectat anormal, ceea ce duce la anomalii ale dezvoltării rinichiului.
Deși acest mecanism este notat în unele cazuri, rămâne neclar modul în care leziunea congenitală a rinichilor asociată cu MTCT, în absența EIA, NIH și BMI, apare atunci când ureterul ureteral se află în mod normal. Astfel de observații sugerează că dezvoltarea rinichiului poate fi afectată de presiune în prezența MTCT intrauterină.
Cu observație prelungită și examinare a 923 de copii a constatat că factorii majori care contribuie la formarea de noi cicatrici in rinichi si cicatrici vechi agravante sunt: de înaltă presiune dinamică în vezică, severitatea și frecvența de reflux a IMC. Copiii cu un grad scăzut de MTCT sunt mai puțin susceptibili de a dezvolta leziuni progresive ale rinichilor comparativ cu pacienții cu grade IV și V de reflux (figurile 52-13).
Fig. 52-13. Riscul de a dezvolta cicatrici noi sau progresia cicatricilor vechi crește odată cu creșterea gradului de reflux vezicoureteral. La fiecare grad, numărul de uretere este indicat prin numere.
O dependență similară se observă la copiii cu reflux secundar (Figura 52-14). La examinarea acestor pacienți în scopul identificării leziunilor renale ca indicator al succesului terapiei conservatoare, trebuie avut în vedere faptul că modificările la rinichi apar radiologic numai după 8 luni.
Fig. 52-14. Dependența formării cicatricilor în rinichi asupra gradului de reflux la pacienții cu reflux secundar. Riscul de cicatrizare crește odată cu creșterea refluxului. Cifrele pentru fiecare grad indică numărul de uretere.
După formarea, uneori ascunse cicatrici care curge in rinichi apar diferite manifestări clinice ale nefropatiei, cel mai frapant dintre acestea sunt hipertensiune renală parenchimatoasă și leziune renală în stadiu terminal (KSPP). Studii Valori reflyuksogennoy nefropatia (RN) ca o cauza a hipertensiunii renale parenchimatoase a relevat faptul că 30 până la 60% din cazurile de hipertensiune la copii sunt asociate cu RN, care este, de asemenea, o cauză majoră a insuficienței renale în stadiu terminal.
Mulți pacienți diagnosticați KSPP nu a fost ridicată înainte de primul episod de infecții ale tractului urinar, sau o infectie poate fi recunoscut de chiar înainte sau simultan cu stabilirea diagnosticului KSPP. gistologichesti Identificarea imagine clară a pielonefrita spune că cel mai probabil, aceste modificări precedate de infecție, și subliniază PH latente asimptomatice, și, în consecință - necesitatea de monitorizare atentă pe termen lung a copiilor cu VUR.
Multe studii confirmă rolul important în progresia RN a leziunilor glomerulare și o relație clară între RN, proteinurie "grea" și leziune glomerulară, care amintește de glomeruloscleroza segmentală focală. În timp ce mecanismele acestei boli rămân neclare, cu toate acestea, un rol aparent jucat de tulburări imunologice, confiscarea macromolecule cu înfrângerea mezangiale, modificări vasculare în hipertensiunea arterială și hiperfiltrare glomerulare. Dintre teoriile enumerate, cea mai acceptabilă și răspândită în prezent este teoria hiperfiltrației glomerulare.
KU Ashcraft, Т.М. titular
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: