UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI
"Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice"
O indicație comună pentru tratamentul chirurgical al HP este ineficiența tratamentului conservator realizat de terapeuți - gastroenterologi.
În cazuri rare, citirea poate fi considerată ca fiind urgentă, de exemplu, fluxul sanguin în pseudochistul acut-chenii în cavitate și / sau în lumenul gastrointestinal antiplacă ki tractului și la rupere chisturi mari. Operațiile pentru indicații urgente sunt efectuate mult mai des.
Acestea sunt prezentate cu o exacerbare a procesului infecțios din pancreas și țesuturile din jur, icter mecanic, precum și obstrucție duodenală decompensată. În cele mai multe cazuri, tratamentul cu HP este efectuat într-o manieră planificată după o examinare atentă a pacientului.
Valabilitatea indicațiilor chirurgicale pentru HP crește odată cu incapacitatea de a exclude o tumoare malignă a pancreasului.
Tratamentul chirurgical al HP este asociat cu două dificultăți principale. Primul dintre acestea este că modificările patologice ale glandei afectate de HP sunt severe, răspândite și ineficiente.
În același timp, fierul de călcat, chiar și în cazurile severe, continuă să efectueze o parte de o importanță-zhiz critice pentru pacient funcțiile exo-și endocrine. În acest radical în adevăratul sens al operațiunii cuvânt ca pancreatectomie implică în mod necesar ulterioare, complexitatea ING si extrem de costisitoare pentru terapie de substituție enzimele nutritive-ritelnymi și hormoni pe tot parcursul zhiz-Nu, și, în plus, este asociat cu mari dificultăți tehnice, complicații posibile și pericol imediat pentru pacient.
Rezultă că cele mai multe dintre metodele de tratament, CPs chirurgi agenții sunt paliative, dacă nu, atunci ka-Coy oarecum compromis, adică își asumă păstrarea și funcționarea țesutului prostatei bolnave sau, cel puțin, o parte din ea.
A doua dificultate principală constă în faptul că pacienții CP-durere shinstvo sunt alcoolici cronice, precum și aplicarea rezultatelor cele mai multe tehnici chirurgicale într-o mare măsură, depinde de modul în care doresc și pot operat să facă față viciul.
Dacă pacienții, după operație, continuă să utilizeze băuturi tari, îmbunătățirea stării lor este adesea temporară, în ciuda intervențiilor efectuate în mod corect, de multe ori pe scară largă și cu costuri reduse.
Prin urmare, ar trebui să fie de acord cu opinia, potrivit căreia tratamentul pacienților cu CP alcoolic ar trebui să fie efectuat succesiv de către chirurgi și dependenții de droguri.
În tratamentul operativ al HP, următoarele sarcini principale pot și ar trebui rezolvate.
1. Eliberarea pancreasului si tesutul parapancreatic din zonele infectate neottorgshihsya th necrozei pancreatice și derivații săi (țesut sekvest-ry, detritus zamazkoobrazny, puroi). Acest element de intervenție, efectuat cu cele mai frecvente cavități din practica chirurgicală a CP, poate fi considerat ca o necrosectomie târzie (sechestectomie).
2. Eliminarea hipertensiunii ductale prin asigurarea unui flux de secreție a pancreasului în lumenul intestinului.
3. Remediation tractului biliar și asigurarea libertate TION a fluxului biliar in CP asociat cu colelitiaza, precum stenoza canalului secundar biliar comun, oslozh sculpta alte forme de HP.
4. Rezecția cea mai mare parte podzheludochnoyzhelezy alterată la forme relativ localizate de CPs (de obicei, împreună cu duoden și Pylori cal departament gastropancreatoduodenectomy rezecție gastrică sau pancreatectomie din stânga).
5. Implementarea măsurilor speciale destinate lichidării pseudochisturilor mari și a fistulei pancreatice, cu semnificație independentă.
Oferte in metodele anterioare de denervare de cancer pe termen podzheludoch cu „durere“ HP (neurotomy postganglionar de Ishioka-Wakabayashi, și umplerea sistemelor de tubulaturi, ne presetupă din material plastic rapid solidificată lichid în scopul off funcției excretorii) este aproape nici o auto-a ta aplicații elf în ultimii ani, .
Intervențiile operaționale pentru HP sunt, în principiu, una sau două etape. Operațiile în două etape sunt planificate în avans, în conformitate cu caracteristicile patologiei descoperite în studiu sau sunt forțate de circumstanțe neașteptate descoperite în timpul intervenției.
Cu toate acestea, în multe cazuri, pacienții trebuie să efectueze mai multe operații pentru HP. Este Svyaz, dar parțial cu severitatea patologiei existente, în parte cu o precizie suficientă, calificările speciale ale chirurgi care iau prea complexe o sarcină pentru ei, în parte prin încălcarea regimului durerii guvernamentale prescrise ei (primirea de alcool și alte încălcări ale regimului alimentar).
Să revenim la punerea în aplicare a celor cinci sarcini principale ale tratamentului chirurgical al HP în ceea ce privește situațiile clinice specifice.
Dacă pacientul merge despre HP, curent cu exacerbări periodice, sau în timpul unei exacerbări (ceea ce se întâmplă destul de des), iar el are semne clinice de infecție (reacție de temperatură, consolidarea Bo Lei epigastrică, răspuns de fază acută de globule albe) și ultrasunete sau CT scanare a pancreasului relevat educației abdominale suspectate macrofocal ar trebui să se gândească la fragmentarea liniilor în formă de HP cu subacută sau exacerba Bend-Niemi în zona centrele vechi ale necrozei pancreatice.
La acești pacienți, poate fi necesar să se facă intervenția timpurie, care are scopul principal al deschiderii, golirea și drenarea focarelor-matic pancreatită și parapancreatic infecției cronice, care este, de a efectua o anumită formă de necrectomiei târziu. În același timp, dacă este necesar, intervenția chirurgicală se efectuează și pe tractul biliar.
După laparotomia mediană superioară, operatorul evaluează mai întâi starea tractului biliar extrahepatic și, în cazul apariției patologiei, efectuează salubrizarea chirurgicală.
În prezența calculouse colecistectomia efectuate colecistita, choledocholithiasis la - choledochotomy și scoate QAM, parte terminală revizuire a canalului biliar comun si interventie biliare, de obicei, completat de drenaj drenaj in forma de T coledoc.
Dacă, în absența colelitiazei, există semne de hipertensiune secundară a ductului biliar (extinderea vezicii biliare, mărirea coledochiei), se aplică o decomprimare la colecistostomie.
Principala parte a operațiunii începe cu o disecție largă a glandei de audit gastrointestinal ligamentului și temeinică-podzheludoch clorhidric, iar pentru accesul la suprafața din spate a capului trebuie să mobilizeze duoden prin Kocher.
Detectabila in prostata si înconjurătoare REDARE tesutului - infiltratelor inflamatorii are adesea un timp de înmuiere centrală și chiar fluctuații - punktirujut, iar atunci când primește un lichid opalescent, puroi si detritus kroshkovidnogo - dezvăluie acul, scoaterea din cavitățile de țesut semi Sequoia-Stryja și puroi lichid.
Comparând constatarea chirurgicală cu datele de ultrasunete și CT, ar trebui să se asigure că toate focarele de pancreatonecroză sunt găsite și golite. Cavitățile deschise sunt drenate de tuburi separate, care sunt fixate pe țesuturile din jur și îndepărtate în peretele abdominal anterior.
In multe cazuri, în timpul acestei intervenții se efectuează autopsia și igienizarea extins pancreatice proto-ka cu drenaj extern al proximal și părțile distale ale acestuia, sau sub formă de pankreatoeyunoanastomoz (PNA).
Aplicarea NEA în acest stadiu al tratamentului chirurgical este contraindicativă în cazul unui proces inflamator-inflamator în fier sau celuloză parapancară, exacerbarea HP. În aceste cazuri, există întotdeauna un pericol de divergență a suturilor anastomotice.
În perioada postoperatorie, în cazul unui mesaj deschis; focare cu sistem de glanda protokovoi precum și după conducta de drenaj extern se formează de obicei fistulei pancreatice (fistule), care la un flux liber de suc pancreatic vindecat în mod natural, și în prezența unor obstacole în fluxul proximal continuă să funcționeze înainte de următoarea etapă de tratament chirurgical - suprapunându ANP.
Operațiuni menite să asigure secretia glandelor de curgere liberă în intestin, sunt efectuate la pacienți cu simptome de protokovoi giperteizii (extensie duct strictura datorită partea sa terminală, concrements ductale rezistent la fistulei pancreatice). interventie endoscopica pe mare papilei duodenale (sfincterotomia endoscopică (EPST)) și transduodenalnym virsungoplastiki operațiunilor de tip sunt ineficiente, deoarece, de regulă, stenoza prelungită a părții terminale a canalului pancreatic, și, de asemenea, asociate cu riscul de exacerbare severa a CP.
De aceea, se preferă pancreatojunoanastomoza longitudinală cu bucla primară a jejunului oprită în funcție de tipul de operație Puestow-I (Puestow).
După laparotomie și separarea verhnesredinnoy ventriculare, dar ligament vizita palparea glandei și duct locat-DYT se extind sub suprafața frontală a glandei între mijlocul și treimea inferioară a lățimii sale. Pe fondul tesatura densificare-nennoy flux avansat este mai blând și, uneori, fluctuează.
În identificarea corectă a proto-ka sunt convinși de puncție. Uneori, descoperirea canalului este facilitată de palparea lanțului de betoane situate în lumenul său.
În cazuri dificile, pentru ao găsi, trebuie să traversați ușor țesutul suprafeței anterioare a glandei transversal.
Canalul este disecat longitudinal pentru cel puțin 7-8 cm. Din lumenul său, pietrele sunt îndepărtate, uneori elemente ale necrozei pancreatice sub formă de mase subțire sau chituri.
On-Vis peste marginea țesutului conductei glandei disecat AA Sha limov accize recomandă ca acestea să nu interfereze cu eco-anastomoza. Apoi suprapuse anastomoză „parte în alta“, între secțiunea transversală rase taisuri a pancreasului și a dezactivat bucla jejunala Roux.
Conform procedurii adoptate în clinică (NN Ar temeva), proximal și porțiunile distale ale conductelor glandei tuburi separate pentru pre-drenate sau T în formă de drenaj, care sunt ținute într-o buclă prin intestin anastomoză și prin lumenul ultima afișat pe bryush peretele frontal-ing (prin Völker).
Operația poate include elemente destinate salubării tractului biliar, dacă acestea nu au fost efectuate în timpul intervenției anterioare. Când compresia terminalului pancreasului coledoc otde a la descărcarea aplicată anterior,-pansament rig cholecystostomy înlocuit cu biliodigestivă Anastacia-CLM un tip sau altul.
Pacienții KP cu modificări mai mult sau mai puțin localizate brute patologice din glanda (.. Big pseudochistul sau de grup pseudochisturi, leziune de masă densă, fără posibilitatea de a elimina o tumoare, etc.) înlătură secțiunile bolnave: amputarea porțiunii cozii, rezecția corpului glandei rezecția pancreatoduodenal de preferință, la organul leziunii proximal.
După amputare, secțiunea coada tind retrograd conductă principală de scurgere pancreatita-cal prin suprapunând termipolateralyyugo anastomo secțiunii transversale a glandei cu o buclă de jejunului off-clorhidric (operație Puestou-II) Roux.
Când rezecție partea de mijloc (a corpului) glande închide Roux anastomozele bucla intestinului cu capetele pro-ksimalnoy rămase și distalyyuy parte a glandei.
De asemenea, se propune umplerea glandei cozii rămase menționate mai sus pentru eliminarea funcției exocrine menținând în același timp un aparat rate insuliță Dey Flow, o mare parte din care este Loka-lizuetsya în partea distală a corpului.
Acest lucru vă permite să limitați impunerea unei singure pancreaticjunoanastomoză, deși metoda nu poate fi considerată suficient validată.
Pancreatoduodenectomy produs, de obicei, prin procedura Whipple bine dezvoltate (Whipple). Ei singularitate-Ness în CP sunt dificultăți asociate cu ample peripankreatitom Frecati tsovym, mai ales atunci când se alocă cap puterea de metal-spate și un proces ited hooklike, între care se află și afluenții portalului vena mezenterică superioară.
Spre deosebire de procedura de Whipple clasică, calculată pe tumorile pancreatice cap, la pacientii cu CP destul de acceptabil de conservare a sfincterului piloric a stomacului și respectiva, care are o valoare funcțională specifică (GRO-portioneaza rozhnenie gastric prevenirea sindromului dumping).
Intervenția asupra tractului biliar extrahepatic peste; colelitiaza au manieră capitole valorice independente NYM, pacientii cu forme mai blinde de cholecystopancreatitis cronică în care de obicei, fără modificări morfologice tyazhe-Lye în glanda și colecistitei acute sau evacuarea concrements prin Vater fiolă urmată de edem tranzitoriu al glandei și simptomele combinate corespunzătoare.
O anumită valoare în tratamentul HP sunt operațiuni care vizează tratamentul patologiei duodenale, după ce sa menționat deja, în patogeneza bolii (duodenostaza, duodenale, perinanillyarnye diverticul).
3. Milonov OB Sokolov VI Pancreatită cronică. - M. Medicine, 1976. - 188 p.
Mulțumită creatorilor site-ului! Luați o pauză, studentă, ați avut un moment bun: La examenul de fizică, profesorul încearcă să se bazeze pe o estimare pozitivă a studentului neglijent: - Puteți numi numele de familie al cel puțin unui fizician remarcabil? - Desigur, ești profesor. Apropo, un anecdot este luat de chatanekdotov.ru
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: