Indiferent de cauza paralizia nervului facial, rezultatul de resuscitare cel mai de succes asociate cu operațiunile care vizează restabilirea impulsurilor nervoase de intrare în joncțiune neuromusculară intacte funcțional. În primul rând, se realizează restaurarea impulsului de pe nervul facial de pe partea leziunii. Acest lucru se poate realiza prin protejarea / screening-ul la indepartarea tumorii, prin decompresia nervului facial după un prejudiciu sau paralizie Bell, re-reticulare nervoase, cu sau fără urmă, și neuronale transplant conductor. Ca o încercare secundară, cele mai populare operații sunt anastomoza nervului facial, cu nervul sublingual. De asemenea, puteți să vă gândiți la autoplastia transversală a nervului facial, dar această tehnică fără un transplant de mușchi liber, în principal din cauza rezultatelor necorespunzătoare, nu este utilizată.
Neuroaphia extrinsecă
Cusătura nervului poate fi efectuată fie perineural (în mănunchiuri) fie epineural (Figura 1). Majoritatea chirurgilor au renunțat la sutura neuronală perineurală, deoarece este mult mai complexă din punct de vedere tehnic și nu are avantaje dovedite față de epineural.
Fig. 1. (A) îmbinarea nervului epineural se efectuează sub microscop operativ folosind o tehnică microchirurgicală cu un fir de monofilament 9-0. Acul de tăiere este conic. Capetele nervului sunt împrospătate cu microscisoarele ascuțite. Pentru a îmbunătăți vizibilitatea la realizarea unei cusături sub nerv, se introduce o clemă. Majoritatea cusăturilor sunt aplicate cu mâini libere, fără utilizarea unui cadru, ca atunci când cusătura vaselor.
De obicei, se aplică șase cusături nodale cu un interval de 60 ° al circumferinței nervului. Trei suturi sunt purtate de sus în jos până la partea de jos a nervului; apoi trei cusături sunt suprapuse de sus în jos pe suprafața cu care se confruntă chirurgul. Când coaseți ramuri nervoase de dimensiuni mai mici, pot fi utilizate mai puține cusături. Pe baza studiului lui Szal și Miller, utilizarea a șase suturi nodale este optimă pentru NS epineural.
(B) Perineural (în pachete) SS. De la marginile nervului, câteva milimetri de adventiție și epinevrie sunt îndepărtate, cu expunerea pachetelor. Evitați eliminarea semnificativă a adventiției, deoarece acest lucru privează capetele nervoase ale alimentării cu sânge. Epineurium trebuie să eliminați doar pentru a avea acces la grinzile din cauza îndepărtării sale excesive poate duce la pierderea de orientare și a grinzilor pentru transformarea lor în spaghete, cum ar fi fire. Epineuriul proeminent este tăiat de la capetele nervului prin microscisoare; Margelele unice sunt utilizate pentru a se potrivi cu barele unice cu un fir de nailon 10-0. Apoi epineuverul poate fi înlocuit sau rezecat fără a afecta rezultatele finale
Sutura nervului primar extrinsecă se efectuează sub microscop operativ. Capetele nervului sunt împrospătate cu o lamă micro-pe spatulă. Așa cum apare degenerarea ca proximal și distal axon (degenerare Wallerian) rezecate la nivelul nervului normale, este probabil cel mai important element al transplantului nervului întârziat. Ambele părți sunt filetate. Potrivit lui Szal și Miller, atunci când se realizează o îmbinare epineurală a nervului, este optimă aplicarea șase suturi nodale.
Sutura nervului intracranian si intravenos
Comparația în pod este posibilă în mâinile cu experiență, dar pentru a simplifica și stabiliza zona anastomoză din interiorul craniului, este de obicei necesară utilizarea anvelopelor de colagen.
Autoplastia transversală a nervului facial
Operația poate fi efectuată în una sau două etape. A doua etapă a fost adăugată mai întâi lui Anderl, care a afirmat că mai puțini axoni ar răscoli prin a doua linie de cusătură dacă cicatricea a fost formată înainte de a ajunge la capătul opus.
În prima etapă, ramurile zygomatice și bucale ale nervului facial neparalizat se disting prin incizia anterioară, nasolabică sau dreaptă. Pentru a determina nervii dominanți pe partea neparalizată, ramurile sunt stimulate de electricitate și blocate prin anestezie locală. Aceste ramuri sunt păstrate, în timp ce altele (aproximativ 50%) sunt tăiate cu grijă. Ramurile sunt anastomozate cu grefe ale nervului vițel și trec pe cealaltă parte. grefe nervoase sural sunt realizate printr-o buză superioară tunelizat și frunte utilizând secțiuni auxiliare în canelură și podnosovoy intercilium, respectiv. Se pot utiliza mai multe autografe cu gât transversal. Cu toate acestea, sucursalele bucale sunt cele mai importante și pot fi utilizate cu succes. Capetele distal ale grefelor gastrocnembranoase se extind dincolo de marginea glandei parotide și sunt marcate cu fire colorate care sunt extrase prin piele și tăiate la suprafață.
A doua etapă se desfășoară în 4-6 luni. Prin incizia anterioară a părții paralizate a feței, se transplantează capetele distanțate ale gastrocnemi și neuromele sunt rezecate. Transplanturile apoi se anastomizează cu ramuri paralizate ale nervului facial la locul ieșirii lor de la glanda parotidă. Alternativ, capetele nervilor după îndepărtarea neuromusculară pot fi implantate direct în mușchiul atrofiat din partea paralizată.
Conducta conductorilor
Transplantarea nervului facial se aplică atunci când capetele proximale și cele distal ale nervului nu pot fi combinate fără tensiune. Sunt dezvoltate tehnicile de auto-autologizare a nervului facial în oricare dintre departamentele sale, de la unghiul de la punte la ureche până la glanda parotidă.
Cel mai dificil pentru transplant, din cauza lipsei cazului epineurală, adâncimea și accesul limitat, precum și lichidul cefalorahidian DC este segmentul intracraniană al nervului facial. Rezultatele transplantului în unghiul cerebelic, care este mai frecvent utilizat după îndepărtarea neurinei mari a nervului auditiv, sunt comparabile cu cele din segmentele mai îndepărtate.
Cu toate acestea, situația clinică mai frecventă, în care transplantul nervul aplicat - este transplantul vnevisochnaya, de exemplu, după îndepărtarea tumorii parotide în procesul patologic care implica nervul facial. În cazul în care este nevoie de un transplant cu o lungime mai mică de 10 cm, un fragment al nervului urechii mari poate fi utilizat din partea opusă (figura 2). De asemenea, puteți utiliza grefe nervoase pe partea laterală a leziunii, dacă este garantată absența unei tumori. Cu dimensiuni de defecte de la 10 cm la 35 cm, se utilizează transplanturi de gastrocnemioane (Figura 3).
Fig. 3. Transplantul de la nervul vițelului. Nervul gastrocnemius este posterior gleznei laterale și anterior tendonului lui Ahile, mai adânc decât sistemul venei mici saphenous. Nervul este excretat în acest loc; acesta poate fi urmărit distal până la lungimea dorită. Atenuarea întinsă a nervului ajută la determinarea cursei sale proximale pentru aranjarea corectă a incizilor transversali. În schimb, se poate face o incizie longitudinală din zona din spatele gleznei laterale către fosa popliteală.
Nervul poate fi izolat cu un mic extractor pentru tendoane. După tăierea partea distală a nervului se realizează prin extractor, care se deplasează ușor în direcția proximală. După ce țineți extractorul la lungimea dorită, pielea este proeminentă și se face o puncție pentru a traversa nervul. Apoi, nervul este extras prin incizia inferioară
Conform metodei Fisch și Lanser, sunt utilizați doi conductori - unul la vârf, unul la ramura inferioară. Ei au recomandat ca ramurile musculaturii digestive, ale mușchiului bovin, ale mușchiului subcutanat al gâtului și cele mai multe ramuri bucale să fie tăiate. Această recomandare se bazează pe lucrările de laborator efectuate pe șobolani de către Mattox și colab. care a arătat că ligarea ramurilor periferice ale nervului facial concentrează axonii regenerați în ramuri încă "deschise". Prin această tehnică, regenerarea este îndreptată spre zonele superioare și inferioare mai importante ale feței, minimizând mișcările prietenoase în partea de mijloc a feței.
Anastomozele nervilor: XII-VII, alți nervi cranieni
Operațiile de anastomoză nervoasă sunt folosite pentru a resuscita fața timp de peste o sută de ani. Au fost utilizați mai mulți nervi cranieni pentru anastomozare, cum ar fi trigeminal, lingofaringian și diafragmatic; din toate acestea a refuzat. Tehnicile anastomotice rămase în practica clinică includ XII-VII, grefa migratoare XII-VII și, rareori, XI-VII (Figura 4 - Figura 6).
Fig. 4. Anastomoza nervului facial și hipoid. XII nervul cranian (PNP) este eliberat prin accesul la parotidectomie, se transformă sub mușchiul biloblast și este cusut la picior. De asemenea, nervul poate fi împărțit după trecere și suturat în ramurile principale superioare și inferioare ale nervului facial
Fig. 5. Trecerea transplantului migrat XII-VII.
(A) POF este alocată și pregătită în direcția chirurgului.
(B) Adventismul și un caz nervos cu expunerea nervului sunt disecate. Nervul este tăiat cu o treime din diametru, cu unele înclinate către centrul crestăturii. O incizie mai profunda poate asigura o mai buna potrivire a calibrelor nervilor sublinguali si faciali incizati. În această situație, tulpina proximală a nervului cranian XII este stimulată de electricitate pentru a evalua intactitatea fibrelor motorii principale. Dacă acestea nu sunt deteriorate, puteți tăia până la jumătate din diametrul nervului cranian XII pentru a oferi mai mulți axoni donatori. Extinderea nervului crește cu 3-4 mm trăgând cu desăvârșire partea nervoasă distală. Partea proximală a nervului tăiat nu este afectată. Între PNN și LN tăiat se introduce un transplant din nervul urechii mari. Între transplant și POF sunt plasate două cusături pe fiecare parte a inciziei. Graftul se flexează ușor în sus și se anastomizează cu LN. Graftul migrat din nervul urechii mari trebuie să fie cât mai lung posibil, astfel încât cusăturile să poată fi aplicate fără tensionare
Aceste tehnici, dintre care cele mai populare XII-VII și XII-a grefei care migreaza VII, sunt fiabile și eficiente în situațiile în care partea proximală a nervului facial nu este potrivit pentru a efectua anastomoza, iar porțiunea sa distală este anatomic intact. Avantajele lor constau în complexitatea tehnică relativ mică, un timp de mișcare scurtă (de obicei 4 până la 6 luni), într-o singură linie de articulații anastomozarea (spre deosebire de transplanturi conductor cu două linii) și o activitate locomotorie, care pot reproduce funcția mimic de cel puțin formare (figura 7). Dezavantajele tuturor tehnicilor de anastomozare sunt complicațiile de la locul donatorului și un anumit grad de mișcare prietenoasă.
Fig. 7. Un bărbat în vârstă de 45 de ani, cu o fractură fragmentată a osului temporal în istoria și paralizia nervului facial stânga înainte de (A, B) și după (B, D) POF anastomotice și LN.
(A) Închiderea incompletă a ochiului.
(B) Încercarea de a zâmbi.
(B) Îmbunătățirea închiderii ochiului la 6 luni după operație.
(D) Îmbunătățirea simetriei persoanei în repaus.
Caracteristica principală a problemei anastomoza XII-VII este paralizia musculară a limbii de pe partea laterală a anastomotic, ceea ce poate duce la dificultăți considerabile de vorbire, de mestecat și înghițire. Într-un studiu, mai mult de 15% dintre pacienți s-au plâns de astfel de dificultăți. Deși majoritatea pacienților sunt în stare să tolereze astfel de dificultăți fără o dizabilitate semnificativă, ei pot deveni invalizi pentru pacienții cu posibila dezvoltare a insuficienței altor nervi cranieni - în special a nervului X sau a contralateralului XII. La acești pacienți, o alternativă este utilizarea altor nervi cranieni, de exemplu, extinderea sau grefei migrând-XII VII sau XI-VII (elimină riscul de nerv cranian XII), care poate elimina complicațiile XII leziuni ale nervilor.
Este important ca anastomoza să fie efectuată înainte de apariția unei atrofii semnificative a musculaturii feței și a părții distal a nervului facial. Cele mai multe studii clinice au arătat că operațiile de anastomoză efectuate în decurs de un an de la paralizia nervului facial au avut succes. În general, cu cât operația este efectuată mai devreme, cu atât rezultatele sunt mai bune; Cu toate acestea, rezultate bune pot fi spuse nu mai devreme de 10 ani de la operație.
J. Madison Clark și William W. Shockley
Tratamentul și resuscitarea unei persoane paralizate
Articole similare
-
Transplantul nervos - microchirurgie în operații pe nervii periferici - microvasculară
-
Ce ar trebui să fac atunci când sunt ciupite de nervul sciatic?
Trimiteți-le prietenilor: