Algoritmi de terapie cu antibiotice pentru infecții recurente ale tractului respirator și urinar la copii
Medicamentele antibacteriene sunt adesea folosite în practica pediatrică ambulatorie pentru tratamentul infecțiilor acute, recurente, cronice ale tractului respirator și ale tractului urinar. Cu costul terapiei medicamentoase, antibioticele vin în primul rând în tratamentul bolilor precum otita medie, sinuzită, amigdalită, bronșită, pielonefrită.
Prezența și o varietate de forme medicinale convenabile pentru copii de preparate antibacteriene (siropuri, suspensii, tablete) pentru administrarea orală permit refuzarea introducerii parenterale a antibioticelor în practica ambulatorie, adică aplicați regimuri delicate de terapie cu antibiotice.
Acest articol prezintă abordări moderne în terapia cu antibiotice a infecțiilor acute și recurente, ținând cont de particularitățile situației clinice și ale tratamentului anterior.
Principalele prevederi ale terapiei cu antibiotice pentru infecțiile bacteriene dobândite în comunitate la copii
1. Infecțiile bacteriene dobândite în comunitate se dezvoltă acasă și sunt cauzate de o microflore non-spitalicească.
2. Schemele moderne de terapie includ regimurile de dozaj corecte pentru forme pediatrice orale de medicamente antibacteriene care sunt tolerante pentru copii și confortabile pentru părinți prin tolerabilitatea lor, gustul și frecvența administrării.
3. În prezent, există un arsenal suficient de medicamente antibacteriene pentru utilizarea în practica pediatrică în ambulatoriu, care sunt extrem de eficiente și sigure. De aceea, pentru infecțiile out-of-spital, utilizarea antibioticelor oto și nefrotoxice, cum ar fi gentamicina, nu este indicată (adesea contraindicată).
4. Pentru a contracara creșterea rezistenței, antibioticele grupului macrolidic sunt numite într-un mod limitat. Macrolidele sunt prezentate cu o imagine clinică clară sau suspectată de infecție cauzată de agenți patogeni atipici (micoplasma, chlamydia) sau în cazul alergiilor la beta-lactame.
5. recidivelor infecțiilor bacteriene la copii, de obicei, asociat cu ineficiența convențională terapia cu antibiotice a pre anterioare primei serii Paratov (co-trimoxazol, macrolide, peniciline și al neprotejat semisintetic.) Din cauza rezistenței microbiene. Pentru infecții recurente în practica ambulatorie antibiotice activ impotriva tulpinilor care produc beta-lactamază recomandat: l ingibitorzaschischennye peniciline (amoxicilină / clavulanat) sau cefalosporine II generație (cefuroxim axetil, cefaclor).
Caracteristicile etiologiei infecțiilor recurente
otită medie recurentă, se dezvolta cel mai frecvent la copii cu imunoreactivitate redusă (de obicei tranzitorie), adesea boli virale respiratorii bolnave ale căilor respiratorii superioare, prezența unor boli concomitente (diateza exudativă, infecție cu herpes).
Una dintre cele mai dificile probleme este adesea bolnavii care au un istoric al mai multor episoade de infecție cu infecții bacteriene ale tractului respirator superior. Jumătate din astfel de cazuri sunt însoțite de sinuzită latentă sau evidentă. Sinuzita recurentă este diagnosticată dacă episoadele de sinuzită acută apar mai mult de două ori pe an; cronice - cu durata episodului de sinuzită pentru mai mult de 3 luni (cu exacerbarea simptomelor existente sau apar noi).
În infecțiile acute, pneumococ si Haemophilus influenzae retine aminopeniciline de mare sensibilitate și cefalosporine: în Rusia între Streptococcus pneumoniae 100% tulpini sensibile la amoxicilină, amoxicilină / stem vulanatu, 99% din tulpinile - pentru cefuroxima, 94-96% din tulpini - penicilină, 92% - la cefaklor; printre Haemophilus influenzae tulpini 100% sensibile la amoxicilină / clavulanat, 96% - la amoxicilina, 83% - la cefuroxime. Cu infecții recurente și cronice purtători probabil de germeni patogeni rezistenți este în creștere în mod dramatic.
Utilizarea frecventă a cotrimoxazol (Biseptolum, Bactrim, Septrin) într-o practică ambulatoriu în tratamentul infecțiilor respiratorii acute a condus la faptul că astăzi mai mult de 40% din tulpinile de pneumococ și 20% din tulpinile Haemophilus influenzae sunt rezistente la co-trimoxazol (Biseptolum).
Utilizarea tradițională de penicilină, ampicilină, amoxicilină în infecțiile bacteriene acute și reduce dramatic șansele de succes. In cazul in care, desigur, recurente boala în condiții de producție a beta-lactamaze de microorganisme diverse eficacitatea tratamentului cu antibiotice convenționale (peniciline neprotejate, macrolide, cotrimoxazol și colab.), De asemenea, scade dramatic.
În grupul de copii cu vârsta cuprinsă între 2-6 ani bolnăvicios dezvolta amigdalita cronica in aproape 40%, în timp ce în grupul de copii bolnavi, ocazional - de 2 ori mai rar. Cu recurente streptococ beta-hemolitic amigdalită a fost izolat in 50% dintre copii, inclusiv în asociere cu Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae. Rezistența beta-hemolitice streptococului grupa A la macrolidele din Rusia este de 13-17%.
exacerbări frecvente ale amigdalitei cronice la copiii mai mari sunt de obicei cauzate de asocierea diferitelor agenți patogeni, așa-numiții agenți patogeni respiratorii (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), cu anaerobii care produc beta-lactamază.
În acele cazuri în care funcția de protecție normală a epiteliului bronșic este perturbată, mucoasa microbiană se stabilește treptat. Cel mai adesea, bronhul colonizează tija hemofilă, fiind principalul agent cauzator al exacerbărilor bronșitei cronice. Hemophilus influenzae apare într-o serie de cazuri în asociere cu Streptococcus pneumoniae și Moraxella catarrhalis. După cum sa menționat deja, tija hemofilă și Moraxella produc, de regulă, beta-lactamaze.
În etiologia bronșitei recurente, un anumit rol aparține și agenților patogeni intracelulari (micoplasme, chlamydiae).
Cele mai frecvente cauze ale infecțiilor tractului urinar este E. coli, altele mai puțin frecvente Gram-negativ bacterii, stafilococi și enterococi. Cu istorie pe termen lung a bolii în geneza inflamației a parenchimului renal participa, de asemenea microorganisme anaerobe. Conform studiilor efectuate în Rusia de sensibilitatea studiului agen¡ilor bacterieni uropatogeni ¿bază la antibiotice pe cale orala la copii (Armida), inclusiv 51% tulpini rezistente la amoxicilină E. coli, 36% dintre tulpini au fost rezistente la cotrimoxazol.
La alegerea unui agent antimicrobian în faza acută a bolii ar fi de preferat să nu uroseptikov și antibiotice, iar cei care rămân foarte activ împotriva tuturor agenților patogeni majori, inclusiv producerea de beta-lactamază (amoxicilină / clavulanat, cefuroxim).
Algoritm pentru terapia antibiotică în ambulatoriu a infecțiilor respiratorii la copii: otită medie, sinuzită, amigdalită, bronșită, pneumonie (figura 1)
Cel mai adesea în practica medicului pediatru local, alegerea terapiei antibiotice inițiale (empirice) se bazează pe manifestările clinice ale bolii. Dintre toate situațiile clinice, există 3 grupuri principale care determină alegerea medicamentului inițial. Astfel, cu prima apariție a unui episod de infecție respiratorie, care apare sub formă ușoară la un copil fără terapie antibacteriană în anamneză, medicamentul de alegere este amoxicilina. Amoxicilina are o activitate înaltă împotriva pneumococilor, fiind absorbită din intestin mai bine decât ampicilina.
În cazul în care copilul a primit antibiotice anterior, se referă la un grup de copii bolnavicios, există un caz de recidivă sau de boală severă, medicamente pentru tratamentul initial vor fi protejate aminopenicillin (amoxicilină / clavulanat) sau II cefalosporinele generație (cefuroximă, la cefaclor). Amoxicilină / clavulanat are un spectru larg de acțiune antibacteriană (microorganisme Gram-pozitive și Gram-negative, inclusiv tulpinile care produc beta-lactamaza), efect bactericid; Este activ, nu numai în ceea ce privește agenții patogeni aerobe de bază, dar, de asemenea, pentru majoritatea anaerobi betalaktamazoprodutsiruyuschih. Formulările alternative pentru administrare orală - cefalosporine II generație, spre deosebire de amoxicilină / clavulanat nu acționează asupra anaerobii. Pe de o parte, acest lucru are o latură pozitivă - încălcările minime dysbiotic de risc. În același timp, absența activității anti-anaerob poate provoca defecțiuni în infecțiile cronice în etiologia care bacteriile anaerobe joaca un rol important (sinuzita, otita). Cefaclor, spre deosebire de cefuroxime mai puțin rezistente la beta-lactamaze mai puțin active împotriva pneumococi, Haemophilus influenzae și Moraxella.
antibiotice macrolide (azitromicina, claritromicina), activi împotriva agenților patogeni intracelulari, sunt medicamentele de alegere în manifestările clinice ale infecției cu germeni patogeni atipice, cum ar fi chlamydia, mycoplasma. Macrolidele prescrise în etiologii suspectate micoplasmal sau bronșită pneumonie sau chlamydia, ceea ce poate indica un curs prelungit al bolii, temperatura corpului subfebrilă și lipsa de eficacitate a terapiei înainte de antibiotice beta-lactamice.
Adecvarea tratamentului antibacterian inițial este evaluată în primele 3 zile de tratament. Cu o dinamică pozitivă a imaginii clinice a bolii, se efectuează cursul complet al antibioticului prescris.
Dacă nu există efect în decurs de 3 zile de la începerea tratamentului, este necesar să se evalueze posibilele cauze ale eșecului și să se modifice antibioticul în conformitate cu algoritmul propus.
Cele mai frecvente cauze de eșec clinic este distrugerea antibiotic amoxicilina beta-lactamaze bacterii. In acest caz, terapia ulterioară este protejată aminopeniciline (amoxicilină / clavulanat) sau cefalosporine II generație (cefuroximei, cefaclor) rezistente la beta-lactamaze.
cazuri deosebit de remarcat mai sus ineficiență terapia empirica scheme asociate cu participarea la procesul de inflamare microorganisme multirezistente, „problematice“, stafilococi sau penitsillinrezistentnogo pneumococ. Ambele situații clinice sunt identificate în timpul unui examen microbiologic. Etc și participarea la procesul de „problemă“ stafilococilor atribuite fuzidinu terapie orală sau rifampicina. În cazul alocării penitsillinrezistentnogo pneumococilor la copiii cu otita medie recurente, sinuzite efectuat terapia cu doze mari de amoxicilină / clavulanat (90-120 mg / kg / zi). Cand pneumonia cauzata de penitsillinrezistentnym pneumococi, recomandat spitalizarea si tratamentul parenteral cu ceftriaxonă sau vancomicina.
Algoritmul terapiei antibiotice în ambulatoriu a infecțiilor tractului urinar la copii (Figura 2)
In tratamentul copiilor pielonefrite ampicilina sau I cefalosporinele generatie o cauza de esec este betalaktamazoprodutsiruyuschaya activitatea microorganismelor gram-negative, în special Escherichia coli, ceea ce conduce la degradarea enzimatică a antibioticelor beta-lactamice neprotejate. Acest lucru se întâmplă în special în rândul copiilor tratați anterior cu grupul de droguri penicilină. În plus, este extrem de dorit pentru copiii cu tulburări urologice intestinale patologie microbiocenosis care însoțește adesea terapia cu ampicilină.
Printre infecțiile tractului urinar, de asemenea, posibil să se aloce 3 situații clinice. De exemplu, în cistita acuta si recurente la copii mai mari de 5 ani ca terapia empirică poate fi aplicat cu succes FT. In tratamentul exacerbărilor acute sau pielonefrita cronica ambulatorie recomandabil sa prefere ingibitorzaschischennomu penicilina (amoxicilina / clavulanat) sau cefalosporină II generație (cefuroxim). Cand recidive refractare pielonefrită medicii recurg frecvent la cefalosporine de generația a III-desemnare în combinație cu aminoglicozide. Această schemă de terapie necesită preparatele parenterale de administrare, deși performanța este comparabilă cu moduri mai iertători terapiei pe bază ingibitorozaschischennyh penicilinele orale. Utilizarea acestuia este considerabil mai rezonabil, mai ales cu poziția de siguranță, ținând seama de potențialul nefrotoxicitatea gentamicină în condiții de inflamație în rinichi.
La pacienții cu infecții recurente ale tractului urinar, după spitalizări anterioare și cursuri de terapie cu antibiotice probabil implicarea rezistente la antibiotice de bază de agenți patogeni, astfel încât medicamentele de alegere în această situație sunt cefalosporinele orale III generație (cefixima), iar pentru copiii mai mari de 14 ani - fluorochinolone (ciprofloxacina).
Eșecurile terapiei empirice cu antibiotice sunt cel mai adesea asociate cu astfel de agenți patogeni ca bacterii gram-negative, multi-rezistenți, enterococci, ciuperci din genul Candida. Selectarea terapiei antibiotice ulterioare este de dorit să fie efectuată în condițiile unui departament specializat pe baza datelor de examinare microbiologică.
Schemele de dozaj pentru medicamentele antibacteriene orale
Atunci când se prescriu antibiotice, este importantă nu numai alegerea unui medicament cu spectrul adecvat de activitate antibacteriană, ci și respectarea recomandărilor pentru dozarea corectă și frecvența optimă de administrare (Tabelul 1). Perturbarea regimului de dozare a antibioticelor (doza unică, multiplicitatea și durata administrării) reduce semnificativ eficacitatea terapiei cu antibiotice. Utilizarea dozelor insuficiente de medicamente antibacteriene poate contribui la persistența agenților patogeni și la selecția tulpinilor rezistente de microorganisme.
Pentru copiii la domiciliu, ar trebui folosite forme speciale de dozare a antibioticelor, de exemplu, suspensii cu diferite arome de fructe. Utilizarea formelor de antibiotice de 1-2 ori pe zi are un efect pozitiv asupra respectării de către pacienți a prescripțiilor medicului. Recepționarea antibioticelor pe o perioadă de două ori este convenabilă nu numai pentru copilul însuși, ci și pentru părinții săi: se observă mai des regimul corect de dozare, probabilitatea de a sări peste acest medicament este mai mică. Utilizarea formelor duble de amoxicilină / clavulanat reduce semnificativ, de asemenea, incidența efectelor secundare.
De asemenea, este necesar să se observe durata cursului terapiei (tabelul 2).
Trimiteți-le prietenilor: