Achalasia cardia - un chirurg la

Conceptul de achalasie cardiacă, prevalența bolii

Frecvența acestei boli în țările europene este de 1 din 100 de mii de oameni, în structura tuturor bolilor esofagului care reprezintă 2 până la 25%.

Achalasia cardiacă este incapacitatea ieșirii esofagului de a se relaxa ca urmare a absenței congenitale a fibrelor nervoase specifice în stratul intermuscular. Cu achalasia cardiei, esofagul devine lipsit de inervație într-o zonă mică. În acest context, se formează sensibilitatea sa la gastrin și holinomimetice (hormoni ai reglementării locale). Din acest motiv, în timp, se formează un loc de îngustare persistentă a esofagului înainte de a intra în stomac. In aceasta boala, produsele alimentare intră în stomac prin faptul că nu reflexul (inghitire), ci prin dezvăluirea cardia mecanice pe fondul presiunii hidrostatice exercitate de coloana de alimente lichide acumulate de aceasta data in esofag. La început, forța musculară a esofagului superior se descurcă cu împingerea alimentelor prin această secțiune îngustă, iar apoi mușchiul slăbește, iar esofagul se întinde, luând forma S.

Clasificarea achalasiei cardiace

Există patru etape în dezvoltarea bolii:

Prima etapă (funcțională) - există o încălcare temporară a trecerii prin sfincterul cardiac al alimentelor datorită încetării relaxării sale în timpul înghițitului
A doua etapă este însoțită de o dilatare moderată a peretelui esofagian
A treia etapă este caracterizată de o expansiune persistentă extenotică a esofagului și de prezența unei constricții persistente în partea inferioară a esofagului datorită formării modificărilor cicatriciale
A patra etapă se caracterizează prin imagine severă clinic care se dezvolta pe fondul unei prelungiri în formă de S a esofagului și complicații, cum ar fi esofagita, periezofagita, mediastinita fibros, bronșită cronică, pneumonie cronică și atelectazia în plămâni (cu noapte constantă de turnare conținutul esofagului și aspirarea produsului în tractul respirator al produselor alimentare w)

Simptomele și imaginea clinică a achalasiei cardiace

Primele plângeri ale pacienților - aceasta este o încălcare a înghițiturii (disfagie), o bucată în gât, atunci există durere în spatele sânului, regurgitarea alimentelor, tusea.

Dezvoltarea achalasiei cardiei este suficient de lentă, dar severitatea simptomelor principale ale bolii este în continuă creștere.

Disfagia apare atunci când utilizați o varietate de alimente, atât lichide cât și dure, de obicei în câteva secunde de la începutul actului de înghițire. În același timp, alimentele nu sunt ținute în gât, ci în piept, astfel încât senzațiile au o localizare strânsă.

Regurgitarea este aruncarea inversă a alimentelor din părțile inferioare spre cele mai înalte (în cavitatea bucală). Creșterea turnării este observată atunci când corpul se înclină înainte, după o masă bogată și, de asemenea, noaptea când pacientul se află într-o poziție orizontală. În acest caz, reziduurile de alimente intră adesea în tractul respirator prin dezvoltarea de complicații și manifestări clinice adecvate.

Odynophagia este durere în zona toracică asociată în principal cu un spasm al musculaturii netede a esofagului și a deversării lumenului de către masele alimentare.

Odată cu dezvoltarea celei de-a patra etape, există simptome stagnante cauzate de prezența prelungită în esofag a alimentelor înghițite (există un miros neplăcut din gură, greață, putregai). În acest context, în legătură cu formarea unei cantități mari de acid lactic, arsuri la stomac și inflamarea pereților esofagului - esofagită, care pot purta forme erozive și ulcerative.

Diagnosticul achalaziei cardiace

Diagnosticul acestei afecțiuni se bazează pe datele obținute în timpul anchetei (pacientul prezintă reclamațiile enumerate mai sus), examinarea fizică a pacientului, precum și rezultatele cercetării instrumentale.

Principala dovadă radiografică a achalasiei cardiace este esofagul distal îngust, care are contururi uniforme și bine definite, precum și porțiunea lărgită a canalului digestiv de deasupra lui. În acest caz, partea îngustată este adesea localizată excentric și peste ea este marcată crestătura pereților esofagului - un simptom al "stiloului de scris".

Metoda Fibroendoskopichesky, vă permite să evaluați vizual starea secțiunii terminale a esofagului și a joncțiunii gastroesofagiene. În cele mai multe cazuri, este posibil să se efectueze un fibroscop prin partea îngustată a esofagului, care este mai frecventă în natura funcțională a schimbărilor și vorbește în favoarea achalasiei cardiei.

manometriei esofagiană permite evaluarea obiectivă a activității locomotorii și judeca corpul calitatea sfincterelor esofagiene superioare și inferioare. tulburări de motilitate ale esofagului și sfincterului cardia apar mult mai devreme decât simptomele clinice ale bolii, în acest sens, manometriei devine principala metodă de diagnostic precoce a bolii, atunci când FGS și fluoroscopie nu sunt date clare pentru achalaziei.

Tratamentul achalaziei cardiace. Terapia de droguri și cardiodilarea.

Trebuie remarcat faptul că farmacoterapia (blocante ale canalelor de calciu, nitrați, antispastice miotrope, anestezice) eficiente numai la prima etapă, la care lumina observată și disfagiei tranzitorii rare.

O metodă uzuală de tratament este bougienage endoscopic esofagian care vizează extinderea porțiunii îngustat, dar, din păcate, are loc prin țesutul decalaj, pentru a forma o cicatrice aspre în această zonă, care agravează în continuare doar situația. Efectul ezofagului buzhirovaniya este scurt, sunt necesare manipulări repetate și după 4-5 proceduri de relief nu apar. În această situație servește operațiune - esophagomyotomy (disecție peretelui esofagian la stratul submucos fără a deschide lumenul), care poate restabili deglutiție normală și revenirea pacientului la un stil de viață normal.

În același timp, tehnica de dilatare endoscopică poate fi utilă pentru tratamentul pacienților din grupa de vârstă înaintată și celor cu recidivă de achalază cardiacă care au suferit o intervenție chirurgicală. Adică acei pacienți care sunt contraindicați pentru boli concomitente sau a căror performanță este extrem de dificilă din punct de vedere tehnic.

De asemenea, unul dintre tratamentul minim invaziv al akalazia este injectarea endoscopica a toxinei botulinice A. intrasfinkternaya El este privit ca o opțiune destul de alternativă eficientă pentru cei care au contraindicații absolute la kardiodilyatatsii hidraulic sau pneumatic endoscopic și chirurgie, mai ales atunci când vine vorba de pacientii mai in varsta , prezența unei patologii concomitente severă și severă a sistemelor cardiovasculare și bronhopulmonare. Tratamentul cu toxina botulinica este sigur, dar trebuie avut în vedere faptul că efectele sfincterului esofagian inferior dureaza de multe ori numai 2-3 luni, și, prin urmare, pot necesita administrarea suplimentară repetată a acestui medicament.

Este foarte important! O caracteristică specială a abordării mele la alegerea tacticilor de tratament a pacienților cu akalazia este mai mult de detectare precoce a indicatii pentru chirurgie laparoscopică (prin mai multe perforează peretele abdominal), fără a aștepta pentru dezvoltarea de complicații și fără a pierde timp pe conservatoare tratamente inutile.

Funcția timpurie dă rezultate foarte bune, deoarece nu există cicatrici din cardiodilația anterioară din zona îngustă, iar forța musculară a peretelui esofagian nu a fost încă epuizată. Dar, chiar și cu un esofag dilatat, sunt posibile rezultate bune prin utilizarea unei metode laparoscopice adecvate.

Metode chirurgicale de tratare a achalaziei cardiace

Dintre numeroasele metode chirurgicale propuse pentru tratamentul achalaziei esofagului, în prezent se efectuează doar acele intervenții bazate pe cardiomiotomie extrinsecă. Una dintre cele mai importante este metoda de cardioplastie extramucoasă efectuată de Geller (E. Heller). Esența metodei este secțiunea longitudinală a membranei musculare a esofagului distal de-a lungul peretelui său anterioară cu opt până la zece centimetri. În acest caz, miotomia trebuie să captureze nu numai zona îngustă și compartimentul cardiac al stomacului, ci și partea parțial lărgită a esofagului. În acest caz, marginile carcasei musculare disecate se diferențiază în direcții opuse, ca rezultat, mucoasa intactă de bază începe să se umfle în defectul format.

Conform literaturii de specialitate, rezultate bune după acest tip de intervenție chirurgicală sunt observate până la 90% din cazuri. Dezavantajele acestei tehnici sunt asociate cu părăsirea esofagului mucos neprotejat pentru o lungime mare (8-10 cm x 1 cm). Prin urmare, în zonele de disecție a membranei musculare a esofagului, se pot forma diverticule și cicatrici deformante, provocând o recădere a bolii.

Este foarte important! Pentru a reduce letalitatea și numărul de complicații postoperatorii, este necesar să se acopere defectul chirurgical al peretelui esofagian cu propriile țesuturi, ceea ce este rareori efectuat de către chirurgi, datorită complexității tehnice a acestei etape a operației.

Până în prezent, există o varietate de moduri de a acoperi membrana mucoasă. Pentru ce se poate folosi glanda, peretele frontal al stomacului, zona diafragmei. Trebuie remarcat faptul că opțiunile de închidere a defecțiunii membranei musculare a esofagului cu orice material sintetic nu sunt de dorit în legătură cu dezvoltarea rănilor de presiune în acest loc.

Este foarte important (pentru a preveni dezvoltarea deficienței pulpei cardiace și a esofagitei de reflux) cât mai mult posibil pentru a păstra relațiile anatomice naturale dintre esofag, stomac și diafragmă.

Laparoscopie în tratamentul chirurgical al achalaziei cardiace și a complicațiilor acesteia

Operațiile laparoscopice pentru bolile esofagului și stomacului diferă în funcție de delicatețea și funcționalitatea lor. Imaginea mărită pe monitor vă permite să vizualizați perfect toate cele mai fine formațiuni anatomice din această zonă - nervul vag, vasele stomacale și spațiile fasciale pentru o funcționare atentă. Accesul laparoscopic permite scurtarea duratei intervenției, scurtarea perioadei de reabilitare postoperatorie și facilitarea cursului acesteia, contribuind, de asemenea, la o reducere semnificativă a numărului de complicații și conferă un efect cosmetic bun.

Am îmbunătățit tehnica operației laparoscopice în tratamentul achalaziei cardiace, care reduce numărul de recăderi la 0,2%, iar numărul complicațiilor a scăzut la 1%.

Tactica mea în abordarea tratamentului chirurgical al pacienților cu achalasie cardiacă sunt după cum urmează:

Determinarea anterioară a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical, fără a aștepta dezvoltarea complicațiilor și fără a pierde timpul cu metode conservatoare inutile de tratament;
Utilizați doar pentru intervenții chirurgicale laparoscopice - o mai bună vizualizare, mai puțină traumă, un efect cosmetic mai bun și o recuperare mai rapidă;
Executarea cardioplastiei extramucoase cu disecție obligatorie a țesutului muscular și cicatrician la o distanță de 8-10 cm, ceea ce asigură o eliminare sigură a stenozei;
Pentru a preveni complicațiile din mucoasa goală, efectuați o revizuire amănunțită a acestei zone, dacă este necesar, suturați și obligatoriu acoperind-o cu peretele frontal al stomacului;
Pentru a preveni recurența bolii (fuziune disecate tunica muscularis) - acoperă partea din față a acestei zone a peretelui stomacului, suturarea legarea sa cu întregul perimetru al propriului său defect procedură mucoasă, numai sintetice fire resorbabile de pe ac atraumatic;
Pentru a preveni eșecul bagasse radical (datorită disecarea straturilor musculare) și dezvoltarea esofagitei peptice, ranforsarea acest peretele stomacului zona anterioara (fundoplicatură pe 120gradusov);
Atunci când alocă esofag și stomac, folosesc aparate de măsurat moderne elekrotermicheskogo ligaturarea «LigaSure» țesuturi (SUA), ceea ce face posibilă, fără a deteriora structura din jur, „infuziei“ vase subțiri și electrozi musculare pentru a diseca esofag fără a deteriora mucoaselor;
Tehnica dezvoltată de mine permite ca operația să nu lase o probă transgastrală (care facilitează foarte mult cursul perioadei postoperatorii), iar pacientul să mănânce alimente lichide pentru a doua zi.

Ca rezultat al utilizării metodei noastre, majoritatea covârșitoare a pacienților (97%) observă rezultate bune. În acest caz, efectul pozitiv este confirmat de datele de control fibro-esophagogastroduodenoscopy, examinare radiografică și esofagomanometrie. Conform rezultatelor măsurătorilor manometrice, la toți pacienții operați, este posibilă reducerea tonusului bazal al esofagului. În plus, există o îmbunătățire notabilă a activității contractile a esofagului și o creștere, deși lungime mică, cardia prin formarea fundoplikatsionnoy manșetă. Conform indicatorilor obținuți în timpul de 24 de ore intraesophageal pH-metrie gastroesofagian patologice reflux (turnare continutului gastric in esofag) dupa operatie Geller suplimentat ezofagofundoplikatsiey fata Dora in modificarile noastre inregistrate la nivel fiziologic.

Experiența mea include mai mult de 600 de intervenții chirurgicale pentru HAART și esofagită de reflux și peste 100 de operații pentru achalasie cardiacă. El a sintetizat în trei monografii: „hernie hiatală“, „cusatura mână în chirurgia endoscopică“ și „Tehnologia dozat ligare efectele electro-termice pe etape laparoscopice“, precum și mai mult de 60 de publicații științifice în diverse reviste științifice profesionale din Rusia și în străinătate.

După operație, 3-4 incizii cu o lungime de 5-10 mm rămân pe pielea abdomenului. Pacienții din prima zi încep să iasă din pat, beau și a doua zi să ia mâncare caldă lichidă. Extrasul din spital se efectuează timp de 1 -3 zile, în funcție de severitatea bolii. Pacientul poate începe să lucreze în 2 - 3 săptămâni. O dietă strictă trebuie să fie respectată timp de una și jumătate până la două luni, mai moale - timp de șase luni. În plus, de regulă, pacientul efectuează un mod normal de viață - fără medicamente și respectarea unei diete.

La cererea pacienților, clinica înaintea operației poate fi supusă unei examinări complete pentru a determina tacticile optime de tratament și alegerea metodei de intervenție chirurgicală.

ÎNTREBĂRI CARE TREBUIE ÎNTOTDEAUNA ÎNTOTDEAUNA DE PACIENȚI CU ACADEMIA DE CARDIO

- Cum folosiți anestezia pentru tratamentul laparoscopic al achalaziei cardiace?

Dacă doriți să aflați mai multe despre metodele de anestezie în tratamentul chirurgical al achalasiei cardiace, citiți cu atenție informațiile de pe site.

- Este necesar să se pregătească cumva pentru o intervenție chirurgicală pentru tratamentul laparoscopic al achalaziei cardiace?

Dacă planificați un tratament chirurgical pentru achalasia cardiei, vă rog să examinați cu atenție secțiunea pregătirii preoperatorii.

- Este posibil să efectuați o operație laparoscopică în același timp cu achalasia cardiei și, de exemplu, cu miomul?

Metodele de intervenție chirurgicală minimă invazivă permit efectuarea simultană a două, câteodată trei, operații simultan în timpul unei anestezii de către o echipă de mai mulți chirurgi. În detaliu, problema operațiunilor simultane este considerată într-o secțiune specială a site-ului. Performanța simultană a mai multor intervenții chirurgicale va reduce sarcina asupra corpului, va reduce timpul de spitalizare, va accelera recuperarea organismului în comparație cu implementarea mai multor operații la intervale de 5-6 săptămâni.

- Unde pot să-ți fac o operație pentru achalasia cardiei?

Recepția primară consultativă a tuturor pacienților pe care îi petrec la Moscova la clinica universității elvețiene. Citiți mai detaliat cu principalele baze clinice din Moscova și Elveția.