Sindromul coronarian acut (ACS) este orice grup de semne sau simptome clinice care permite suspectarea infarctului miocardic acut (AMI) sau anginei instabile (HC).
Clasificarea ACS
- Infarct miocardic acut
- Infarctul miocardic cu altitudine segmentului ST (STP)
- Infarctul miocardic fără altitudine ST (IBM ST)
- Infarctul miocardic diagnosticat prin modificări enzimatice, prin biomarkeri, prin semne ECG târzii
- Angina pectorală instabilă (HC)
Criterii pentru diagnosticarea IMPST
- Crescută și / sau reducerea ulterioară a markerilor biochimici de necroză miocardică în sânge (troponina preferabil cardiac) dacă concentrația lor în cel puțin o probă de sânge depășește limita superioară a valorilor normale, adoptate în acest laborator *, și există cel puțin una dintre următoarele dovezi de ischemie miocardică:
- imaginea clinică a ischemiei miocardice;
- Modificările ECG, indicând apariția ischemiei miocardice (apariția deplasărilor 5T-T, blocarea LNGG);
- apariția unor dinți Q anormali ai EKG;
- apariția semnelor de pierdere a miocardului viabil sau a încălcărilor contractilității locale prin utilizarea tehnicilor care permit vizualizarea inimii.
- Neașteptat CCA, inclusiv stop cardiac, de multe ori pe un fundal de simptome sugestive de ischemie miocardică la pacienții cu supradenivelare de segment ST acut suspectat apărut LNPG blocada acut apărut sau semne proaspete de un cheag de sânge în nave spațiale în timpul angiografia coronariană și / sau examinare post-mortem. În același timp, decesul a avut loc înainte de apariția posibilității de a lua probe de sânge sau înainte de a exista o crestere a markerilor biochimici din sânge de necroză.
- La TBA la pacienții cu niveluri inițial normale ale markerilor biochimici de necroză miocardică în creșterea lor de sânge peste percentila 99 LSVN * indică necroza miocardică cauzată de această interferență. Prin convenție, creșterea markerilor biochimici de necroză miocardică în sânge mai mare de 3 ori acest nivel, ar trebui să fie tratate ca ele necontestat, ca urmare a TBA. Opțiune: MI datorită trombozei documentate a stentului.
- În operarea CABG la pacienții cu niveluri normale inițial
- Semne ale MI, dezvăluite în cercetarea pathoanatomică.
Caracteristicile MI la pacienții cu diabet zaharat
- frecvența apariției hipertensiunii arteriale este mai mare (deși există studii în care se indică faptul că hipertensiunea arterială semnificativă clinic nu împovărează cursul infarctului miocardic);
- frecvența mai mare a MI transferată anterior;
- incidența rupturii miocardice este mult mai mare (aceasta este o problemă semnificativă, deoarece, conform clinicii noastre, greutatea specifică a rupturilor miocardice
- Până la sfârșitul tratamentului la pacienții fără diabet zaharat, a existat o dinamică pozitivă a indicatorilor cheie ai funcției sistolice (a scăzut semnificativ volumului diastolic și volumul sistolic final, fracție crescută de ejecție și debitul cardiac), în timp ce la pacientii cu aceste cifre nu s-au schimbat diabet.
- Pentru pacienții cu MI fără valvă Q, diabetul zaharat este, de asemenea, un factor important de agravare. Transformarea acestei patologii cardiace în Q-MI la pacienții diabetici este observată de 4 ori mai frecvent. În 30% dintre pacienții cu diabet zaharat se observă angina instabilă refractară, în care pacienții necesită angiografie coronariană și angioplastie.
- Diabeticii au încălcări mai severe de activare neuroumoral (activat de sistemul simpatic-adrenal), disfuncția endotelială, a exprimat încălcări hemocoagulation.
- O atenție deosebită trebuie acordată tulburărilor metabolice ale diabetului zaharat.
Nivelurile țintă ale glicemiei
Conform rezultatelor studiilor clinice pentru majoritatea pacienților sunt următorii indicatori:
- 5,0-7,8 mmol / l
- Este permisă creșterea periodică a glicemiei la 10 mg / l
- Este necesar să se evite glicemia sub 4-5 mmol / l
Indicatii pentru terapia cu insulina la pacientii cu diabet zaharat
- LED de tip 1,
- Hiperglicemia la admisie stabilă peste 10 mmol / l,
- Terapia cu doze mari de steroizi,
- Administrarea parenterală,
- Starea generală severă / critică
- Sindromul cardiogenic, insuficiența cardiacă congestivă severă, angina postinfarcată severă
- Hipotensiunea arterială
- Tulburări severe ale ritmului cardiac
- Orice grad de constienta afectata
- Perioada perioperatorie, inclusiv revascularizarea chirurgicală viitoare a arterelor coronare
Tactica terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat cu ACS
- Metoda optimă rapidă și controlată a realiza compensarea metabolismului carbohidraților este o perfuzie intravenoasă continuă de insulină (NVII) care acționează scurt, dacă este necesar - în glucoză infuzie (5%, 10%, „/ ()% și în funcție de nivelul controlului glicemic și cantitatea de fluid injectat)
- Pentru a asigura o administrare sigură și eficientă a glicemiei, metoda NVII și glucoza sunt efectuate prin sisteme de perfuzie separate. Prin protocol standard, personal instruit
- NVII (și glucoza) se efectuează pe fundalul determinării orare a glicemiei (după stabilizarea stării - la fiecare 2 ore)
- Pacienții diabetici cu SCA fără afectarea stării de conștiență, și alte complicații ale cele de mai sus, capacitatea de a face produsele alimentare care ar putea fi pe s / c este intensificată baie de tratament cu insulină, cu condiția ca aceasta vă permite să mențină direcționare în funcție de glucoza din sange si pentru a evita hipoglicemia
Terapia hipoglicemică orală cu ACS
- Etaj SD ACS cu un risc scăzut de deces infarct miocardic /, în care simptomele clinice și instrumentale de laborator ACS eliminate veniturile pas la clinică, poate fi pe terapii PSM sau glinide, cu condiția ca aceasta permite să mențină direcționare în funcție de glicemie și pentru a evita hipoglicemia.
- Metformina este contraindicat la orice pacientii cu diabet zaharat cu SCA din cauza imposibilității operaționale a glucozei din sange de control, riscul de acidoză lactică cu dezvoltarea hipoxie tisulară și efecte neexplorate asupra rezultatelor precoce și tardive clinice ale ACS
- Utilizarea tiazolidindionelor în ACS este strict contraindicată.
Adrenoreceptori cu IMpST
Doza inițială este de 250 mg. Prima tabletă, care nu este acoperită cu coajă acoperită enteric, trebuie mestecată. Doza doză doză de 75-160 mg o dată pe zi.
Doza de încărcare de 300 mg * (cu TBA primar planificată poate fi mărită la 600 mg). Este utilizat în asociere cu ASA sau ca monoterapie dacă nu este posibilă utilizarea ASA. Durata clopidogrel în asociere cu AAS după terapia trombolitică sau în cazurile în care a fost efectuat un tratament de reperfuzie, - cel puțin până la 4 săptămâni după stent TBA - până la 1 an.
Blocante ale plachetelor receptorilor GP IIb / IIIa
Utilizat în realizarea TBA în stadiile incipiente ale bolii.
Un bolus IV de 0,25 mg / kg, cu o perfuzie imediată de 0,125 μg / kg / min (maxim 10 μg / min). Introducere pentru a începe timp de 10-60 de minute înainte de TBA, continuați în timpul și în următoarele 12 ore. Controlul Hb, Ht. numărul de trombocite inițial, după 2, 6, 12, 24 de ore de la începerea administrării medicamentului. Cu o scădere a numărului de trombocite <100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, <50000 в 1 мкл - инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3 суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.
În / în bolus 0,25 mg / kg timp de 10-60 de minute înainte de TB. Controlul Hb, Ht, numărul de trombocite inițial, după 2,6,12, 24 de ore de la începutul administrării medicamentului. Cu o scădere a numărului de trombocite <50000 в 1 мкл - отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов
Anticoagulante ale acțiunii directe
Menținerea TLT. IV bolus 60 M E / kg (nu mai mult de 4000 МЕ), apoi perfuzie cu o viteză inițială de 12 UI / kg / h (nu mai mult de 1000 UI / h). Selectarea unei doze sub controlul APTTV (ar trebui să depășească limita superioară a normei cu un factor de 1,5-2). APTT se determină la 3, 6, 12 și 24 de ore după începerea administrării medicamentului și apoi la 6 ore după fiecare modificare a dozei. Durata perfuziei 48 h (perfuzarea poate fi mai lungă la pacienții cu risc crescut de TE arterial, tromboza venoasă a picioarelor și pelvisului sau PE).
TBA însoțitor. în / în bolus 70-100 UI / kg (cu utilizarea concomitentă a blocantelor GP GP / Receptorul trombocitamic Sha 50-70 UI / kg). dozare Specificație FAA sub control, care ar trebui să fie 300-350 C (cu utilizarea concomitentă de blocante ale lib GP / Ilia receptorilor plachetari 200-250). Prima definitie a ABC este de 2-5 minute dupa bolusul UFH. apoi la fiecare 20-30 de minute în timpul procedurii TBA. Dacă este necesar, injecții suplimentare cu bolus de UFH 20 UI / kg. Utilizarea UFH întrerupe după finalizarea cu succes a procedurii. Dispozitivul de introducere a cateterului poate fi îndepărtat din artera femurală după 4-6 ore la valorile ABC <150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА. п/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).
Menținerea TLT. la bărbații cu un nivel de creatinină în sânge <2,5 мг/дл (220 ммоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (220 ммоль/л) в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц>75 de ani, doza inițială iv a medicamentului nu este administrată și doza de întreținere este redusă la 0,75 mg / kg (primele două doze nu trebuie să depășească 75 mg). Cu funcție renală redusă (clearance-ul creatininei <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. Сопровождение ТБА. если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.
Prevenirea trombozei venoase și a emboliei pulmonare:
n / la 40 mg o dată pe zi.
Menținerea TLT și, de asemenea, în cazul în care tratamentul cu reperfuzie nu este efectuat. la pacienții cu un nivel al creatininei în sânge <3,0 мг/дл (265 ммоль/л) в/в болюс 2,5 мг; со вторых суток п/к живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше.
Prevenirea trombozei venoase și PE. n / la 2,5 mg o dată pe zi.
Trombolitice (fibrinolitice)
B / 1 mg / kg (dar nu mai mult de 100 mg): 15 mg bolus; infuzie ulterioară de 0,75 mg / kg timp de 30 minute (dar nu mai mult de 50 mg), urmat de 0,5 mg / kg (să nu depășească 35 mg) timp de 60 min (durata totală de perfuzare de 1,5 ore). Folosit în asociere cu AAS, clopidogrel și acțiunea directă anticoagulant (UFH timp de 48 de ore, mai preferabil enoxaparina până în ziua a 8-a bolii sau externarea din spital, în cazul în care a avut loc mai devreme).
În / în perfuzie 1500000 UI timp de 30-60 de minute. Este utilizat în asociere cu ASA și clopidogrel; posibila introducere a anticoagulantelor acțiunii directe (UFH timp de 48 ore, de preferință fondaparinux sau enoxaparină până în ziua a 8-a bolii sau externarea din spital, în cazul în care au avut loc mai devreme).
În / în bolus: 30 mg cu MT <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ>90 kg. Se utilizează în asociere cu ASA, clopidogrel și anticoagulante directe (UFH timp de 48 de ore, de preferință enoxaparina înainte de a 8-a zi de îmbolnăvire sau evacuare în spital, dacă a apărut mai devreme).
Asistent al Departamentului de Terapie Spitalicească al GOU VPO ChGMA
MD Kofman Yu.Yu.
Trimiteți-le prietenilor: